鼻內鏡下上頜竇手術入路的現狀與進展

吳家森++殷海++鄭文

【關鍵詞】鼻內鏡；上頜竇；淚前隱窩

中圖分類號：R765.9文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003蘇建偉1383.2017.01.026

上頜竇病變是耳鼻咽喉科常見病之一。上頜竇手術入路的選擇很多，傳統的經典手術有通過唇齦處切開入路的柯陸氏和Denker術式，甚至鼻側切開、面中掀翻等都是以往上頜竇手術中經常采用的術式。但上述術式存在術創較大、并發癥相對較多等缺點，其在臨床上應用逐漸減少[1]。伴隨著鼻內鏡的廣泛應用以及鼻內鏡技術的不斷提高，臨床上創新了很多鼻內鏡下微創手術入路，基本可以取代柯陸氏和Denker術式，其不但能很好地完成上頜竇病灶切除，還具有創傷小、高清視野和最大程度保留鼻腔生理結構功能等優點[2]。在解剖方面：上頜竇處于上頜骨內，呈金字塔形狀的空腔，其包含5個壁，前壁、后外側壁、上壁、下壁及內側壁。對于上頜竇病變來說，我們在鼻內鏡下無法通過后外側壁進路手術，更不能通過上壁和下壁進行手術，剩下僅供我們選擇的鼻內鏡手術入路只有與鼻腔毗鄰的內側壁和前壁。另一方面由于上頜竇解剖和原發上頜竇病變的特點，即使運用多角度內鏡，包括30°和70°硬性鼻內鏡，同時借助各種角度彎曲器械，在鼻內鏡下對上頜竇內的處理也仍存在視野盲區和操作無法到達的區域[3～4]。故在鼻內鏡下上頜竇手術中采用何種入路才能達到微創、視野充分暴露及方便操作的目的成了鼻內鏡手術研究方面的熱點。本文通過文獻復習，對目前鼻內鏡下上頜竇手術入路方式進行綜述如下。

1鼻內鏡聯合改良柯陸氏入路

在上頜竇手術的發展歷程中，柯陸氏上頜竇根治術應用至今已經有100多年歷史。1893年美國的George Caldwell首次報道了經唇齦溝在牙尖窩口鑿開上頜竇前壁進路的上頜竇手術，而后臨床上將該手術進路命名為柯陸氏進路。隨著臨床上對上頜竇解剖了解的不斷深入、微創外科學的迅速發展，以及鼻內鏡技術在臨床上的廣泛應用，傳統的柯陸氏進路上頜竇手術已經應用甚少。有學者在柯蘇建偉陸氏入路基礎上聯合鼻內鏡技術行上頜竇手術，臨床上將其稱為鼻內鏡聯合改良柯陸氏入路，它是應用經柯陸氏進路在上頜竇前壁小范圍開窗，然后借助鼻內鏡進入上頜竇竇腔，鼻內鏡下聯合擴大上頜竇自然口，在此基礎上暴露清除上頜竇病變。文春秀等[5]研究認為，鼻內鏡聯合改良柯陸氏入路治療慢性上頜竇病變一方面彌補了單一路徑術式存在的缺陷，有充分的視野觀察上頜竇內病變，也有足夠的操作空間徹底清除上頜竇內病灶，而且經上頜竇在內鏡下擴大自然竇孔快捷可靠；另一方面同時能在鼻內鏡處理竇口鼻道復合體的病變，解除竇口鼻道阻塞，通暢引流。

2中鼻道入路

上頜竇的正常引流通道自然開口位于中鼻道內，故在鼻內鏡技術應用于臨床后，中鼻道入路是最早開展及應用最廣泛的鼻內鏡上頜竇手術的入路方式之一，手術的主要術式為中鼻道上頜竇開窗術（Middle meatus ant ro stomy，MMA） [6]。其手術入路過程主要是：切除鉤突，咬除篩泡，在此基礎上擴大上頜竇自然開口，在內鏡下探查上頜竇內病變并徹底清除病變，同時盡量保留竇內正常或可逆轉的黏膜組織。其適應于繼發竇口鼻道復合體病變的上頜竇炎性病變及上頜竇的部分良性病變，尤其對于上頜竇炎性病變，中鼻道上頜竇開窗術是首選。該術式具有以下優點：一方面在清除上頜竇病變的同時，可以處理鼻道竇口復合體的病變，解除竇口鼻道阻塞，重建上頜竇的通氣和引流；另一方面該術式操作方便，窗口開放率高，手術者較容易掌握該手術技巧[7]。隨著該手術入路在臨床上的廣泛開展，其也暴露出一些不足之處。許庚等學者[8]研究認為，鉤突是竇口鼻道復合體的重要結構之一，其對上頜竇具有天然的屏障作用。若切除鉤突，其屏障作用也隨之消失，外界氣流可以對中鼻道和鼻腔外壁造成直接的氣流沖擊，外界氣流中可能夾帶的各種致病因素如細菌、病毒、變應原等都可以隨著氣流的沖擊直接進入上頜竇腔。有研究表明[9]NO在正常的鼻腔及鼻竇中保持著較高的濃度，其通過抑制微生物（病毒、細菌和真菌）生長及增強促進鼻竇黏膜纖毛運動活性清除微生物、毒素，達到對鼻及鼻竇宿主的防御作用。Kirihene等[10]通過研究發現患者在中鼻道上頜竇開窗后，隨著自然竇口擴大而上頜竇內NO水平反而下降，從而降低了上頜竇的抗感染能力，這很有可能是上頜竇術后反復感染的原因之一。另外因為鼻內鏡的視野及手術器械問題，經中鼻道開窗口會存在一些內鏡下無法窺視或手術器械無法探及的死角，如上頜竇前壁、淚前隱窩等。Hosemann等[4]通過應用30°、45°、70°等多個角度的內鏡經中鼻道觀察上頜竇視野，發現外側的額隱窩、下方的齒槽隱窩以及前內上的淚前隱窩是難以充分暴露的部位。

3下鼻道入路

在中鼻道入路上頜竇手術廣泛開展的同時，經下鼻道入路的上頜竇手術也開始應用于臨床。經下鼻道入路的上頜竇手術主要是下鼻道上頜竇開窗術（Inferior meatus ant ro stomy， IMA），這是上頜竇內側壁入路常選的方式，其提供了除上頜竇自然開口外的額外引流通道及手術操作視野、空間。手術的注意點：（1）為了充分暴露下鼻道，需作下鼻甲向內側反轉骨折移位；（2）在確認鼻淚管鼻腔開口的位置前提下結合病灶在上頜竇的位置來選擇開窗位置，從而避免損傷鼻淚管鼻腔開口；（3）為了避免黏膜撕脫，開窗時注意骨和黏膜需分別處理，即可以先切開或切除開窗部分的黏膜，在咬骨鉗咬除骨質完成下鼻道開窗后，再處理黏膜，盡量保護正常黏膜[11]。該手術適用于不伴有竇口鼻道復合體的上頜竇炎性病變及良性病變，尤其病變局限于上頜竇底部者，亦經常聯合中鼻道開窗處理復雜上頜竇病變。其優點在于根除上頜竇內病變的同時保留了完整的中鼻道結構，更符合微創理念及不影響中鼻道竇口鼻道復合體的引流，同時提供額外的引流通道方便術后隨訪觀察[12]。但下鼻道開窗也存在以下缺點：因下鼻甲的存在導致手術操作空間受到一定程度的限制，術中操作相對不方便，鼻及內鏡容易接觸血污，如果盲目擴大開窗口有損傷鼻淚管潛在風險。

4聯合中鼻道及下鼻道開窗入路

在臨床治療中，有些復雜上頜竇病變無法單純從中鼻道或下鼻道開窗徹底清除病灶，這時往往需聯合中鼻道及下鼻道開窗。韓德民等[13]認為，聯合中下鼻道開窗適用于上頜竇良性腫瘤、囊腫，上頜竇息肉，上頜竇真菌感染及上頜竇內翻性乳頭狀瘤等。適用于上頜竇外側壁、后壁、前壁，以及上頜竇開口附近病變的清除。術中需注意在徹底清除病變的同時盡可能保留正常結構組織，避免損傷鼻淚管。舒暢等人[14]研究認為，鼻內鏡下聯合中下鼻道開窗融合術治療上頜竇病變具有以下優點：容易清除上頜竇病變及解除竇口鼻道復合體的病變；可從中、下鼻道操作內鏡及手術器械，視野及手術空間更大；有利于術后隨訪觀察上頜竇內情況及沖洗。

5上頜竇內側壁切除入路

對于難治性上頜竇良性病變，尤其是上頜竇前壁、前內下壁及底壁的病變，從鼻內鏡下開窗入路往往難以徹底暴露及清除病灶，若在鼻內鏡下充分切除上頜竇內側壁則能夠充分暴露及清除上頜竇內病灶。切除范圍可根據病灶需要上至眶底，下至鼻腔底，前界為鼻淚管，后界為上頜竇后壁。Rodriguez等[15]研究報道了改良擴大上頜竇開窗術，其主要通過在中鼻道開窗后對下鼻甲前端及外側部作減容處理，從而達到擴大手術視野及操作空間的目的，再聯合下鼻道開窗切除上頜竇內壁。Wang等[16]報道了應用改良上頜竇內側壁切除術治療頑固性上頜竇炎，其主要在切除下鼻甲后2/3、保留前1/3基礎上，保留鼻淚管，在鼻淚管后方切除上頜竇內壁來充分保留及清除上頜竇內病變。Wormald 等[17]在鼻內鏡下切除部分上頜骨內側壁，聯合在犬齒窩上開窗，通過帶角度的切割器來完成對上頜竇前壁及前內下部分內翻性乳頭狀瘤的徹底清除，因為手術中需切除鼻淚管以及下鼻甲，故需再行鼻腔內淚囊切開造口。雖然此術式在視野上對上頜竇腔內的觀察幾乎無死角，但破壞了下鼻甲及鼻淚管，對鼻腔結構損傷較大，對鼻腔及淚道的引流有著負面影響。馬有詳等[18]報道了下鼻甲反轉擴大下鼻道入路上頜竇手術，在中鼻道開窗基礎上，沿下鼻甲附著處斜行向上剪斷下鼻甲前端約1 cm至水平段，骨折反轉下鼻甲，從而充分暴露下鼻道獲得更好的手術視野及空間，在辨認保護鼻淚管開口后徹底切除下鼻道處上頜竇內壁，這樣不但上頜竇術野充分顯露，操作空間大且方便，同時也保護了下鼻甲及鼻淚管結構。

6淚前隱窩入路

上頜竇良性病變大都可以通過鼻內鏡中鼻道開窗處理，部分可以通過下鼻道開窗處理如部分上頜竇囊腫，較復雜的可通過中鼻道、下鼻道聯合入路或上頜竇內側壁切開手術。但對于病變累及齒槽隱窩、淚前隱窩的患者，以上入路則操作明顯受限。周兵等人[19]報道了鼻內鏡下經淚前隱窩入路上頜竇手術。其手術要點[20]：在鼻腔的外側壁，沿著下鼻甲前緣上方，自上而下弧形或縱向切開黏骨膜直至鼻底部，在切口黏骨膜下進行分離至下鼻甲骨前端根部，在下鼻甲骨根部離斷，根據患者的病情將下鼻甲根上方的黏膜分離直至上頜竇自然開口，下鼻甲根下方黏膜分離至鼻淚管開口附近；辨認下鼻甲前端附著處，以此處為定位，在此處用骨鑿鑿開或磨頭磨開上頜竇內側壁骨質進入上頜竇；根據患者上頜竇病變情況決定是否保留膜性鼻淚管，若病變未破壞鼻淚管則在去除上頜竇內側壁骨質，同時以鼻淚管鼻腔開口為定位去除骨性鼻淚管并游離鼻淚管下端，形成膜性鼻淚管下鼻甲瓣并將其向內側移位充分暴露上頜竇腔，若病變破壞鼻淚管則不保留。在鼻內鏡下徹底清除上頜竇內病變，部分上頜竇前壁、前內下壁及齒槽隱窩病變可借助多角度內鏡完成清除；完成病灶清除后清理術腔并復位膜性鼻淚管下鼻甲瓣，充分止血后縫合黏膜切口，避免術后粘連，根據病情需要可同時行下鼻道上頜竇開窗，方便術后術腔引流及術后隨訪觀察竇腔內情況。淚前隱窩入路上頜竇手術具有以下優點：手術創傷小，符合微創理念，配合各種角度的鼻內鏡可以充分觀察整個上頜竇竇腔，包括上頜竇前壁、前下壁及齒槽隱窩等常規鼻內鏡入路難以觀察的部位；手術操作空間大，能徹底清除病灶；暴露鼻淚管和下鼻甲，恢復后的術腔更符合鼻腔的正常結構和功能。其適用于：經上頜竇中鼻道開窗或聯合下鼻道開窗無法徹底清除的上頜竇良性病變，尤其是上頜竇前壁、前下壁及槽隱窩的良性病變；復發性的上頜竇良性病變，如乳頭狀瘤、上頜竇后鼻孔息肉等；累及上頜竇的上頜骨囊腫；侵犯翼腭窩或顳下窩的良性腫物等。筆者[21～23]也報道了鼻內鏡淚前隱窩入路治療腫瘤基底部位于齒槽隱窩、淚前隱窩的上頜竇內翻性乳頭狀瘤和累及上頜竇的上頜骨囊腫，并取得了良好的治療效果。王廣科等[24]認為鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療復發性上頜竇內翻乳頭狀瘤效果確切、創傷小，可將其作為首選治療方式。另外周兵、別遠志等[25～26]也認為鼻內鏡下淚前隱窩入路不但可以處理上頜竇病變，同時也可以由此入路經上頜竇進入翼腭窩及顳下窩，能充分暴露并清除該部位的病變。他們臨床實踐也表明，淚前隱窩入路是翼腭窩及顳下窩良性病變的首選微創手術方式，相對于傳統的擴大上頜骨切除、面正中揭翻術具有微創、術野清晰、手術時間短、出血量少、并發癥少及術后恢復快等優點。也有學者報道[27]在鼻內鏡下中鼻道聯合淚前隱窩入路治療眶壁骨折，具有手術創傷小、手術時間短、治療效果好等優點。至于鼻內鏡下淚前隱窩入路在治療上頜竇惡性病變方面，臨床上開展病例尚少，治療效果還需要進一步探討。

隨著科學技術的不斷發作，手術技巧、經驗的不斷提高，新的手術設備及器械的不斷問世，鼻內鏡下上頜竇手術還將會得到更大的發展。

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（收稿日期：2016-08-18修回日期：2016-10-08）

（編輯：潘明志）