腹腔鏡和開腹手術對卵巢良性腫瘤患者免疫功能相關指標的影響

劉鷹，張瑜

（中南大學湘雅醫院 婦產科，湖南 長沙 410008）

腹腔鏡和開腹手術對卵巢良性腫瘤患者免疫功能相關指標的影響

劉鷹，張瑜

（中南大學湘雅醫院 婦產科，湖南 長沙 410008）

目的探討腹腔鏡和開腹手術對卵巢良性腫瘤患者免疫功能相關指標的影響。方法以該院2015年1月-2016年1月收治的86例卵巢良性腫瘤患者為研究對象，按照隨機數值表分組法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各43例。對照組進行傳統開腹手術，觀察組則進行腹腔鏡手術。記錄兩組患者手術前及手術后免疫功能相關指標變化，分別測定手術前1天、術后第1天以及術后第3天的外周血白細胞數量（WBC）、中性粒細胞比率（NGR）、免疫球蛋白A（IgA）水平、免疫球蛋白G（IgG）水平、免疫球蛋白M（IgM）水平、C反應蛋白（CRP）含量以及T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值）分布情況，記錄術后并發癥發生率，并進一步進行統計學分析。結果術前兩組患者IgA、IgG和IgM相比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組僅IgG含量較術前明顯下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者的WBC、NGR、CRP在術后第1和3天均較術前有明顯上升，而觀察組僅CRP較術前呈現增高狀態；對照組與觀察組的組間比較均有明顯差異（P＜0.05）；術前兩組之間CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值無差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。但術后兩組均出現下降，且對照組下降更為明顯，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；術后觀察組并發癥發生率為6.98%，對照組為16.28%。結論臨床使用腹腔鏡技術治療卵巢良性腫瘤相對于傳統開腹手術，能有效減少對患者免疫系統的影響，具有較高的安全性，有助于患者的恢復，值得推廣應用。

腹腔鏡；開腹手術；卵巢良性腫瘤；免疫功能

近年來女性生殖系統腫瘤發生率呈現逐年升高的趨勢，尤其以卵巢良性腫瘤最為常見[1-2]。臨床多以手術治療為主，隨著醫療技術尤其是微創技術的飛速發展，相比較傳統開腹手術，腹腔鏡手術因具有切口小、并發癥少和患者恢復快等優點，在婦科疾病的診斷與治療領域上的應用日趨廣泛和成熟。但不論何種類型的臨床手術，都必然會使患者出現應激反應，對患者機體的免疫功能產生一定的影響[3-4]。本研究通過追蹤患者的臨床數據，分別比較腹腔鏡與開腹手術在卵巢良性腫瘤患者之間的療效以及患者免疫功能相關指標的變化，從而評價兩種手術方式對卵巢良性腫瘤患者的作用差異。

1 資料與方法

表1 兩組患者的臨床一般資料Table 1 Clinical data of two groups

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年1月在我院確診的86例卵巢良性腫瘤患者為研究對象，采集患者病史，進行婦科常規檢查，并通過抽取患者外周血進行腫瘤標志物檢測、B超檢查以及活體組織病理檢查等確診。納入標準：①無腹部手術史；②凝血功能無異常；③3個月內未服用免疫抑制劑者；且排除患有嚴重心肝腎等疾病者、生殖系統惡性腫瘤者以及孕婦或哺乳期者。所有患者均被告之且簽署知情同意書。按照隨機數字表法，將患者隨機分為觀察組和對照組各43例，兩組患者在平均年齡、卵巢腫瘤平均體積、腫瘤類型和平均病程等一般資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組患者取仰臥位，氣管插管以及靜脈復合麻醉后，在下腹部行橫切口或正中切口。探查下腹部及盆腔，找到卵巢腫瘤與正常卵巢組織的分界，根據腫瘤大小弧形切開卵巢皮質，提起邊緣，以手指或刀柄進行分離，將腫塊完整剔除，將剩余的正常卵巢及其包膜用2-0華力康可吸收線連續縫合，檢查無誤后關閉腹腔并根據出血情況是否放置盆腔引流管，一般不放置盆腔引流管，術畢。手術前30 min使用頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，術后繼續使用頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，1次/12 h，共48 h。

1.2.2 觀察組取患者頭低臀高仰臥位，氣管插管以及靜脈復合麻醉后，于臍輪上緣或下緣切開1.5 cm橫行切口，垂直進行氣腹針穿刺成功后，注入二氧化碳CO2形成氣腹，維持氣腹壓力12～14 mmHg，常規進行三點穿刺、置鏡、探查。暴露卵巢腫瘤表面，于最薄弱處，電開卵巢皮質，深達腫瘤包膜，鈍、銳性分離卵巢皮質與腫瘤壁間間隙，完整剝除腫瘤，將剩余的正常卵巢及其包膜用2-0華力康可吸收線連續縫合。檢查無誤后縫合穿刺點，術畢。手術前30 min使用頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，術后繼續使用頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，1次/12 h，共48 h。

1.3 觀察指標

免疫功能指標的測定：分別在手術前1天、術后第1天以及術后第3天，采集患者外周血，用全自動四分類血細胞計數儀（MEK6318K，日本產）檢測血液白細胞數量（white blood cell，WBC）、中性粒細胞比率（neutrophil ratio，NGR）；采用散射比濁法檢測外周血免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）及C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）水平；采用流式細胞術（CoulterEpics-XL，美國產）并對術后第1天外周血的T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值）進行分析。所有儀器均由經驗豐富的專業人員嚴格按照說明書完成操作流程。

1.4 統計學方法

所有數據均使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，進行配對t檢驗，計數資料用率表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05表示具有統計學意義。

表2 兩組患者手術前后免疫球蛋白的比較 （g/L，±s）Table 2 Comparison of immunoglobulin before and after surgery in two groups （g/L，±s）

表2 兩組患者手術前后免疫球蛋白的比較 （g/L，±s）Table 2 Comparison of immunoglobulin before and after surgery in two groups （g/L，±s）

注，1）為術后第3天與術前1天相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2）為術后第3天與術后第1天相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）

組別 IgA IgG IgM術前1天 術后第1天 術后第3天 術前1天 術后第1天 術后第3天 術前1天 術后第1天 術后第3天對照組（n=43） 2.7±0.6 2.6±0.7 2.6±0.21）2） 13.6±1.6 10.1±1.1 10.3±0.6 1.8±1.1 1.6±1.4 1.6±1.11）2）觀察組（n=43） 2.6±0.5 2.5±0.4 2.5±0.41）2） 13.2±1.7 9.2±1.3 7.7±1.2 1.6±1.1 1.5±1.3 1.5±1.41）2）t值 0.84 0.81 1.47 1.12 3.47 12.71 0.84 0.34 0.37P值 0.202 0.209 0.073 0.132 0.000 0.000 0.201 0.366 0.357

表3 兩組患者WBC、NGR和CPR比較 （±s）Table 3 Comparison of WBC，NGR and CPR in two groups of patients （±s）

表3 兩組患者WBC、NGR和CPR比較 （±s）Table 3 Comparison of WBC，NGR and CPR in two groups of patients （±s）

注：?與本組術前1天相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

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2 結果

2.1 兩組患者手術前后免疫球蛋白的變化比較

術前兩組患者免疫球蛋白IgA、IgG和IgM相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組僅IgG含量較術前明顯下降，差異具有統計學意義（P＜0.05），觀察組術后第1和3天的IgG含量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者WBC、NGR和CPR比較

術前兩組WBC、NGR和CPR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但對照組患者的WBC、NGR和CRP在術后第1和3天均較術前有明顯上升；而觀察組僅CRP較術前呈現增高狀態；上述差異具有統計學意義（P＜0.05）；而組間比較，術后1和3天WBC、NGR和CPR均低于對照組，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值進行對比

術前兩組之間CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但術后兩組均出現下降，且對照組下降更為明顯，組間差異顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術后并發癥的發生情況

術后觀察組僅出現2例尿頻、尿急的尿路感染和1例下腹部墜脹的盆腔粘連，并發癥發生率為6.98%（3/43）；而對照組并發癥出現2例盆腔粘連，表現為下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛；2例切口局部出現紅腫熱痛，并伴有少量膿性分泌物的切口感染；3例尿路感染；并發癥發生率為16.28%（7/43）。兩組并發癥發生率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組患者T淋巴細胞亞群對比 （%，±s）Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets in two groups of patients （%，±s）

表4 兩組患者T淋巴細胞亞群對比 （%，±s）Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets in two groups of patients （%，±s）

注：?與本組術前1天相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

組別 CD3+CD4+CD3+/CD4+術前1天 術后第1天 術后第3天 術前1天 術后第1天 術后第3天 術前1天 術后第1天 術后第3天對照組（n=43） 64.8±8.6 50.4±6.2? 48.1±4.7? 44.7±6.2 37.3±4.9? 33.6±4.1? 1.4±0.9 1.3±0.6? 1.1±0.5?觀察組（n=43） 64.6±8.7 57.8±6.7? 60.4±6.5 44.6±6.2 42.1±5.8 42.7±5.9 1.5±0.3 1.4±0.6 1.4±0.4t值 0.11 5.32 10.06 0.08 4.15 8.31 0.69 5.46 3.07P值 0.458 0.000 0.000 0.470 0.000 0.000 0.246 0.000 0.001

表5 兩組并發癥發生情況Table 5 the occurrence of complications in two groups of patients

3 討論

卵巢良性腫瘤雖然屬于女性生殖系統的常見疾病，但由于其早期無特征性臨床癥狀或者體征而不能及時就診，或待腫瘤生長到一定體積，才會出現相應臨床癥狀，嚴重者轉化為惡性腫瘤甚至威脅患者的生命[5-6]。目前臨床多以手術治療為主，其中傳統開腹手術由于切口大、創傷嚴重，應激反應顯著，嚴重影響患者免疫功能從而導致患者預后差，并發癥多。而微創技術的進步使得腹腔鏡在臨床各科室得到廣泛應用，并以切口小、創傷輕、恢復快以及并發癥少等優勢越來越受到醫生和患者的青睞。

筆者通過本次研究，著重探討開腹手術與腹腔鏡手術對患者免疫功能的影響。其中WBC最基本的功能即吞噬異物，當機體急性感染、組織損傷，尤其是大型創傷性開放性手術后，WBC的含量將出現明顯升高。而本研究中兩組患者的WBC較手術前增加，但是觀察組并無明顯差異，而對照組升高幅度顯著，這說明腹腔鏡手術所造成的創傷明顯小于傳統開腹手術。另外CRP作為人體重要的急性反應蛋白，其含量的高低在臨床上用來反應手術創傷對機體造成影響的嚴重程度。本研究中兩組術后的CRP均出現了升高，但是觀察組的幅度明顯低于對照組，差異具有統計學意義，這同樣說明作為創傷性的腹腔鏡和開腹手術相比較，腹腔鏡的手術創傷更低，這與劉健等[7]以及熊巍等[8]的研究結果也相一致。

此外，臨床手術創傷的嚴重程度與抑制機體免疫程度是呈正相關，可以通過測定T淋巴細胞的改變來進行評價[9]。這是由于手術創傷所造成的應激狀態下會使得機體免疫功能出現明顯變化，這是由于T細胞是人體細胞免疫最重要的構成基本單位，而且所有的淋巴細胞的亞群都有CD3+存在；而CD4+主要由輔助T淋巴細胞進行表達，是免疫反應中識別和提呈抗原必不可少的表面標志物[10]。本研究中觀察組的患者在術后的CD3+以及CD4+的值均高于對照組，這就表明，腹腔鏡手術對患者免疫功能的損傷較開腹手術要小，對患者造成的應激反應和并發癥的出現都有很好的控制和減少能力[11-12]。

本研究選擇作為反應機體免疫功能的重要表達的免疫球蛋白IgA，IgG和IgM作為觀察指標，這是因為分泌型免疫球蛋白（secretory immunoglobulin A，sIgA）主要存在于外分泌液，在應對機體的局部感染時起重要作用；IgM不僅是免疫球蛋白中分子量最大的，而且是最早出現的抗體，臨床上應對感染早期診斷；IgG主要存在于血清和細胞外液中，不僅含量第一，而且是機體重要的再次免疫應答抗體，其水平的高低直接反應了機體的抗感染能力[13]。本研究結果顯示，觀察組術后的IgG含量明顯優于對照組，這說明通過腹腔鏡手術的觀察組患者的發生感染的概率較低。術后兩組患者出現并發癥的情況也恰好證實了筆者的分析：觀察組的并發癥發生率僅為6.98%，遠低于對照組的16.28%，這充分說明腹腔鏡手術對患者的免疫功能的影響要小于傳統開腹組，劉晶晶等[14]的研究中也有相近的結果。

綜上所述，臨床使用腹腔鏡技術治療卵巢良性腫瘤相對于傳統開腹手術能有效減少對患者機體免疫系統的影響，降低術后并發癥的發生率.具有較高的安全性，有助于患者術后的盡快恢復。

[1] 王琳琳, 董艷光, 李青, 等. 卵巢移行細胞癌的臨床病理特征觀察[J]. 中華病理學雜志, 2015, 44(2): 118-122.

[1] WANG L L, DONG Y G, LI Q, et al. Clinicopathological features of ovarian transitional cell carcinoma[J]. Chinese Journal of Pathology, 2015, 44(2): 118-122. Chinese

[2] 符愛珍, 蔡永廣, 張穎. 45例妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變的臨床診治體會[J]. 中國現代醫學雜志, 2014, 24(1):75-79.

[2] FU A Z, CAI Y G, ZHANG Y. Clinical diagnosis and treatment of 45 cases of pregnancy complicated with ovarian tumor and tumorlike lesions[J]. Chinese Journal of Modern Medicine, 2014, 24(1): 75-79. Chinese

[3] DHABHAR F S. Effects of stress on immune function: the good, the bad, and the beautiful[J]. Immunologic Research, 2014, 58(2): 193-210.

[4] 桑邊娟, 翁珂, 樓芬芬. 腹腔鏡和開腹手術剝除卵巢成熟性畸胎瘤對免疫功能的影響[J]. 中華內分泌外科雜志, 2014, 8(2): 163-166.

[4] SANG B J, WENG K, LOU F F. Effects of laparoscopic and open surgery on ovarian mature teratoma[J]. Chinese Journal of Endocrinology, 2014, 8(2): 163-166. Chinese

[5] 韋任姬, 李力. 卵巢惡性生殖細胞腫瘤保留生育功能手術臨床研究進展[J]. 中華婦產科雜志, 2014, 49(4): 312-314.

[5] WEI R J, LI L. Ovarian malignant germ cell tumor retention fertility surgery clinical research progress[J]. Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology, 2014, 49(4): 312-314. Chinese

[6] ABDULJABBAR H S, BUKHARI Y A, AI HACHIM E G, et al. Review of 244 cases of ovarian cysts[J]. Saudi Medical Journal, 2015, 36(7):834-838.

[7] 劉健, 杜丹麗, 崔艷艷, 等. 腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術46例臨床分析[J]. 中華全科醫學, 2013, 11(5): 677-678.

[7] LIU J, DU D L, CUI Y Y, et al. Laparoscopic uterine fibroids stripping surgery 46 cases of clinical analysis[J]. Chinese General Practice, 2013, 11(5): 677-678. Chinese

[8] 熊巍, 孫大為, 張俊吉, 等. 經臍單孔腹腔鏡與傳統三孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術的對比研究[J]. 中華婦產科雜志, 2014, 49(3): 176-178.

[8] XIONG W, SUN D W, ZHANG J J, et al. Comparative study of laparoscopic cholecystectomy with traditional laparoscopic ovarian cysts[J]. Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology, 2014, 49(3): 176-178. Chinese

[9] 劉瑋. 腹腔鏡和開腹手術治療卵巢良性腫瘤對機體免疫功能的影響[J]. 中國醫藥導刊, 2015, 17(11): 1111-1112.

[9] LIU W. Effects of laparoscopic and open surgery on the immune function of ovarian benign tumors[J]. Chinese Journal of Medicine, 2015, 17(11): 1111-1112. Chinese

[10] 顧佳穎, 胡春梅, 石光, 等. CD4+、CD8+細胞水平變化與惡性腫瘤療效的關系[J]. 中國老年學, 2015, 35(22): 6454-6455.

[10] GU J Y, HU C M, SHI G, et al. The relationship between CD4+, CD8+cell level and the curative effect of malignant tumor[J]. Chinese Journal of Gerontology, 2015, 35(22): 6454-6455. Chinese

[11] OKHOLM C, GOETZE J P, SVENDSEN L B, et al. In fl ammatory response in laparoscopic vs. open surgery for gastric cancer[J]. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2014, 49(9): 1027-1034.

[12] 潘書鴻, 張從雨, 潘緒科, 等. 腹腔鏡與開腹結直腸癌手術對機體應激反應及細胞免疫功能影響的比較[J]. 中國現代普通外科進展, 2014, 17(5): 408-411.

[12] PAN S H, ZHANG C Y, PAN X K, et al. Comparison of laparoscopy and open colorectal cancer operation on stress response and cellular immune function in rats[J]. Advances in Modern Chinese Surgery, 2014, 17(5): 408-411. Chinese

[13] 蔣紓芳, 張嶸, 馮曉燕. IgG、IgM、IgA與結核分枝桿菌感染[J].生物技術通訊, 2015, 26(3): 433-435.

[13] JIANG S F, ZHANG R, FENG X Y. IgG, IgM, IgA and Mycobacterium tuberculosis Infection[J]. Biotechnology Bulletin, 2015, 26(3): 433-435. Chinese

[14] 劉晶晶, 劉瑩瑩, 段樂樂, 等. 不同手術方式對直腸癌患者感染與免疫功能的影響分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2016, 26(11): 2556-2558.

[14] LIU J J, LIU Y Y, DUAN L L, et al. Effects of different surgical methods on infection and immune function in patients with rectal cancer[J]. Chinese Journal of Nosocomiology, 2016, 26(11): 2556-2558. Chinese

（曾文軍 編輯）

Effect of laparoscopy and laparotomy surgery on immune function related indicators in ovarian benign tumor patients

Ying Liu, Yu Zhang
(Department of Gynecology and Obstetrics, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410008, China)

ObjectiveTo explore the effect of laparoscopy and laparotomy surgery on immune function related indicators in ovarian benign tumor patients.MethodsFrom January 2015 to January 2016, 86 cases of ovarian benign tumor patients were set as study objects. All the patients were randomly divided into control group and observation group, 43 cases in each. Patients in control group were given traditional laparotomy surgery, while patients in observation group were given laparoscopic surgery. The changes of immune function related indexes before and after operation were recorded, before operation, day 1 and day 3 postoperative, number of peripheral white blood cells (WBC), neutrophil ratio (NGR), immunoglobulin (IgA, IgG, IgM) levels, C reactive protein (CRP) content and the distribution of T lymphocyte subsets (CD3+, CD4+and CD3+/CD4+ratio) distribution were respectively determined, and the incidence of postoperative complications was recorded, and were further statistical analyzed.ResultsThere was no significant difference in immunoglobulin IgA, IgG and IgM between the twogroups before operation (P＞ 0.05). Postoperative, only the IgG content of the two groups was signi fi cantly lower than that before the operation (P＜ 0.05 ); The levels of WBC, NGR and CRP in the control group patients in the fi rst day and the third day after surgery were signi fi cantly increased compared with preoperative period, while CRP in the observation group was higher than that before the operation, there was signi fi cant difference between the two groups (P＜ 0.05). There was no signi fi cant difference in CD3+, CD4+and CD3+/CD4+ratios between the two groups before operation (P＞ 0.05), the difference between the two groups was significant (P＜ 0.05). The complication rate of the observation group after operation was 6.98%, the control group was 16.28%.ConclusionClinical use of laparoscopic treatment of benign ovarian tumors relative to the traditional laparotomy can effectively reduce the immune system of patients with immune function, with high safety, contribute to the recovery of patients, it is worthy of clinical promoting.

laparoscopy; laparotomy; benign ovarian tumor; immune function

R737.31

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.006

1007-1989（2017）04-0030-05

2016-12-30

張瑜，E-mail：cszhangyu@126.com