大數據背景下我國醫保基金風險防控研究

支濟祥

北京華數康數據科技有限公司，北京100161

大數據背景下我國醫保基金風險防控研究

支濟祥

北京華數康數據科技有限公司，北京100161

隨著我國醫療保險覆蓋面的不斷擴大、醫保基金收支的急劇增長，醫保基金風險防控問題受到社會的廣泛關注。該文在分析醫保基金運行狀況及面臨風險的基礎上，探索、研究大數據背景下我國醫保基金風險防控問題，對我國深化醫藥體制改革、推進健康中國建設具有重要意義。

大數據；醫療保險基金；風險防控

自20世紀90年代，我國在江蘇鎮江、江西九江進行城鎮職工醫療保險制度改革試點以來，醫療保險體系經歷了二十多年的長足發展，取得了顯著成效。到2015年，基本醫療保險制度覆蓋人數已超過13億人，全年支出總額達1.23萬億元。但不可否認，在醫療保險體系逐步建設與完善的同時，由于醫保、醫療、醫藥信息的不對稱，使得醫保欺詐、過度醫療、醫療資源濫用等現象普遍存在，導致醫保基金嚴重流失，阻礙了我國醫療保險體系健康、有序、穩步的發展。據統計，我國醫保基金歷年不合理支出約占總支出的10%，涉及金額近1 000億元。如何遏制醫保基金流失、降低基金運行風險，確保基金可持續發展，進而有效地發揮醫保基金對保障人民群眾健康水平的作用，已成為政府和社會共同關注的焦點。

1 醫療保險基金運行現狀

目前，我國基本醫療保險覆蓋率已達95%、惠及近13億人，在遵循“收支平衡、略有結余”的基本原則下，醫保基金呈現出“東部已成規模、中西部壓力大”的基本態勢[1]。

1.1 城鎮職工基本醫療保險

根據人社部《中國社會保險發展年度報告·2015》，2015年城鎮職工基本醫療保險基金收入9 048億元，比2010年增加5 128億元，年均增長18.1%。其中，統籌基金收入5 686億元，個人賬戶收入3 397億元；城鎮職工基本醫療保險基金支出7 532億元，比2010年增加4 260億元，年均增長18.1%。其中，統籌基金支出4 654億元，個人賬戶支出2 877元，見表1。

表1 2010-2015年城鎮職工基本醫療保險基金收支情況（億元）

1.2 城鎮（城鄉）居民基本醫療保險

2015年，城鎮（城鄉）居民基本醫療保險基金收入2 109億元，比2010年增加1 755億元，年均增長42.9%。其中，財政補助1 585億元，個人繳費476億元；城鎮（城鄉）居民基本醫療保險基金支出1 781億元，低于收入增幅4.0個百分點，比2010年增加1 514億元，年均增長46.2%，見表2。

表2 2010-2015年城鎮（城鄉）居民基本醫療保險基金收支情況（億元）

2 醫療保險基金管理風險分析

醫保基金是我國醫療保險體系良性運轉的基礎，是醫保事業可持續發展的基本保障。對于基金的高效使用與風險防控，直接影響著醫療服務質量與水平，并涉及到醫療保險資源高效配置與使用問題。目前，我國醫保基金管理存在以下風險。

2.1 醫保欺詐現象頻發，致使基金大量流失

近年來，醫療保險體系運行中騙取、套取醫保基金等欺詐現象頻發，致使基金大量流失。某些定點醫療機構單純從經濟效益出發，對患者掛床住院、頻繁住院等騙保、套保行為“視而不見”，個別醫務人員還將“目錄外”藥品擅自改為“目錄內”藥品，誘導患者利用醫保基金購買高價的“目錄外”藥品，增加了醫保基金的支付壓力。同時，部分參保人員通過故意延長住院時間、進行重復檢查和治療等違規手段惡意透支醫療保險基金，并在定點藥店以醫保基金換取食品和生活用品，導致醫療保險基金的大量流失，加大了基金“穿底”風險。

2.2 過度醫療普遍存在，增加基金支付風險

一般來說，過度醫療是指在檢查、化驗、用藥及治療過程中，超出疾病所需診斷和治療的行為，這種行為不僅與道德相違背，而且是法律及相關制度明文禁止的。近年來，我國過度醫療現象普遍存在，致使患者在就醫過程中很多檢查、用藥都不是病情所需，造成不對癥治療。不僅嚴重浪費了醫療資源，而且還加大了醫保基金的不合理支出[2]。由于患者從其自身健康角度出發，在就醫過程中更愿意選擇昂貴藥品及治療，而醫療機構的主要收入來源于醫療保險費用支付，促使醫院陷入“道德危機”、誘導參保人過度消費，加大了醫保基金的支付風險。

2.3 老齡化問題嚴重，阻礙基金可持續發展

隨著我國人口老齡化程度不斷加深、退休人員比例逐年增長，參保人員人均支付額逐漸高于繳費額，致使醫保基金處于高風險狀態。目前，我國60歲以上患有慢性病的老年患者已達1.5億，失能、半失能老人近4 000萬。老齡人口總體健康情況不容樂觀，對醫療衛生服務的需求日益增長、醫療服務費用逐年增加。這不僅加大了社會經濟負擔，而且還給醫保基金支付帶來巨大壓力。據測算，到2030年我國老齡人口將占總人口的25%，屆時人口老齡化所導致的醫療費用負擔將增加20%以上。因而，隨著人口老齡化問題的日益嚴重，必將阻礙我國醫療保險基金的可持續發展。

3 大數據技術對醫保基金風險防控的重要意義

大數據技術的應用，不僅能夠整合龐大的數據資源，而且還能夠對醫療保險數據進行有效的、專業的處理，對醫保基金風險防控具有重要意義。

3.1 降低醫保基金風險，提高基金使用效率

近年來，我國醫療保險體系運行過程中存在醫保欺詐、濫用及過度醫療等問題，導致醫保基金面臨巨大風險。依據國家“大數據”發展戰略要求，利用大數據對醫保基金進行風險防控，能夠有效降低基金運行風險，促使醫保、醫療、醫藥數據的首次融合應用，最終實現基金的可持續發展。同時，隨著大數據技術在醫保基金風險防控中的廣泛應用，不僅能夠確保基金使用安全、提高基金使用效率，還能夠為緩解醫保基金的支付壓力、控制醫保基金的不合理支出、提高基金使用效率提供新手段[3]。在大數據技術的引領之下，強化技術流、物質流、資金流與人才流的融合發展，必將改變傳統的醫保基金運行機制，逐步提升醫保整體數據的分析能力和開放共享程度，最終實現醫保基金的可持續發展。

3.2 消除信息孤島效應，促進數據開放共享

目前，我國醫療機構所存儲的大量醫療數據是一筆無形的社會財富，但不少單位都將其束之高閣，特別是對一些半結構化和非結構化數據(如病歷、心電圖、醫學影像資料)以及對流數據(實時視頻、傳感器數據、醫療設備監測數據)的處理上存在諸多問題，如果不加以充分的挖掘、整合與分析，將會造成醫療數據的極大浪費。通過大數據技術的應用能夠有效整合醫療數據資源，消除信息孤島效應，確保醫療技術的有效發揮及醫療數據的開放共享，逐步推動醫學研究、臨床決策、疾病管理以及醫療衛生決策的轉變[4]。同時，信息孤島的消失將極大地改善和提高醫療診斷的效率及準確性，促進醫療數據互聯融合、開放共享，消除信息壁壘，為構建健康醫療大數據安全規范提供大數據支撐，并使人社、衛計、藥監、民政等多部門數據首次實現開放共享融合。

3.3 強化醫保基金監管，構建風險防控體系

自2015年國務院出臺《促進大數據發展行動綱要的通知》（國發〔2015〕50號）以來，政府將大數據發展戰略提升至“全局高度”，力求全面推進大數據發展與應用。在此背景下，構建基于大數據的醫保基金風險防控體系，改變醫保部門部分行政人員依賴直覺與經驗的工作方式，為決策制定提供更為系統、準確、科學的參考依據，為決策實施提供更為全面、可靠的實時跟蹤，提升醫保基金監管能力[5]。同時，構建基于大數據的醫保基金風險防控體系，不僅能夠防控基金風險、確保基金安全，還能夠有效帶動商業保險、互聯網醫療、醫藥電商、商業體檢、金融服務等相關行業發展。

綜上所述，構建基于大數據的醫保基金風險防控體系，不僅能夠有效降低醫保基金風險、提高基金使用效率，而且還能夠強化醫保基金監管、促進醫療數據開放共享，為深化醫藥體制改革、推進中國健康建設提供有力支撐。

[1]人力資源和社會保障部.中國社會保險發展年度報告· 2015[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2016:30-49．

[2]李中凱,廖原,潘雯,等.病案稽核醫保違規問題的分析[J].中國病案,2015(11):19-20.

[3]吳奎.“互聯網+大數據”為醫保慢病管理帶來機遇[J].中國社會保障,2016(7):84-85.

[4]惠華強,鄭萍,張云宏.醫療大數據研究面臨的機遇與發展趨勢[J].中國衛生質量管理,2016(3):91-93.

[5]陳剛.以大數據提升政府治理能力的幾點思考[J].政策,2016 (11):53.

Research on Prevention and Control of Medical Insurance Fund Risk in Our Country under the Background of Big Data

ZHI Ji-xiang
Beijing Hua Kang Data Technology Co.Ltd,Beijing,100161 China

With the continuous expansion of medical insurance coverage in our country and rapid rise of medical insurance fund income and expenses,the medical insurance fund risk prevention and control issue draws wide public concern,the paper explores and researches the medical insurance fund risk prevention and control issue under the background of big data on the basis of the analysis of medical insurance fund operation situation and risks,which is of important significance to deepening the medical system reform and promoting the construction of health China.

Big data;Medical insurance fund;Risk prevention and control

R197.1

A

1672-5654（2017）03（b）-0012-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.08.012

2016-12-13）

支濟祥(1989-)，男，黑龍江牡丹江人，碩士，政策研究員，研究方向：醫保政策、醫保控費。