嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后的影響因素研究

黃 鮮，王 雪，王 平，楊 嬌，張麗涓，閆 芳

膿毒癥是由于感染引發(fā)的全身炎性反應(yīng)綜合征，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成患者死亡。目前，全世界膿毒癥的發(fā)病率和病死率均較高，已成為臨床重癥醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)之一，其中約9%的患者會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥，約3%的患者會(huì)發(fā)展為膿毒性休克[1]。嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克是急診科常見(jiàn)疾病，也是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者的主要死亡原因之一[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的臨床治療方法增多，但治療效果不十分理想，且患者預(yù)后較差[3]。研究表明，根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，通過(guò)心室擴(kuò)張保持心輸出量可提高嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后[4]。也有研究表明，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)是嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素[5-6]。本研究旨在分析嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年5月成都市第五人民醫(yī)院收治的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者96例，均符合《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[7]中的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在頸部、胸部皮膚創(chuàng)傷者；(2)72 h內(nèi)死亡者；(3)合并急性心肌梗死、慢性心功能不全者；(4)體質(zhì)指數(shù)>40 kg/m2或<15 kg/m2者；(5)存在嚴(yán)重心內(nèi)分流者。根據(jù)預(yù)后將所有患者分為存活組71例和死亡組25例。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 使用標(biāo)準(zhǔn)化病例報(bào)告表收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病、心臟病、阿爾茨海默癥)、創(chuàng)傷/手術(shù)史、糖皮質(zhì)激素使用情況、多巴胺使用情況、去甲腎上腺素使用情況、感染類(lèi)型(包括肺部/胸腔感染、腹腔感染、血液感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染、其他部位感染)、早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(EGDT)6 h復(fù)蘇液量、ICU入住時(shí)間及治療1 d、3 d急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分[8]包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分，評(píng)分越低表明患者健康狀況越好。

1.2.2 病原學(xué)檢查 入住ICU當(dāng)天留取病原學(xué)樣本，使用美國(guó)賽默飛世爾科技VersaTREK微生物培養(yǎng)儀進(jìn)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、引流液培養(yǎng)及膿液、尿液、感染部位分泌物培養(yǎng)等；使用美國(guó)BD-PHOENIX全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)進(jìn)行微生物鑒定和藥敏分析。參照《感染性疾病微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷應(yīng)用指南》中的標(biāo)準(zhǔn)判定革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌[9]。

1.2.3 心功能監(jiān)測(cè) 使用持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)所有患者治療前及治療1 d、3 d平均動(dòng)脈壓(MAP)；使用深靜脈導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)；使用WA-820數(shù)字無(wú)創(chuàng)心功能檢測(cè)儀(D-ICG)測(cè)量每搏輸出量(SV)、總外周阻力指數(shù)(TPRI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室做功指數(shù)(LCWI)、心臟指數(shù)(CI)、肺動(dòng)脈楔壓(PCAP)，均測(cè)量3次取平均值。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征和病原學(xué)檢查結(jié)果 兩組患者性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率、慢性腎臟病發(fā)生率、心臟病發(fā)生率、阿爾茨海默癥發(fā)生率、創(chuàng)傷/手術(shù)史、糖皮質(zhì)激素使用率、多巴胺使用率、去甲腎上腺素使用率、肺部/胸腔感染發(fā)生率、腹腔感染發(fā)生率、血液感染發(fā)生率、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率、皮膚軟組織感染發(fā)生率、其他部位感染發(fā)生率、EGDT 6 h復(fù)蘇液量、ICU入住時(shí)間及革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、真菌所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療1 d、3 d APACHEⅡ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 心功能指標(biāo) 兩組患者治療前和治療1 d、3 d MAP、CVP、SV、TPRI、CI、PCAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療前和治療1 d、3 d LVEF、LCWI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 影響因素分析 將表1、表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將預(yù)后作為因變量(變量賦值見(jiàn)表3)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分、LVEF、LCWI是嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表1 兩組患者臨床特征和病原學(xué)檢查結(jié)果比較

注：a為t值；EGDT=早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療，ICU=重癥監(jiān)護(hù)室，APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ

表2 兩組患者治療前及治療1、3 d心功能指標(biāo)比較

注：MAP=平均動(dòng)脈壓，CVP=中心靜脈壓，SV=每搏輸出量，TPRI=總外周阻力指數(shù)，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LCWI=左心室做功指數(shù)，CI=心臟指數(shù)，PCAP=肺動(dòng)脈楔壓；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 變量賦值

表4 嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后影響因素分析的多因素Logistic回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with severe sepsis/septic shock

變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值A(chǔ)PACHEⅡ評(píng)分-0.100.0310.680.90(0.87,0.96)<0.001LVEF-0.390.0639.050.67(0.60,0.76)<0.001LCWI-0.110.0316.820.89(0.85,0.94)<0.001

3 討論

嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一，發(fā)病率和病死率較高，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，危及患者生命安全[10]。研究表明，嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者心功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，會(huì)增加患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。因此，快速準(zhǔn)確地評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者病情對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。目前，臨床用來(lái)評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后的指標(biāo)較多，但由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，故采用單一指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估的準(zhǔn)確性較差[12]。

APACHEⅡ采用臨床常用的急性生理學(xué)指標(biāo)并結(jié)合年齡、慢性健康狀況等對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，能指導(dǎo)臨床搶救、治療，較客觀地評(píng)價(jià)重癥患者器官功能衰竭或死亡風(fēng)險(xiǎn)，是國(guó)際通用評(píng)價(jià)系統(tǒng)，也是臨床決策的輔助工具。APACHEⅡ可較好地判定嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后，但其結(jié)果的時(shí)效性較差，限制了其在急診、急救條件下的使用。左心功能改變是嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)改變的重要表現(xiàn)之一，心室擴(kuò)張和LVEF下降是嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者早期心功能不全的表現(xiàn)，且LVEF下降與患者預(yù)后不良密切相關(guān)[13]。紀(jì)宗淑等[14]研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者行液體復(fù)蘇時(shí)會(huì)出現(xiàn)LCWI低下，使用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(PiCCO)并進(jìn)行調(diào)整可提升左心室心做功指數(shù)(LVSWI)和LCWI，增加心臟做功，有利于改善患者預(yù)后。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分、LVEF、LCWI是嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后的影響因素，與既往研究結(jié)果一致[15-18]。

綜上所述，APACHEⅡ評(píng)分、LVEF、LCWI是嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后的影響因素；但本研究未進(jìn)一步分析心室收縮功能與心肌損傷標(biāo)志物的作用機(jī)制，有待今后進(jìn)行深入研究完善。

作者貢獻(xiàn)：黃鮮、王雪、王平進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；黃鮮進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋?zhuān)珜?xiě)論文，論文的修訂，英文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；黃鮮、楊嬌，張麗涓、閆芳進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；王雪、王平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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