連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流對百草枯中毒療效的研究

徐 華，陳建洪

·論 著·

連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流對百草枯中毒療效的研究

徐 華，陳建洪

目的 探討連續性靜脈-靜脈血液凈化(CVVH)對口服百草枯急性中毒的療效，及其對百草枯中毒患者血清炎性因子的影響。 方法 回顧分析2010年1月至2016年6月福州總醫院第一附屬醫院急診科診治的急性口服百草枯中毒患者62例的臨床資料。所有患者均給予包括血液灌流在內的常規治療(對照組30例)，在此基礎上給予CVVH治療的32例為觀察組，比較2組患者一般臨床資料和預后，分析2組患者血清腫瘤壞死因子-ɑ(TNF-ɑ)、白細胞介素-6(IL-6)、動脈血氧分壓、血清肌酐(Cr)和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)的變化。 結果 與對照組相比，觀察組第3、7天時TNF-ɑ、Cr和ALT降低(P<0.05)；觀察組IL-6、動脈血氧分壓在第3天時差異無統計學意義(P>0.05)，第7天差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組和對照組治療總有效率分別為71.9%、56.7%(P>0.05)，2組治療結果為痊愈、好轉、有效和死亡人數構成比上差異無統計學意義(P>0.05)。 結論 CVVH對急性百草枯中毒患者能清除炎性因子TNF-ɑ和IL-6，可提高百草枯中毒患者治療總有效率。

連續性靜脈-靜脈血液濾過；百草枯中毒；腫瘤壞死因子-ɑ；白細胞介素-6

百草枯是一種速效觸殺型聯吡啶類除草劑，由于百草枯價廉且對環境污染小，目前仍在我國廣泛使用。但其對人有劇毒，且口服百草枯中毒后無特效解毒劑，因此，百草枯中毒后救治困難，死亡率高。口服20%百草枯溶液20 mL以上即可導致患者死亡。目前百草枯中毒治療方法包括血液灌流(hemoperfusion，HP)，血液透析，大劑量糖皮質激素沖擊，大劑量維生素C、谷胱甘肽等，但上述方法對中重度百草枯中毒患者的療效并不理想。連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)具有可調節液體平衡、清除炎性因子及介質、穩定血流動力學等特點，近年來也被用于百草枯中毒的救治[1-2]。但目前CVVH在百草枯中毒治療中仍存在爭議，其在治療中的作用機制并不明確。本研究回顧分析62例百草枯中毒患者的臨床資料，目的在于評估CVVH治療百草枯中毒的療效，探討其對百草枯中毒患者血清腫瘤壞死因子-ɑ(TNF-ɑ)和白細胞介素-6(IL-6)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2016年6月我院急診科診治的急性口服百草枯中毒患者62例。所有患者為口服單一百草枯中毒者，排除合并其他藥物中毒及既往基礎疾病者。2例誤服外，其他患者均因自殺口服市售的20%百草枯溶液。其中男25例，女37例。患者年齡11～62(29.2±12.9)歲。口服20%百草枯量為(27.8±8.6)mL。百草枯中毒至就診時間為1～19(5.4±2.2)h；就診時急查血液中百草枯濃度為(2.7±1.3)μg/mL。根據治療方法分為觀察組32例和對照組30例。2組均予以常規治療，在此基礎上對照組給予HP治療，觀察組給予HP聯合CVVH治療。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 2組患者入院后均給予等滲碳酸氫鈉溶液洗胃；20%甘露醇導瀉，直至大便中百草枯顏色消失；補液利尿，糖皮質激素并免疫抑制劑，谷胱甘肽、維生素C和維生素E等抗氧化劑，護肝，營養心肌和維持酸堿、水電解質平衡等常規治療。根據患者病情給予氧療、機械通氣、抗生素、營養支持和對癥治療等對癥支持治療。

1.2.2 血液凈化 所有患者在洗胃、導瀉、清洗的同時進入急診室監護室，開始行1～2次的血液灌流，每次2.5 h，血流量120～160 mL/min，間隔12 h進行一次。選擇股靜脈處采用Seldinger技術行中心靜脈置管，建立血管通路，采用YTS-180型一次性血液灌流器，快速清除體內百草枯濃度。觀察組在HP治療后進行CVVH治療，采用貝朗CRRT機，貝朗聚砜膜透析器濾器，采取前稀釋方法，流量為2000 mL/h，血流速度為150～250 mL/min，持續12～24 h。根據患者尿量及液體平衡調節超濾量為0～200 mL/h，每24 h更換1次濾器。選擇普通肝素抗凝，每4 h監測活化部分凝血時間(APTT)，使APTT維持在60～80 s 。同時檢測患者血壓、心率等。根據腎功能和尿百草枯檢測結果制定下一次CVVH治療時間。

1.3 觀察指標 比較2組患者年齡、性別、口服百草枯總量、中毒至就診時間、就診時血液中百草枯濃度、中毒至首次灌注時間等一般臨床資料和預后，觀察患者血清TNF-ɑ、IL-6、動脈血氧分壓、血清肌酐(Cr)和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)變化。治療效果評價方法：①痊愈：臨床癥狀消失、動脈血氧分壓、肝功能、腎功能及肺部影像學檢查正常；②好轉：臨床僅有輕度呼吸道癥狀，影像學檢查提示肺部有滲出及間質性改變，動脈血氧分壓為60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肝功能和腎功能指標輕度異常；③有效：臨床癥狀仍較為明顯，影像學檢查顯示肺部有中量滲出及間質性改變，動脈血氧分壓為50～60 mmHg，肝腎功能指標明顯異常；④死亡。

2 結 果

2.1 治療前臨床資料比較 2組患者年齡、性別、口服百草枯總量、中毒至就診時間、就診時血液中百草枯濃度和中毒至首次灌注時間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組百草枯中毒患者治療前臨床資料比較

觀察指標對照組(n=30)觀察組(n=32)年齡(歲)29.1±13.229.3±13.0性別(男/女)12/1813/19口服百草枯總量(20%,mL)29.1±7.426.5±9.6中毒至就診時間(h)5.6±2.55.1±1.9血液中百草枯濃度(mg/L)3.0±1.52.5±1.0中毒至首次灌注時間(h)9.4±2.38.3±1.9

2.2 臨床療效比較 觀察組、對照組治療總有效率分別為71.9%和56.7%(P>0.05)，2組患者治療結果為痊愈、好轉、有效和死亡人數構成比上差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組百草枯中毒患者臨床療效比較[n(%)]

組別n痊愈好轉有效死亡對照組3010(36.7)4(20.0)3(16.7)13(43.3)觀察組3216(50.0)5(15.6)2(6.3)9(28.1)

2.3 不同時間炎性因子及生化指標的比較 與對照組比較，觀察組治療第3天和第7天時炎性因子TNF-ɑ降低，Cr、 ALT值也降低，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組IL-6、動脈血氧分壓在第3天時與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，第7天時差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

指標治療前治療第3天治療第7天TNF-ɑ(μg/L) 對照組118.7±38.989.7±32.641.5±12.8 觀察組125.1±42.368.2±21.1*27.5±9.9#IL-6(μg/L) 對照組198.8±41.1122.4±39.6100.3±31.9 觀察組200.6±48.3106.7±25.473.3±21.8#動脈血氧分壓(mmHg) 對照組92.7±29.572.6±28.961.8±23.7 觀察組93.5±31.482.2±25.874.2±24.1#Cr(μmol/L) 對照組88.3±23.1174.8±46.6261.7±60.9 觀察組87.5±21.999.4±31.5*118.8±39.5#ALT(U/L) 對照組45.4±15.6133.4±38.9275.3±98.9 觀察組47.5±18.7101.7±36.4*180.8±46.8#與對照組治療第3天比較,*P<0.05;與對照組治療第7天比較,#P<0.05

3 討 論

近年來，因誤服或自殺引起的百草枯中毒呈上升趨勢。由于百草枯對人體的毒性強，且中毒后無特效治療措施，百草枯中毒是死亡率最高的農藥中毒類型[3]。百草枯中毒后常累及全身多個器官，嚴重時可導致多器官功能不全綜合征(MODS)。最常見的受損器官是肺[4]。中毒后呼吸道并發癥是百草枯患者死亡的主要原因[5]。百草枯中毒至今尚無有效治療措施，許多治療方法仍在研究探索中[6]。

目前常用的清除血液循環中百草枯的方法是血液灌流和血液透析[7]。雖然血液灌流治療百草枯中毒尚缺乏循證醫學證據，但其清除百草枯的作用已得到共識[8]。2013年急性百草枯中毒診治專家共識建議百草枯中毒后應盡快行血液灌流[9]。CVVH具有對流、吸附和彌散功能。理論上，CVVH不僅可以清除血液中百草枯，還可以清除百草枯中毒后產生的大量的炎性因子和炎性介質。但目前關于CVVH用于治療急性百草枯中毒患者的研究較少，仍需要更多的臨床資料證實[10]。

百草枯經吸收后可產生大量高活性自由基，誘導脂質過氧化反應，破壞細胞結構，引起全身性免疫炎癥應激反應，大量炎性細胞因子釋放入血，引起全身炎性反應綜合征，進而發展成為MODS[11]。TNF-ɑ和IL-6均是炎癥急性反應的主要細胞因子，它們在血清中的含量與MODS嚴重程度密切相關。本研究結果顯示，2組血清TNF-ɑ和IL-6水平均高于正常，提示TNF-ɑ和IL-6參與了百草枯中毒后的全身炎癥反應。與行血液灌流的對照組相比，行CVVH+血液灌流的觀察組第3、7天時TNF-ɑ降低(P<0.05)。IL-6在第3天時差異無統計學意義(P>0.05)，第7天時差異有統計學意義(P<0.05)。這表明CVVH有助于清除百草枯中毒患者炎性因子，減輕百草枯中毒患者的全身炎癥反應綜合征。

本研究表明CVVH+血液灌流組、血液灌流組總治療有效率分別為71.9%和56.7%，差異無統計學意義(P>0.05)，2組患者治療結果為痊愈、好轉、有效和死亡人數構成比上差異無統計學意義(P>0.05)。但與血液灌流組相比，CVVH+血液灌流組總體有效率提高了15.2%。之所以沒有統計學差異，可能是與樣本量小有關。這與黃昌保等[12]前瞻性研究結果相似。范穎楠等[13]通過Meta分析也表明血液灌流聯合CVVH可有效清除毒物，改善肝、腎和肺功能，顯著減低死亡率。

綜上所述，CVVH用于急性百草枯中毒患者可明顯降低炎性因子TNF-ɑ和IL-6的表達。CVVH對急性百草枯中毒的治療有一定的作用，可提高百草枯中毒患者的治療有效率，降低死亡率。但需要開展大樣本隨機對照研究來進一步驗證。

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(本文編輯:葉華珍； 英文編輯：王建東)

Efficacy of continuousveno venous hemofiltration combined with hemoperfusion in treatment of paraquat poisoning

XU Hua，CHEN Jian-hong

(EmergencyDepartment,the95thHospitalofPLA,Putian351100,Fujian,China)

Objective To investigate the effect of continuous venovenous hemofiltrationpurification (CVVH) on acute paraquat poisoning (PQ) and its effect on serum inflammatory factors in patients with PQ. Methods The clinical data of 62 patients with acute PQ in the First Affiliated Hospital of Fuzhou General Hospital were retrospectively analyzed from January 2010 to June 2016 . All patients were given routine treatment including blood perfusion (30 cases in control group), 32 of those on the basis were given CVVH treatment (observation group). Clinical data and prognosis of patients in two groups were compared, and the changes of PaO2, serum creatinine (Cr) and serum TNF-a, ALT and IL-6 in the two groups were analysed. Results Compared to the control group, TNF-a, Cr and ALT of the observation group decreased in 3, 7 d (P<0.05). There was no significant difference in IL-6 and PaO2in 3 d between two groups (P>0.05), but the difference was statistically significant in 7 d (P<0.05). There was no significant difference in total effective rate, the proportion of patients cured, improved effective results, and the number of deaths between two groups (P>0.05). Conclusion CVVH can remove inflammatory factor TNF-a and IL-6 in patients with acute PQ poisoning, and it can improve the total efficiency of treatment in patients with PQ poisoning.

Continuous venovenous hemofiltration; Paraquat poisoning; TNF-a; IL-6

351100莆田，解放軍第95醫院急診科

陳建洪，E-mail：chenjianhong1968@126.com

徐 華，陳建洪.連續性靜脈-靜脈血液濾過聯合血液灌流對百草枯中毒療效的研究[J].東南國防醫藥，2017,19(2):157-159.

R595.4

A

1672-271X(2017)02-0157-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.011

2016-07-24;

2017-02-19)