肺癌放化療患者出院后延續性護理研究進展

尹海鷹++覃后繼

【關鍵詞】肺癌；放療；化療；延續性護理

中圖分類號：R734.2047文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.027

2013年，據世界衛生組織公布，肺癌是全球最常見的癌癥。我國肺癌的死亡率為30.83/10 萬，發生率和病死率高，發病率逐年增長，且有明顯的年輕化趨勢，已成為十大腫瘤之首[1～2]。由于肺癌早期難以發現，多數患者確診時已到中晚期，近2/3的患者已經失去了根治性手術的機會，肺癌患者主要采取化療和放療，以及放化療聯合手術治療方案。全身化療仍然是非小細胞肺癌和小細胞肺癌的主要治療方法[3～5]。但放療和化療對患者情緒及生活質量影響較大。因此，延續性護理應運而生，它將以為患者服務的理念延伸到家庭和社區，為出院放化療肺癌患者提供護理。本文對肺癌放化療患者出院后延續性護理的開展情況進行綜述。

1延續性護理的概念

目前在學術界比較有代表性的是美國老年病協會提出的概念[6～7]：延續性護理是設計一系列護理活動，以確保患者在不同的健康照顧場所和機構之間轉移時所接受的健康服務具有協調性和連續性，預防或減少高危患者健康狀況的惡化。2008年，在英國國家衛生部門進行的癌癥治療倡議活動中，將延續性護理作為活動主題之一。從2009年起我國衛生部已將醫院延伸服務作為公立醫院改革的目標之一，并在2011年的醫藥衛生體制重點改革中鼓勵衛生機構開展主動服務、上門服務和巡回醫療。在政策的推動下，近幾年來延續性護理在高血壓、腦卒中、 糖尿病等慢性病患者中的實踐已經取得一定效果，而在我國惡性腫瘤出院健康照護中的研究較少[8]。對于出院的肺癌放化療患者，延續性護理方案未有統一的指南和標準，目前實施的形式多樣。

2肺癌放化療患者出院后延續性護理的內容

延續性護理并不強調為出院后的患者提供直接而長期的護理，而是幫助患者及家屬提高自我護理的能力。從出院的準備階段到轉診，回歸家庭，貫穿整個過程。出院延續性護理需要評估患者的恢復情況，督促患者執行醫囑，提供針對性的指導和解答其在恢復期遇到的新問題。具體內容如下：

2.1心理護理

“談癌色變”，患者不僅要面對肺癌本身帶來的負面情緒，同時因放化療歷時長、次數多，醫療費用支出高，以及各種副作用，患者心理防御功能下降，高水平心理需求未得到滿足，容易出現焦慮、抑郁。因此，應及時發現患者出院后焦慮、抑郁、驚恐等情緒，給予相應疏導和鼓勵，幫助患者建立積極的心態，樹立戰勝疾病的信心[9～10]。

2.2疼痛護理

放療和化療引起皮膚黏膜損傷，以及癌細胞轉移、淋巴組織產生炎癥等原因引起患者肌肉關節疼痛。患者出院后，需了解其疼痛情況，止痛藥的使用，對常見止痛藥不良反應進行觀察和護理，指導患者掌握非藥物緩解疼痛的方法，如放松療法、分散注意力、物理療法（冷敷、熱敷、針灸按摩等）、環境舒適止痛法、飲食療法、心理暗示等[11]。

2.3飲食和營養護理

肺癌放化療的周期為6～7周，不良反應較大，常對患者自身的營養狀況產生很大影響，患者迅速消瘦甚至出現惡液質[4]，需加強患者營養補給，提高免疫力。護理人員應根據患者的生理和飲食特點，配合營養師制定單獨的飲食護理方案，鼓勵其進食低脂、低鹽、富含優質蛋白、維生素和碳水化合物的食物，指導患者加強營養[12]，減少辛辣飲食[13]。同時，指導患者食用富含粗纖維的食物，防止便秘發生。

2.4皮膚護理

放化療累積到一定計量時，可產生皮膚局部反應，主要表現為脫屑、皮膚瘙癢，重者局部皮膚出現水泡糜爛等，或全身出現皮疹、斑丘疹，因此應密切觀察患者的皮膚，注意有無皮膚反應，倡導局部保持清潔，如局部皮膚出現皮疹和斑丘疹，建議使用醋酸氟輕松軟膏外涂，以減輕局部皮膚癥狀[14]。囑患者保持皮膚清潔干燥，穿寬松全棉內衣并定時更換，禁止擦刺激性物質如肥皂、碘酒，保護受照射部位皮膚，忌搔抓刺激，避免局部皮膚外傷。另外避免強烈陽光直射皮膚，保持皮膚清潔衛生。

2.5健康訓練

經放化療的患者常表現出疲乏無力，抵抗力差，生活質量下降。臨床研究表明健康訓練培訓能有效應對癌癥化療或放療及與疾病治療相關的癥狀負擔。Jensen Wet等[15]為患者進行走路和平衡鍛煉計劃，運用瑜伽和抗阻力訓練，效果良好。

2.6PICC/CVC管道護理

平均住院日的縮短，使肺癌患者化療一周期結束后尚未完全康復，對化療后的注意事項以及PICC/CVC出院后的健康教育掌握不足。若患者不進行很好的維護會增加堵管的風險，導致非計劃性拔管。對患者開展PICC/CVC管道護理教育，告知患者保持置管部位清潔干燥、不擅自撕下貼膜、貼膜如有卷曲松動及時換藥、避免盆浴泡浴、不用置管側手臂提重物、睡眠時注意避免壓迫置管側肢體、每周按時換藥、發現異常及時就診等[16～17]。

3肺癌放化療患者出院后延續性護理的形式

3.1電話隨訪

電話隨訪為延續性護理的主要模式。回訪工作主要由護士擔任，在患者出院后對其進行回訪，體現了醫院“以患者為中心”的服務理念，為患者開展一對一的服務，主動跟蹤患者，以了解患者的病情變化，并同時提供有針對性的疾病咨詢。電話隨訪在放化療出院患者延續性護理的研究較豐富[18]。陳斌等人[19]設定以生存質量KSP患者癥狀體征、生活自理能力、正常工作狀況、需要住院與否、家人照顧情況等10個問題為具體隨訪內容。黎貴等人[20]為放化療患者制定規范的電話隨訪稿，隨訪內容為2個切入性問題，6個癥狀評估問題，3個健康教育問題，2個開放性問題，以及結束語。回訪必須設置統一規定，承擔回訪的醫務人員必須理清回訪程序，規定回訪的要求，如遇到超出護士回答問題的能力時，不能當場回答，注意回訪技巧，做好回訪記錄。

3.2網絡遠程護理

近年來，隨著遠程醫療技術的迅猛發展，遠程護理也得到快速的發展和應用。護理協會（American Association of Ambulatory Care Nursing，AAACN）將遠程護理定義為“在護理實踐中通過電子通信技術的傳輸、管理和協調為服務對象提供的保健和護理服務”。電話、QQ、微信、傳真、電子郵件、互聯網、視頻等是遠程護理的常用電子通訊方式，借此可消除護理人員與服務對象交流時間和空間距離的限制。這些技術的應用都基于患者或其照顧者主觀收集患者的信息，并能準確地傳遞給醫務人員。有研究表明，很多患者難以準確回憶病情，且大部分肺癌患者都是老年人，出現認知障礙等原因，不能有效表達，醫生表示患者所提供的信息只有50%的可用性。國外近幾年有研究者使用新型電子計算機設備遠程動態監測技術有效地應對以上難題，此技術用于自動監測居家肺癌患者的脈搏、血壓、溫度、體溫、氧飽和度等生理體征，通過GPS通信設備自動傳輸采集的數據至指定中心，由中心的人員高效率獲得病情資料，并做出及時處置[21～22]。然而受某些客觀條件的限制，如GPS的覆蓋率和準確率，普遍應用程度等，因此推廣程度也受到限制。

3.3社區醫院

社區醫院承擔著為回歸家庭的肺癌患者提供延續性護理的責任，對肺癌患者的護理有重要意義。然而國內外社區醫院資源的利用率存在很大差別。國外社區醫院建立肺癌中心，邀請部分外來醫療專家與本社區的醫務人員共同組建多學科醫療團隊，參考最新的學術動態，與患者共同制定適合患者的最佳治療方案。醫療團隊包括外科醫生、肺癌專家、放射治療師、病理學家、腫瘤專家、腫瘤專科護士等，腫瘤專科護士參與患者的全程護理。社區肺癌中心建立一整套規章制度：每周開展醫療團隊和患者會面病案討論；社區醫生必須在48小時內開始治療已確診的肺癌患者，減少因等待而產生的負面情緒[23]。然而，國內社區醫院資源有限，缺乏接受高等專科教育的醫務人員和醫療設備，患者主動到社區醫院接受基礎治療不多。

3.4門診隨訪

門診隨訪是較傳統的延續性護理方法。通過定期門診隨訪可以收集患者血尿常規、血糖、血脂、肝腎功能等檢測指標，對患者的健康狀態進行評估，同時了解患者的需求，給予相應的指導。在患者門診復查時，可結合護士評估和指導，對于持續性護理中病情不穩定的患者，護士可結合電話隨訪[10]。

3.5醫院社區一體化

醫院社區一體化的模式為：患者出院后，醫院與社區協作重點管理、定期評價，建立醫院社區雙向轉診制度。醫院為社區提供患者診治記錄的電子檔案，包括患者的一般資料和診療經過等與疾病相關的信息。社區醫院利用其地理位置的便利性開展家庭隨訪和治療。部分醫院也聯合社區開展家庭隨訪工作或電話隨訪，與社區醫院共同決策患者的治療和護理方案。該模式建立了全新的醫院社區康復互動一體化的管理模式，使患者能得到及時便利、全程、連續性的醫院社區康復服務[20]。

4肺癌放化療患者出院后延續性護理的評價指標

肺癌患者出院延續性評價指標與患者存在的問題及研究者關注點有關。主要包括以下幾點：（1）遵醫行為：黃旭芳等[23]使用遵醫行為評估表評價，能執行5項內容配合治療為完全遵醫行為，2～4項為部分遵醫行為，0～1項為不遵醫行為。完全遵醫行為和部分遵醫行為統稱為遵醫行為。（2）護理滿意度評分：何陸英等[10]采用數字模擬評分法，評價患者的舒適度，評價方法：護士用長10 cm的標尺，由患者根據自身舒適感受在標簽上指出相應的位置，1 mm為1分，總分為100分，得分越高，代表患者對護理的滿意程度和舒適度越高，表示護理越滿意。（3）服藥依從性：藥物占有比（MPR）可反映患者的服藥依從性，具體計算公式如下：治療期間所獲藥物覆蓋的天數/治療的總天數×100%，MPR越高，服藥依從性越好[24]。（4）患者生活質量：采用EOPRT QLQC43和FACTL兩種國際生活質量量表評價患者的生活質量，分值越高，表明患者的生活質量改善越明顯[25]。（5）負性情緒評分：主要評估焦慮抑郁狀況，采用焦慮自評量表和抑郁自評量表評估患者，分值越低，患者的負性情緒越小[8]。

5小結

盡管延續性護理的規模在不斷發展和壯大，但就目前來看，放化療出院肺癌患者延續性護理尚無統一規定。大多還局限于健康教育強化方面，且只注重患者的參與，忽視了家庭成員和照顧者的延續。國外設立肺癌護理專家[26]，國內尚未開展肺癌專科護士培訓，應加強承擔肺癌放化療出院病人延續性護理工作醫務人員的教育。國外的研究注重不同機構間多學科的合作以團隊模式共同致力于為患者服務，而我國的研究各機構較為分散且患者回到家中后社區保健資源未能充分利用[27]，主要依靠以醫院為主導的延續性護理。因此，我國的延續性護理應制定統一的方案，建立完善的體系，使延續性護理不斷規范化和制度化。

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（收稿日期：2016-11-11修回日期：2016-12-07）

（編輯：潘明志）