血管內治療前循環不同部位及原因血管閉塞導致的急性腦梗死5例分析

溫宏峰， 涂 雋， 賀大權， 李繼來， 王培福

血管內治療前循環不同部位及原因血管閉塞導致的急性腦梗死5例分析

溫宏峰， 涂 雋， 賀大權， 李繼來， 王培福

目的 探討前循環不同部位血管病變導致的急性腦梗死患者，經血管內治療所采取的不同方法以及臨床效果和安全性。方法 回顧性分析2016年3月-2016年12月采用單純Solitaire FR支架行急性腦梗死動脈取栓術、中間導管吸栓或結合血管內支架成形,治療5例具有代表性的前循環不同部位血管閉塞導致的急性腦梗死患者，其中頸內動脈起始部閉塞1例、頸內動脈海綿竇段閉塞1例、頸內動脈起始部重度狹窄合并頸內動脈末端閉塞1例、大腦中動脈M1段閉塞1例、M2段主干閉塞1例。評價取栓或血管內成形治療后即刻、24 h及術后3 m效果。結果 5例患者均獲得閉塞血管再通，但操作方法各異，無明顯與操作相關并發癥，術后24 h平均NIHSS評分較術前減少7分。術后3 m，5例患者mRS評分0～2分。結論 依據不同部位、不同原因的血管閉塞，個體化使用Solitaire FR支架取栓治療、中間導管血栓抽吸或血管內支架植入術及球囊擴張術等血管成形術,治療急性腦梗死，能提高閉塞血管的再通率，有效改善顱內外大血管閉塞患者的預后。

Solitaire FR支架； 急性腦梗死； 取栓； 血管成形術

急性腦梗死是危害人類健康的重大疾病，特別是急性顱內大動脈栓塞所致的腦梗死，其致死、致殘率很高，血管(直徑>2 mm)閉塞導致的急性缺血性腦卒中病死率達53%～92%[1]。對發病<4.5 h 特別是<3 h的缺血性卒中患者仍然首選阿替普酶(rtPA)靜脈溶栓治療，但對大血管閉塞療效欠佳[2]。2015年MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT 5項試驗顯示血管內治療可顯著改善功能預后，且顱內出血風險和對照組相當。但是中國人顱內外血管原位狹窄較為多見，僅單純取栓治療，可能效果不佳，有時可能需要采用多種方式聯合處理才能達到血管再通目的。選取我院2016年3月-12月5例不同部位、不同病因的具有代表性的前循環急性梗死患者，使用Solitaire FR支架取栓、中間導管血栓抽吸、球囊擴張及支架植入術等血管成形術進行急性顱內外大血管閉塞動脈開通，效果較滿意，且各具典型代表意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 急性顱內外大血管閉塞致急性腦梗死患者5例，均經急診頭部CT平掃未發現顱內明顯低密度及高密度。頭部MRI檢查發現右側大腦半球DWI高信號2例，左側大腦半球高信號3例，ASPECT評分均<6分。MRA提示大腦中動脈M1段閉塞1例、M2段閉塞1例、3例頸內動脈起始以遠未見顯影。5例患者均行急診全腦血管造影術并經微導管造影探查證實：頸內動脈起始部閉塞1例、頸內動脈海綿竇段閉塞1例、頸內動脈起始部重度狹窄合并頸內動脈末端閉塞1例、大腦中動脈M1段閉塞1例、M2段主干閉塞1例。男3例，女2例，年齡41～78歲，中位數68歲；發病時間1.5～6 h，中位數3 h。均以突發嚴重失語和/或偏癱為主要表現。合并心房顫動2例。美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分為8～18 分，中位數12分。

1.2 治療方法 入院后患者均在1 h內完善術前準備，包括心電圖、血常規及凝血功能等檢查。3例在靜脈溶栓時間窗內，先rtPA靜脈溶栓然后行血管內治療，2例因超靜脈溶栓時間窗，直接行血管內治療，包括支架取栓、支架成形、導管吸栓等不同方法及策略，取栓過程均采用局部麻醉及較淺的鎮靜麻醉。

病例1，男，55歲，以突發右側肢體力弱伴言語表達困難1.5 h入院，既往有高血壓、房顫病史，MRI提示左側大腦半球分水嶺梗死，MRA提示左側頸內動脈起始部以遠未顯影，給予rt-PA標準靜脈溶栓后入介入治療室，術前NIHSS評分12分。DSA提示頸內動脈起始部閉塞，頸外動脈與眼動脈吻合致頸內動脈顱內段顯影。治療過程：采用MOMA近端保護裝置行近端保護，導絲機械開通閉塞段，再上保護傘行雙保護，球囊擴張閉塞段后，放置PRECISE支架一枚，復查造影原閉塞段及其遠端顯影良好。術后24 h NIHSS評分4分。分析：本例為頸內動脈重度狹窄的基礎上發生急性閉塞，采用近端加遠端保護裝置后支架置入解決(見圖1)。

病例2，女，68歲，以突發右側肢體活動不利3 h入院。既往有多年高血壓病史，MRI提示左側大腦半球DWI大面積高信號，MRA提示左側頸內動脈起始部以遠未顯影，給予rt-PA標準靜脈溶栓后入介入治療室，術前NIHSS評分18分。DSA微導管探查造影提示頸內動脈海綿竇段閉塞。治療過程：微導絲通過海綿竇段后給與局部球囊擴張，然后放置ENTERPRESS支架一枚，復查造影遠端血管顯影尚可。術后24 h NIHSS評分12分。分析：頸內動脈海綿竇段狹窄及閉塞亦較常見，大部分為動脈硬化性原位狹窄，局部給與球囊擴張加支架置入解決(見圖2)。

病例3，女，76歲，以左側肢體活動不利6 h入院。既往有高血壓、糖尿病病史。MRI提示右側大腦半球DWI片狀高信號，MRA提示右側頸內動脈及大腦中動脈未顯影，術前NIHSS評分13分。入介入室穿刺成功距發病時間6.5 h，DSA提示：右側頸內動脈起始部以遠未見顯影，微導管探查造影提示右側頸內動脈起始部重度狹窄、右側頸內動脈末端閉塞，考慮為T形血栓。治療過程：先給與頸內動脈起始部置入WALLSTENT支架一枚，導引導管越過狹窄部位至巖骨段，再采用單支架拉取大腦中動脈血栓，而大腦前未再通，將支架置入大腦前動脈A1段再次拉取血栓，大腦中動脈又再次部分閉塞，最后采用雙支架分別置入大腦中動脈M1段、大腦前動脈A1段，同時拉取血栓，大腦前、大腦中動脈血管同時再通。術后24 h NIHSS評分5分。分析：本病為頸內動脈重度狹窄加末端T形血栓，采用先支架開通近端，然后導引到管上移，再采用雙支架技術同時拉取血栓，血管再通(見圖3)。

病例4，男，78歲，以突發左側肢體力弱伴言語障礙3 h入院，既往房顫病史，MRI提示右側大腦半球DWI片狀高信號，MRA提示右側大腦中動脈M1段閉塞，給予rt-PA標準靜脈溶栓后入介入治療室，術前NIHSS評分10分。治療過程：將支架順利置入右側大腦中動脈M1段血栓部位，拉取血栓后，支架內未見血栓塊。復查造影，血管完全再通，遠端皮質大分支未見閉塞。患者右側肢體力弱及言語表達困難改善。術后24 h NIHSS評分3分。分析：本病例為經典大腦中動脈取栓病例，雖然未取出血栓，但血管完全再通，遠端大分支未見栓塞，考慮為血栓機械性碎裂、溶解，術前rtPA應用可能起了較大作用(見圖4)。

病例5，男，41歲，以突發右側肢體力弱伴言語含糊5.5 h入院，既往有偏頭痛及心房纖顫病史， MRI提示左側半球近皮質DWI片狀高信號，MRA提示左側大腦中動脈M2段主干閉塞，直接進入介入治療室，術前NIHSS評分8分。治療過程：微導絲通過閉塞端困難，采用5F Navein中間導管置于閉塞段血管近端，抽吸血栓，血管再通。術后24 h NIHSS評分2分。分析：血栓塊較硬、堵得比較死的時候，會導致微導絲通過困難，此時采用中間導管抽吸血栓，血管得以再通(見圖5)。

1.3 術后處理 術后嚴格控制血壓，使收縮壓較基礎血壓下降20～30 mmhg，以120～140 mmhg為宜；術后24 h均復查頭部CT平掃；3例放置支架的患者，術后低分子肝素鈉抗凝3 d(5000 IU，每日2次)，抗血小板聚集治療(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日一次，3 m后改為阿司匹林100 mg，每日一次)。

2 結 果

5例患者均在入院后1～2 h 內完成診斷并使閉塞達到TICI2b/3級血管再通，未出現血管破裂、動脈夾層等技術性并發癥，未見新發栓塞，3例置入永久性支架，24 h后復查頭部CT平掃均無腦出血。手術當日臨床癥狀明顯好轉4例，隨訪3 m癥狀基本消失；手術當日神經系統功能無明顯恢復1例，術后隨訪3 m改良Rankin(mRS)評分為2分，提示轉歸良好，術后3 m復查MRA或CTA提示閉塞血管再通良好。

圖1 A～D：術前正位、術前側位、術后正位、術后側位

圖2 A、B:術前正位、術前側位；C:微導管探查；D：支架術后

圖3 A～D：術前正位、術前側位、術后正位、術后側位

圖4 A～D：術前正位、術前側位、術后正位、術后側位

圖5 A：術前DWI；B：術前MRA；C：微導管造影確定M2閉塞部位；D：中間導管吸栓后正位；E：中間導管吸栓后側位

3 討 論

急性腦梗死強調早期診斷、早期治療，在發病4.5 h內仍以rt-PA靜脈溶栓治療最為常見，然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面仍面臨一些遺憾：時間窗“單純”而“嚴格”，從中獲益的患者<3%；大血管閉塞/病情嚴重者效果差，大血管閉塞再通率僅13%～18%。甚至rt-PA動脈溶栓治療亦難以達到良好的效果[3]。2015年基于多項實驗，國內外指南指出，除了靜脈溶栓，應當對患者早期進行血管內干預。Solitaire FR支架是一種可回收的取栓裝置，明顯提高了急性顱內大動脈閉塞的再通率。但是中國人顱內外血管原位狹窄較為多見，病因各異，僅單純支架取栓治療，可能效果不佳，有時需要支架成形、導管吸栓等方法，或需要幾種方式聯合才能達到血管再通的目的。本組5例患者為頸內動脈系統不同部位及病因的血管狹窄或閉塞，個體化對待，分別采用不同方式或組合方式，最終使閉塞血管均獲開通，有效改善患者的神經功能。

5例患者中有2例是頸內動脈起始部狹窄及閉塞，1例海綿竇段閉塞，均為血管狹窄或閉塞的好發部位。對于原位狹窄，支架取栓效果不佳，很可能導致嚴重的內膜損傷，再發血栓形成的可能性比較大，對此，我們采用了狹窄處及閉塞血管再通后的支架置入治療。對頸內動脈起始部閉塞血管的開通，采用MOMA近端保護及保護傘遠端保護，最大可能減少閉塞處栓子的逃逸。

對于顱外近端、顱內遠端的串聯病變時，先處理近端病變(球囊擴張或支架)，導引到管應越過近端病變。如本研究例3，頸內動脈起始部重度狹窄，末端閉塞，為典型的串聯病變。我們采取的方法是，先支架打開近端狹窄，然后導引導管上移至巖骨段。再用支架取栓，本例為頸內動脈末端的T形血栓，導致同側的大腦中及大腦前動脈起始部的完全閉塞。采用單支架，由于對血栓的擠壓作用，不能同時保證兩根血管同時再通。采用雙支架同時拉取血栓，避免血栓向鄰近血管逃逸，一次使兩根血管同時開通成功。

本研究1例大腦中動脈栓塞，橋接治療病例，盡管經支架拉栓，血管即刻完全再通，但是支架拉出導引導管卻沒有見到血栓，而栓塞部位附近亦未見有較大血管因栓子逃逸造成的栓塞，分析可能是拉取血栓過程中，血栓碎裂，而增加了與rtPA的接觸面積，血栓完全被溶解相關。所以靜脈溶栓和動脈取栓是一個互相幫助的過程，當然，這也可能是增加出血風險的一個因素。來自荷蘭阿姆斯特丹大學Coutinho JM等開展的一項事后分析研究表明，對于大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，在實施機械取栓之前靜脈溶栓治療似乎并不能額外獲益，但尚需進行一項隨機臨床試驗來證實[4]。

對于M2段血管閉塞，由于其位置更接近于末端，血管直徑更小，因此取栓過程中在技術方面更具挑戰性，并且導致并發癥的風險較高，目前已有血管內再通治療獲益的試驗證據[5]。本研究5例病例中有1例因心房纖顫栓塞引起的M2段主干閉塞1例。治療過程中，因為斑塊比較硬且栓塞的比較致密，導絲通過困難。采用中間導管接近閉塞血管后，以負壓抽吸的方法清除血栓，血管再通，血液復流。對于大血管卒中患者來說，直接抽吸血栓行再灌注治療與支架取栓治療同樣安全、可行，在所有安全終點方面，兩組也相似[6]。

另外本研究尚有1例血管內治療時間窗>6 h的病例，經血管內治療后，仍然取得了較好的療效。因為每個人側枝循環及對缺血耐受程度不同，因此，時間窗應該個體化的看待。2016年9月，一項有關五項血管內治療研究匯總患者數據分析結果發表于JAMA上。在血管內治療組，隨著癥狀發作到動脈穿刺時間的延長，90 d預后良好的幾率逐漸下降，但在7.3 h之內都保持著統計學顯著性差異[7]。

本研究5例患者隨訪90 d， mRS評分與MR CLEAN相似，其日常生活功能獨立性上具有明顯的臨床獲益。而MR CLEAN更長期的隨訪結果證實，患者2 y 后獲益仍持續有效，而且略帶有死亡率獲益的跡象[8]。急性缺血性卒中的血管內治療前景光明，但仍要結合國人顱內外血管病變特點及發病原因，具體問題具體分析，實行個體化策略，方能取得更好療效。

[1]魯海濤,李明華,趙俊功.機械取栓在急性血栓性腦卒中的應用[J].介入放射學雜志,2008,17(8):601-604.

[2]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經雜,2015,48(4):246-257.

[3]Bhatia R,Hill MD,Shobha N,et al.Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke:real-world experience and a call for action[J].Stroke,2010,41(10):2254-2258.

[4]Coutinho JM,Liebeskind DS.Combined intravenous thrombolysis and thrombectomy vs thrombectomy alone for acute ischemic stroke:A pooled analysis of the SWIFT and STAR studies[J].JAMA Neurol,2017,74(3):268-274.

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Endovascular treatment to 5 patients of acute cerebral infarction caused by vascular occlusion in different parts of anterior circulation

WENHongfeng,TUJun,HEDaquan,etal.

(DepartmentofNeurology,AerospaceCenterHospital,Beijing100049,China)

Objective To explore the different methods and clinical effects and safety of endovascular treatment in patients with acute cerebral infarction caused by vascular lesions in different parts of the anterior circulation.Methods Retrospective analysis from March 2016 to December 2016 alone using Solitaire FR stent arterial thrombectomy,medial catheter embolization or combined with endovascular stenting treatment for 5 patients with representative acute cerebral infarction in different parts of the anterior circulation caused by blood vessels occlusion,including 1 case of the beginning internal carotid artery occlusion,1 case of carotid artery cavernous sinus occlusion,1 case of carotid artery at the beginning of severe stenosis with end of internal carotid artery occlusion,M1 of middle cerebral artery occlusion in 1 case,M2 block trunk occlusion in 1 case.Evaluation the effect of thrombectomy or endovascular treatment immediately after,24 hours and after 3 months.Results 5 patients had occlusive vascular recanalization,but the operation methods were different,no obvious complications related to operation.The average NIHSS score was average reduction 7 points.3 months after surgery,5 patients with mRS score of 0～2 points.Conclusion According to different parts,different causes of vascular occlusion,individual use of Solitaire FR stent thrombectomy,intermediate catheter thrombosis or endovascular stent implantation and balloon dilatation and other angioplasty in the treatment of acute cerebral infarction,can improve occlusion Vascular recanalization rate,effectively improve the prognosis of patients with intracranial and extravascular occlusion.

Solitaire FR stent; Acute cerebral infarction; Thrombectomy; Angioplasty

1003-2754(2017)04-0356-03

2016-12-12；

2017-03-29

(航天中心醫院神經內科，北京 100049)

王培福，E-mail：pfuw@sina.com

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治 療