右美托咪定聯合地佐辛鎮痛方案對腹腔鏡膽囊切除術患者的鎮痛、炎性細胞因子及術后認知功能的影響探究

錢志峰，毛發江，徐 磊，徐麗萍，王海林

·臨床經驗·

右美托咪定聯合地佐辛鎮痛方案對腹腔鏡膽囊切除術患者的鎮痛、炎性細胞因子及術后認知功能的影響探究

錢志峰1，毛發江2，徐 磊1，徐麗萍1，王海林1

目的 探討右美托咪定聯合地佐辛術后鎮痛對于腹腔鏡膽囊切除術患者術后疼痛、炎性細胞因子及認知功能的影響。 方法 將本院收治的需要進行腹腔鏡膽囊切除術的116患者隨機分為觀察組和對照組，2組患者均進行腹腔鏡膽囊切除術，術后給予常規治療措施，觀察組給予右美托咪定(0.5 μg/kg)聯合地佐辛(0.8 mg/kg)自控鎮痛，對照組給予丙泊酚(5 mg/kg)復合地佐辛(0.8 mg/kg)自控鎮痛，采用VAS評分比較2組患者術后疼痛程度，測定2組患者術前、術后當天、術后1 d、術后3 d血清TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子含量，采用簡易智能狀態量表(MMSE)評價2組患者術后5 d內認知功能障礙(POCD)的發生情況，術后3個月門診隨訪評估患者認知狀態。 結果 觀察組、對照組患者VAS評分分別為(3.5±1.2)分、(3.4±0.9)分，2組疼痛評分無顯著差異(P>0.05)；觀察組患者術后當天TNF-α、IL-6分別為(25.4±2.9)、(76.4±32.1)pg/mL，術后1 d時TNF-α、IL-6分別為(28.5±8.4)、(89.4±40.4)pg/mL，對照組術后當天時 TNF-α、IL-6分別為(40.5±4.3)、(145.4±35.6)pg/mL，術后1 d時TNF-α、IL-6分別為(65.4±13.2)、(198.5±42.1)pg/mL，觀察組術后當天、術后1 d時炎癥因子顯著低于對照組(P<0.05)；術后1 d、術后3 d觀察組MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)，術后5 d2組患者MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組、對照組術后5 d內POCD的發生率分別為10.3%(6/58)，24.1%(14/58)，觀察組POCD發生率顯著低于對照組(P<0.05)，術后3個月2組患者POCD的發生率分別為3.4%(2/58)、5.2%(3/58)，2組間差異無統計學意義(P>0.05)。結論 對于腹腔鏡膽囊切除術患者，與常規應用丙泊酚術后鎮痛方案相比，采用右美托咪定聯合地佐辛術后鎮痛方案能夠達到相同的鎮痛效果，并且降低術后應激反應，改善患者認知功能，減少POCD的發生，值得臨床推廣應用。

右美托咪定；地佐辛；腹腔鏡；膽囊切除術；鎮痛；炎性細胞因子；術后認知功能

膽囊切除術是臨床最常見的手術之一，主要治療急慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉等疾病[1]。由于腹腔鏡手術具有創傷小、恢復塊、出血少等有點，目前腹腔鏡膽囊切除術已經逐漸取代開腹膽囊切除，成為標準術式[2]。盡管如此，腹腔鏡手術后患者仍可感到術后疼痛，引起全身應激反應，進一步加重患者的術后疼痛，并且有可能并發神經功能損害，引起術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)。右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動要，具有良好的鎮靜催眠作用，右美托咪定還具有鎮痛、抑制交感活性、改善心血管穩定性等優點[4]。本研究比較了右美托咪定聯合地佐辛術后鎮痛與單用地佐辛術后鎮痛對于患者疼痛、炎性細胞因子、術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將解放軍第454醫院自2014年6月至2016年6月共收治了116例需要進行腹腔鏡膽囊切除術的患者采用隨機數表方法分為觀察組和對照組，每組各58例。2組患者均符合以下標準：①患有急慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉等需要進行膽囊切除術的患者；②患者自愿進行腹腔鏡手術；③排出合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、心功能不全等并發癥患者。所有患者均同意進行本研究，并簽署知情同意書。

1.2 鎮痛方法 2組患者術前根據原發疾病給予等對癥治療，并積極完善術前準備，擇期行腹腔鏡膽囊切除術。觀察組患者給予右美托咪定(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，國藥準字H20110085)0.5 μg/kg+地佐辛0.8 mg/kg(揚子江藥業集團有限公司生產，國藥準字H20080329)+0.9%氯化鈉+托烷司瓊8 mg配成100 mL接自控靜脈鎮痛(PCIA)術后鎮痛；對照組給予丙泊酚(揚子江藥業集團有限公司生產，國藥準字H20073642)5 mg/kg復合地佐辛0.8 mg/kg(揚子江藥業集團有限公司生產，國藥準字H20080329)+0.9%氯化鈉+托烷司瓊8 mg配成100 mL接自控靜脈鎮痛(PCIA)術后鎮痛[5]。

1.3 檢測指標 采用VAS評分比較2組患者術后疼痛程度，分別于術前、術后當天、術后1 d、術后3 d晨抽取患者靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗雙抗體夾心法(ELISA)測定血清TNF-α、IL-6等炎性因子含量，在手術前、術后1 d、術后3 d及術后5 d由同一醫師采用簡易智能狀態量表(MMSE)評價2組患者認知功能，并記錄2組患者術后POCD的發生情況，MMSE降低2分以上診斷為POCD[6]，患者術后3月至門診復查隨訪時再次應用MMSE評分評估POCD發生情況。

2 結 果

2.1 2組患者基線資料的比較 2組患者在性別、年齡、原發疾病、合并癥方面差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患者VAS評分及MMSE評分的比較 手術后2組患者VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，術前2組患者MMSE評分差異無統計學意

義(P>0.05)，術后1 d、術后3 d觀察組MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)，術后5 d、術后3個月2組患者MMSE評分無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.3 2組患者術后POCD發生率的比較 觀察組、對照組術后POCD的發生率分別為10.3%(6/58)，24.1%(14/58)，觀察組POCD發生率顯著低于對照組(P<0.05)，觀察組、對照組術后3個月POCD的發生率分別為3.4%(2/58)、5.2%(3/58)，2組間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 2組患者不同時間點炎性因子水平的比較 2組患者的TNF-α、IL-6在術后均顯著升高(P<0.05)，然后逐漸下降(P<0.05)，觀察組在術后當天、術后1 d時TNF-α、IL-6水平均顯著低于對照組(P<0.05)，術前及術后3 d時2組患者的TNF-α、IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組腹腔鏡膽囊切除術患者基線資料的比較

指標對照組(n=58)觀察組(n=58)性別(男/女)28/3030/28平均年齡(歲)48.1±12.848.5±12原發疾病 急性膽囊炎2018 慢性膽囊炎1820 膽囊結石1214 膽囊息肉86合并癥 高血壓1412 糖尿病86

組別n術后VAS評分MMSE評分術前術后1d術后3d術后5d術后3個月對照組583.4±0.924.3±1.817.6±3.118.4±2.123.8±2.524.0±2.2觀察組583.5±1.224.5±2.422.3±2.423.1±1.924.3±1.923.9±2.5t值0.50770.50779.130112.63931.21270.2287P值0.61170.6117<0.001<0.0010.22530.8195

組別n炎性因子術前術后當天術后1d術后3d對照組58TNF-α11.5±1.840.5±4.3*65.4±13.2*25.4±12.1*IL-615.4±2.9145.4±35.6*198.5±42.1*56.4±39.2*觀察組58TNF-α10.8±1.625.4±2.9*#28.5±8.4*#20.1±10.2*IL-615.8±2.776.4±32.1*#89.4±40.4*#40.8±18.9*與本組術前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

3 討 論

盡管腹腔鏡膽囊切除術能夠避免開腹手術創傷較大、恢復較慢的不足，但腹腔鏡仍然會是用CO2并在手術中牽拉內臟組織，上述應激刺激可以引起機體的炎性反應，具體表現為術后疼痛、臟器功能損害、認知功能障礙等并發癥[7]。術后疼痛可引起患者嚴重的不適，嚴重的疼痛甚至影響患者術后恢復，影響傷口愈合[8]。目前，臨床上普遍給予病人自控靜脈鎮痛(PCIA)減輕術后疼痛，PCIA的鎮痛方案由麻醉師決定，目前常用的鎮痛劑包括丙泊酚、右美托咪定、地佐辛等[9]。

地佐辛是一類較新的阿片類鎮痛藥，是κ受體激動劑及μ受體拮抗劑，鎮痛效果優于傳統阿片類鎮痛劑，切不良反應較輕，安全性較高[10]。但有文獻報道，單用阿片類鎮痛藥，不良反應發生率較高，且存在成癮風險[11]。本研究采用右美托咪定聯合地佐辛鎮痛，達到了理想的鎮痛效果，與強效麻醉藥丙泊酚有相同的鎮痛效果。右美托咪定是新型α2腎上腺素能受體激動劑，為美托咪定的右旋異構體，能夠作用于突觸前α2腎上腺素能受體，從而抑制去甲腎上腺素釋放，阻礙疼痛傳遞通路。除此之外，右美托咪定還能夠抑制交感神經活性，從而引起血壓下降和心率減慢，發揮鎮靜及抗焦慮作用[12]。有研究報道，采用右美托咪定術后鎮痛能夠顯著降低腎癌根治術后的應激反應，并發揮臟器保護作用[13]。本研究比較了右美托咪定聯合地佐辛及單用地佐辛對患者體內炎性因子的影響，結果表明聯合應用右美托咪定能夠降低患者血清炎性因子水平，如TNF-α及IL-6。TNF-α及IL-6是體內創傷應激后的主要細胞因子，為活化免疫細胞損傷應答反應的細胞外蛋白[14]，這可能與右美托咪定降低交感神經系統活性相關，這一研究成果與Kang等[15]報道一致。

另一方面，術后認知功能障礙(POCD)逐漸引起了大家的關注，它是指術后各種因素引起的認知功能的異常，包括語言能力、計算能力、定向力和注意力，目前POCD的發病機制尚不清除，但由研究表明其與全身炎癥反應、過度磷酸化、激素刺激及相關因子的毒性有關[16]。國外有文獻報道右美托咪定與POCD發生率之間的關系，表明右美托咪定可以降低患者POCD的發生率[17]。本研究同樣觀察了右美托咪定對患者認知功能的影響，本研究發現應用右美托咪定可以增加患者術后認知能力，減小POCD的發生。

綜上所述，對于腹腔鏡膽囊切除術患者，與丙泊酚相比，采用右美托咪定聯合地佐辛術后鎮痛能夠達到相同的鎮痛效果，并且降低術后應激反應，減少POCD的發生，值得臨床推廣應用。

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(本文編輯:葉華珍)

1.210002南京，解放軍第454醫院ICU；2. 200071上海，上海中醫藥大學附屬市中醫院醫院科研處

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R614

B

1672-271X(2017)02-087-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.019

2016-12-07;

2017-01-16)