預防全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓的護理研究進展

周蘭島　唐愛合　李成香　農峰

全髖關節置換術（Total hip arthroplasty，THA）是一種治療晚期髖關節疾患的有效方法。近年來，隨著THA的不斷開展，其術后并發癥逐漸增多，如假體松動、脫位、深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）及術后切口感染等。DVT是THA術后較為常見的并發癥之一，發病率較高，尤其是下肢深靜脈血栓的形成，給患者帶來極大的痛苦，嚴重影響患者的生活質量，甚至威脅患者生命。由于早期診斷十分困難，DVT給醫務人員帶來極大的挑戰。目前，臨床醫護人員對THA術后DVT形成因素的認識程度及重視程度各異，導致所采取的措施缺乏系統性和科學性。因此，本文就近年來國內外關于全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的發病機制、高危因素、發病率及預防等方面的研究進行綜述，以期提高臨床護理預防及決策的有效性和科學性，從而有利于患者的康復。

1.THA術后DVT形成的原因

1.1靜脈血管內膜損傷 作為血小板聚集的一種生理屏障，正常的血管內膜可以防止凝血系統的激活及血小板的凝集。當血管內膜發生損傷后，機體啟動內源性凝血系統，使血小板發生聚集，黏附損傷的部位，導致血管腔變窄，血流緩慢，從而進一步加重血小板的凝集，引起血栓的形成。國內學者楊曉梅等在動物實驗中發現，電刺激致血管內膜損傷可引起血栓的形成，這與國外學者Mticke等的研究結果基本一致，進一步證實了血管內膜損傷可導致血栓的形成。

1.2血液高凝狀態 血液高凝狀態及血液組成成分發生改變是血栓形成的關鍵因素。對于THA患者，一方面與自身的因素有關，若是高齡患者或合并有多器官系統的器質性病變，其血液系統已處于一種高凝狀態；另一方面，THA給患者帶來極大的創傷，引起術中大量失血，增加了血液的黏稠度，同時，手術應激可增加血小板的數量，增強其黏附性，導致靜脈血栓的形成。國外學者Steven和國內學者薛蓮等人在研究中證實了血液高凝狀態是發生血栓的重要原因之一。

1.3靜脈血流瘀滯 正常的靜脈血液回流對凝血因子起到清除和稀釋的作用。當下肢出現血液回流障礙時。局部凝血酶聚集，促進無活性的纖維蛋白原向纖維蛋白轉化，導致血栓的發生。髖關節置換術后，由于患肢疼痛明顯，患者減少下肢的主被動活動，引起下肢血液回流緩慢，加上術后患者臥床時問久，血液緩滯加重，從而發生靜脈血栓。國內學者研究發現，靜脈血流瘀滯可使血液流變性發生異常而導致血栓形成，這與國外一項回顧性分析的結果基本相同，進一步表明了靜脈血流瘀滯是發生血栓的原因。

2.THA術后發生DVT的高危因素

誘發THA術后DVT形成的高危因素很多，比如年齡、肥胖及麻醉方式等。老年患者血管壁的彈性纖維減少，舒張性降低，加之血液系統的凝血因子活性相對較高，可使血液滯緩，從而引起深靜脈血栓形成。隨著年齡的增長，DVT的發生率明顯增加，在低于15歲的人群中，DVT的發生率低于0.005%，而高于80歲的人群其發生率可高達0.8%。肥胖患者由于體內含有大量的膽固醇及甘油三酯，增加了血液的黏稠度，加上活動量減少，血液回流緩慢，脂肪易聚集于血管壁，使得血管腔變窄，從而導致血栓形成。研究發現，肥胖患者THA術后DVT的發生率高達36.8%，而正常體重患者的發生率為10.5%，因此認為肥胖是發生DVT的相關因素之一。另外，有學者研究發現，麻醉方式與DTV的發生存在一定的聯系，在采用全身麻醉方式的THA術后，DVT的發生率為75%，而采用蛛網膜下腔阻滯者術后DVT的發生率為40%。此外，酗酒、吸煙以及長期使用激素也是THA術后發生DVT的危險因素。

3.THA術后DVT的發生率

目前，國內外關于THA術后DVT發生率的研究報道各不相同。國內相關研究表明，THA術后采取抗血栓措施者DVT的發生率為6.7%，而未采用預防措施者DVT發生率可高達32.7%。此外，DVT常常發生于THA術后第一周內，發生率可達7.7%，第二周內的發生率則為2.6%，而第三周內的發生率僅為0.9%。國外研究顯示，THA術后DVT的發生率高達40%-70%，嚴重者可引起肺栓塞而導致死亡。因此，采取措施預防DVT的發生刻不容緩。

4.THA術后DVT的預防措施

4.1西藥預防 目前，臨床上多用具有抑制凝血因子功能的藥物來預防靜脈血栓形成，比如低分子肝素鈣、利伐沙班和阿司匹林。多項研究證實，這兩種藥物在預防靜脈血栓栓塞方面已經取得了良好的效果。低分子肝素鈣是一種具有抗凝作用和抗血栓形成的藥物，其原理是：在抗凝血酶Ⅲ的參與下，低分子肝素鈣可間接拮抗游離和結合的xa因子，發揮抗凝、抗血栓的作用。張慧等人觀察低分子肝素鈣在預防THA術后深靜脈血栓的療效，結果發現，與對照組相比較，低分子肝素鈣可顯著降低觀察組的DVT發生率。另外，有學者也發現低分子肝素鈣不僅可以降低THA術后DVT的發生率，而且還能縮短住院時間，減輕患者疼痛。利伐沙班是一種新型的口服抗凝藥物，其原理是：高度選擇性和可競爭性抑制凝血酶原活性及結合游離的xa因子。張暉等人在觀察足療程應用利伐沙班預防THA術后DVT的療效中發現，利伐沙班在預防THA術后DVT方面具有明確的療效，且抗凝療程延長至35天可顯著降低DVT的發生率。此外，該研究還發現，該藥物不會影響患者的凝血功能，不增加術口出血的風險，在臨床中具有非常高的推廣價值。還有研究發現，利伐沙班在預防THA術后的療效不劣于低分子肝素鈣，不會增加術后出血量及隱性出血量，具有良好的安全性。另外，研究證實阿司匹林能明顯降低術口出血量，可用于預防THA術后DVT的形成。

4.2中西藥聯合預防 隨著中醫藥研究的深人，一些具有活血化瘀的中藥制劑和中藥方劑可用于預防THA術后DVT的形成，如丹參多酚酸鹽注射液、益氣活血化瘀法和三七活血方。此外，中藥與西藥聯合應用能夠產生協同作用，增強預防DVT的效果。黎惠金等_28_在研究丹參多酚酸鹽注射液聯合低分子肝素對THA術后DVT形成的干預作用中發現，與單獨使用低分子肝素相比，丹參多酚酸鹽注射液聯合低分子肝素能更有效地預防DVT的形成。另外，有學者為了觀察益氣活血化瘀法預防THA術后DVT的臨床療效，將124例實施了THA手術的患者隨機分成兩組，對照組采取常規方法預防DVT，治療組在常規療法的基礎上使用中醫益氣活血化瘀的方法預防，結果發現，兩組預防DVT的總有效率基本一致，但治療組實驗前后的D一二聚體下降較明顯，提示益氣活血化瘀法對THA術后DVT形成具有良好的預防和治療作用。還有研究顯示，在THA術后常規預防DVT的基礎上，應用三七活血方聯合低分子肝素鈣可顯著降低D-二聚體值，有效預防DVT的形成，提示口服三七活血方預防THA術后DVT的形成是安全可行的。

4.3機械抗血栓預防 機械抗血栓措施在預防THA術后DVT形成方面已得到廣泛應用，并且取得一定的效果，比如加壓充氣泵、彈力襪及足底靜脈泵。吳曉燕等研究早期使用全自動周期性序貫加壓充氣泵（ASPCP）在預防THA術后DVT形成的療效中發現，使用ASPCP能夠顯著降低高齡患者THA術后DVT的發生率，這與洪素萍等的研究結果相一致，證實了加壓充氣泵可明顯降低DVT發生的風險，減少費用支出，減輕患者的經濟負擔，同時也降低護士的工作量，值得在臨床中推廣應用。還有研究發現，彈力襪可通過阻止深靜脈的擴張，增加靜脈血液的流動速度，促進血液回流，從而減少DVT的形成。此外，足底靜脈泵在預防THA術后DVT形成方面也取得良好的效果。

4.4護理預防 護理預防主要包括健康教育、康復指導和飲食護理。對于高危人群，術前應進行健康教育及心理輔導，這樣可以減輕患者的焦慮，緩解患者的情緒，從而提高預防深靜脈血栓的效果。對于術后的患者，應盡早進行康復指導，即鼓勵患者做踝趾及股四頭肌的主被動活動等，促進靜脈血液的回流，從而減輕下肢血液瘀滯，預防血栓形成。飲食護理主要包括戒煙戒酒、多飲水和清淡飲食，同時還應禁止攝人含有高甘油三酯及膽固醇的食物。

5.展望

綜上所述，THA術后DVT的形成是由多種因素相互影響的，嚴重影響患者的生活質量，甚至威脅患者的生命。雖然目前預防THA術后DVT的形成已經取得一定的成就，但DVT的早期診斷十分困難，這給臨床醫務人員帶來極大的挑戰。因此，臨床醫務工作者有必要對容易并發DVT的高危人群進行綜合評估，初步判斷患者的情況，必要時采取相應的化學藥物預防、機械預防及物理預防，從而減少DVT的發生率。相信，隨著對DVT研究的深入，THA術后DVT的預防及治療工作將進入一個嶄新的領域。