兒童顱咽管瘤術后并發癥及其與預后的關系

周剛，王曉寧，張宇，丁大領，焦紅亮，王樹凱(鄭州大學第一附屬醫院，鄭州45005;鄭州市中心醫院)

兒童顱咽管瘤術后并發癥及其與預后的關系

周剛1，王曉寧2，張宇1，丁大領1，焦紅亮1，王樹凱1
(1鄭州大學第一附屬醫院，鄭州450052;2鄭州市中心醫院)

目的 觀察61例兒童顱咽管瘤患者術后并發癥發生情況，并探討其與患者預后的關系。 方法 回顧2009年1月～2015年5月收治的61例兒童顱咽管瘤患者的臨床資料，統計患兒術后并發癥發生情況及預后，對各術后并發癥發生情況與預后的關系行單因素和多因素分析。 結果 術后并發電解質紊亂55例、尿崩癥54例、垂體功能減退45例、高熱39例、癲癇發作7例。圍術期死亡2例，其余患兒隨訪12～72個月，預后良好53例，預后不良6例。術后并發癲癇發作與患者預后不良有關，P<0.05。多因素分析結果顯示術后癲癇發作與預后不良有關(r為12.37,P<0.05)。 結論 兒童顱咽管瘤患者術后并發癥包括電解質紊亂、尿崩癥、垂體功能減退、高熱、癲癇發作。術后并發癲癇發作者預后不良。

顱咽管瘤；兒童；手術療法；并發癥；電解質紊亂；尿崩癥；垂體功能減退；高熱；癲癇

顱咽管瘤為一種鞍區的先天性良性腫瘤，占兒童顱內腫瘤的9%～13%[1]。腫瘤生長位置與視交叉、垂體柄和下丘腦等重要結構相鄰，所以手術風險大，術后并發癥多，尤其對于兒童患者，對術后并發癥的耐受能力差。術后并發癥已成為影響患者預后及死亡的重要因素[2]。本研究回顧了61例兒童顱咽管瘤患兒的臨床資料，總結術后并發癥發生情況并分析其與患兒預后的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集61例顱咽管瘤患兒的臨床資料。其中男35例、女26例，年齡2～12歲。臨床癥狀表現為頭痛、惡心、視力下降、多飲多尿、癲癇發作、發育遲緩。均依據影像學檢查結果診斷為顱咽管瘤，其中鞍區顱咽管瘤34例，腦室內顱咽管瘤27例。實驗室檢查提示部分垂體功能降低33例。術后病理回示均為顱咽管瘤，造釉細胞型，WHO臨床分期Ⅰ期。

1.2 手術方法 根據患者腫瘤與視交叉、三腦室、斜坡等的比鄰關系確定手術方案。采用翼點入路29例、額下入路18例、前縱裂入路7例、經鼻蝶入路 4例、經胼胝體-透明隔間隙-穹隆間入路3例。根據患者手術計劃擺好體位后，插管麻醉，選擇最適皮瓣與骨窗。均在顯微鏡下完成手術，術中力求腫瘤全切，注意保護腫瘤周圍的視神經、三腦室前外側壁、Willis環和重要的穿支動脈等結構。如腫瘤與上述結構粘連緊密，選擇保護重要組織結構采取次全切或部分切除。術后建議腫瘤次全切及大部分切除的患兒行術后放射治療。

1.3 術后隨訪方法 術后隨訪12～72個月。統計術后電解質紊亂、尿崩癥、垂體功能減退、高熱、癲癇發作發生情況及預后。參考Wen氏生活質量表[3]，患者術后癥狀緩解，能獨立生活者定義為預后良好；患者術后癥狀未緩解或加重、無法獨立生活或死亡者稱為預后不良。

1.4 術后并發癥發生情況和預后關系分析方法 采用SPSS17.0統計軟件。先進行單因素分析，按有無上述并發癥進行分組，采用χ2檢驗比較預后，然后采用多自變量Logistic回歸進行多因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者術后并發電解質紊亂55例、尿崩癥54例、垂體功能減退45例、高熱39例、癲癇發作7例。圍術期死亡2例，其余患兒隨訪12～72個月。預后良好53例，預后不良6例。本組患兒術后并發癥發生情況及預后見表1。由表1可見，本組術后并發癲癇發作的患者預后不良，P<0.05；其余術后并發癥發生情況與預后無關，均為P>0.05。多因素分析結果顯示術后癲癇發作與預后不良有關(r為12.37,P<0.05)

表1 61例患兒術后并發癥發生情況及預后

3 討論

電解質紊亂為兒童顱咽管瘤術后最常見的并發癥，主要表現為單純性低鈉血癥、單純性高鈉血癥、復合性電解質紊。周忠清等[4]報道顱咽管瘤術后電解質紊亂的發生率為73.9%～91.3% 。本組患兒術后電解質紊亂的發病率為90.1%，以單純性低鈉血癥最為常見，主要原因為抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)和腦性鹽耗綜合征(CSW)。SIADH的發生機制主要為下丘腦相關核團、垂體后葉受損從而引起抗利尿激素(ADH)的異常分泌所致。ADH的分泌可引起腎小管及集合管重吸收水分增加、腎小球濾過率增加、重吸收鈉離子減少、尿鈉增多。治療方式主要是限制液體攝入一般限制2～3 d、補鈉、利尿。患者出現中樞神經癥狀如局灶神經障礙、癲癇發作等癥狀，提示患者發生嚴重的低鈉血癥，可靜脈微量泵泵入0.5～1 mmol/(kg·h)氯化鈉2～3 h，隨后復查血電解質，調整用量[5]。患兒每天的血鈉波動范圍應控制在12 mmol/L以內，糾正電解質速度不宜過快，否則將造成腦橋脫髓鞘改變等嚴重并發癥[6]。CSW發生的具體機制現仍不清楚，可能與下丘腦損傷后心房利鈉肽及腦利鈉肽的異常釋放，導致重吸收鈉離子減少、血容量減少、血鈉降低。治療方法為靜脈補液、補鹽。CSW與SIADH的鑒別可根據患者血壓、皮膚有無水腫、心動是否過速、中心靜脈壓等相鑒別。高鈉血癥常伴發有尿崩癥，多由于水分的過度丟失或激素缺乏等原因造成攝入不足。處理方法是在控制尿崩癥的情況下，進行靜脈或消化道補液。

顱咽管瘤術后尿崩癥發生率為70%～90%，兒童為93%，中樞性尿崩癥的出現是因為垂體柄靠近或直接涉及到正中隆部位的損傷[7]。由于腫瘤與垂體柄粘連緊密，術中保留完整垂體柄較為困難且損傷后對預后影響較小，所以術中垂體柄損傷情況較嚴重。不過研究發現盡可能多的保瘤垂體柄及穿支動脈，這樣可降低尿崩癥的發生率[8]。尿崩癥的治療常選擇經胃腸道或靜脈補液。同時可給予患兒肌肉注射小劑量(2 U)垂體后葉素治療，多數情況下控制24 h尿量在1 500 mL以下，并監測血電解質。永久性尿崩癥的患兒，應長期口服彌凝片治療。本組研究1例患兒術后服用彌凝片后2個月出現意識障礙，可能由于服用藥物劑量未及時調整造成稀釋性低鈉血癥，所以治療過程中需警惕電解質紊亂。

顱咽管瘤術后并發垂體功能減退患者以垂體前葉功能受損為主[9]，造成患兒意識障礙、尿崩、生長發育停滯等癥狀，影響患兒預后需及時行替代治療。行甲狀腺素替代治療時，用藥前需使用糖皮質激素7 d以上，避免出現腎上腺皮質危象。有研究發現生長激素可能與腫瘤復發有關，建議顱咽管瘤未全切除的患者需觀察1年確定腫瘤無增長、復發后，再行生長激素替代治療[10]。

高熱的主要發病原因為中樞性高熱，體溫可高達40℃；中樞性高熱多由于下丘腦體溫調節中樞損傷所造成，給予物理降溫或人工冬眠療法后大部分患者的體溫能夠恢復正常。

本組病例術后癲癇發作7例。癲癇發作的主要誘因為術中對腦組織的牽拉及損傷、無菌性腦膜炎、術后電解質紊亂等造成腦細胞異常放電[11]。孫宇等[12]研究證實癲癇發作與鈉離子異常波動有密切關系。并且研究表明癲癇發作時細胞內鈣離子濃度升高及腦脊液內鈣離子下降，說明癲癇發作與鈣離子內流有關[13]。術后癲癇發作的患兒常給予靜滴丙戊酸鈉，癲癇大發作的患兒可肌注地西泮5～10 mg，癥狀多能緩解。本研究結果顯示癲癇發作者預后不良，筆者認為其原因是因為癲癇為術后嚴重并發癥，以大發作最為常見，常表現為意識障礙和全身抽搐，發作時呼吸暫停或窒息造成腦組織缺氧水腫，大腦神經細胞高頻放電直接對大腦造成損害，可導致記憶力減退，智力低下，精神異常，嚴重者導致術后患者病情加重甚至死亡。

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“做”與“作”的推薦用法

1 首字是zuo的動賓詞組，全用“做” 做準備/做廣告/做生意/做貢獻/做事情/做手術/做檢查/做父母/做文章/做實驗/做朋友/做斗爭/做游戲/做動作/做試驗//做報告/做研究/做調查/做處理/做運動/做努力/作調整/做后盾/做表率/做模范/做分析/做實事/做決定/做活動/做解釋/做比較/做買賣/做設計/做衣服/做保證/做交易/做演員/做服務/做表演/做好事/做報道/做醫生/做顧問/做介紹/做項目/做保障/做抵押/做美容/做企業/做擔保/做示范/做事業/做臨時工/做市場

2 首字是zuo的雙音節詞，按習慣用法 做愛/做伴/做東/做工/做功/做鬼/做活兒/做媒/做夢/做親/做人/做事/做壽/做戲/做作；作案/作罷/作弊/作別/作成/作答/作對/作惡/作伐/作法/作廢/作風/作梗/作古/作怪/作家/作假/作價/作踐/作樂/作臉/作料/作亂/作美/作難/作孽/作弄/作嘔/作陪/作品/作色/作勢/作數/作死/作祟/作態/作痛/作為/作偽/作文/作物/作息/作興/作業/作揖/作俑/作用/作戰/作者/作準。

3 末字是zuo的雙音節詞或三音節詞，全用“作” 比作/變作/當作/讀作/分作/改作/化作/換作/記作/叫作/看作/拼作/評作/認作/算作/聽作/寫作/選作/用作/裝作/稱作/釋作/視作/分析作/化裝作/解釋作/理解作。

4 成語或四字格等固定結構中，有“做”或“作”的，按習慣用法 白日做夢/敢做敢當/假戲真做/小題大做/做賊心虛/好吃懶做/親上做親/一不做，二不休；逢場作戲/胡作非為/認賊作父/始作俑者/述而不作/天作之合/為非作歹/為虎作倀/為人作嫁/無惡不作/興風作浪/一鼓作氣/以身作則/裝聾作啞/裝模作樣/裝腔作勢/自作聰明/自作多情/自作自受

5 在用“做”“作”兩可的情況下，要做到局部一致 用作—用做/作客—做客/作詩—做詩/作秀—做秀。

摘編自《中國科技術語》2011，13(2)：60

河南省教育廳高等學校重點科研資助項目(16A320057，15A310011)，河南省醫學科技攻關資助項目(201503020)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.11.018

R651.1

B

1002-266X(2017)11-0057-03

2016-11-15)