以多顱神經損害為首發癥狀的神經結節病1例報告

李雪麗, 張心怡， 熊發奎， 王 偉， 徐麗君

以多顱神經損害為首發癥狀的神經結節病1例報告

李雪麗, 張心怡2， 熊發奎3， 王 偉1， 徐麗君1

結節病(sarcoidosis)是一種原因不明的非干酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫為病理特征的系統性疾病[1,2]，主要累及肺及淋巴結，也可表現為多系統受累，女性多于男性，其臨床癥狀多不典型，易致漏診、誤治，活檢組織病理學檢查是目前確診結節病的金標準[3,4]。僅3.5%～5%的結節病累及神經系統[5,6]，即神經結節病，其中50%～75%可導致顱神經病變,以面神經麻痹最常見[7]，其中第V、VI、IX、X對顱神經很少受累[8,9]?，F報道1例以多顱神經損害為首發表現的神經結節病。

1 病歷資料

患者，女性，55歲，因“雙下肢乏力6 d，雙眼瞼閉合不全、聲嘶4 d余”于2016年7月30日入住南昌大學第二附屬醫院神經內科?；颊咦栽V于2015年7月24日無明顯誘因出現雙下肢乏力，摔倒兩次；次日患者感口周麻木，繼而出現口唇不靈活；2016年7月26日患者感雙眼閉合不全、聲音嘶啞，伴雙側面部活動無力、張口無力，伴飲水返嗆、吞咽困難，伴雙側肋弓下緣至膝關節以上麻木不適，伴頸部疼痛不適，無胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐等不適。二便正常。既往有“子宮肌瘤微創術”病史。無家族史。入院查體：神志清楚，心肺未見明顯異常。雙眼瞼無下垂。雙側鼓腮及張口無力，雙側額紋消失、鼻唇溝兩側淺，示齒無力完成。聲音嘶啞，懸雍垂右偏，咽反射減弱。雙側肋弓下緣至膝關節以上痛觸覺減退，深感覺無明顯異常。雙上肢肌力5級，雙下肢肌力5-級，四肢肌張力正常，共濟運動檢查(-)，四肢腱反射減弱，病理征陰性。腦膜刺激征陰性。

入院后完善相關檢查：血常規、尿便常規正常。風濕4項、腫瘤4項、輸血4項、C-反應蛋白、血漿D-二聚體、凝血4項及葉酸VB12均無明顯異常。肝、腎功能、電解質、肌酶譜及血脂全套均無明顯異常。紅細胞沉降率：73 mm/h。血管緊張素轉化酶 (angiotensin converting enzyme，ACE)：16 U/L(正常范圍：≤52 U/L)。乙肝、梅毒及HIV抗體檢測均陰性。腦脊液常規：無色、透明、無凝塊，潘氏球蛋白定性實驗為弱陽性(±)，紅細胞計數 5×106/L，白細胞計數 4×106/L。腦脊液生化：氯 126.10 mmol/L，葡萄糖3.73 mmol/L，腦脊液蛋白761.48 mg/L。腦脊液一般細菌涂片+腦脊液結核菌涂片+新型隱球菌陰性。腦脊液細菌培養：未生長真菌，培養3 d未生長細菌。血病毒5項聯合篩查陰性。血輕鏈檢測(K、λ)及免疫功能6項未見明顯異常。ANA譜3、ANA譜、ANCN譜均正常。痰細菌培養、痰結核菌涂片、真菌涂片均陰性。OT試驗、T-SPOT.TB試驗均陰性。胸片(2016年7月30日)(見圖1A)提示：右肺門影增大增濃。心電圖正常。心臟彩超、頸動脈彩超及腦血管超聲均無明顯異常。肝、膽、胰、脾、雙腎彩超提示：脂肪肝；右腎鈣鹽結晶；膽、胰、脾、左腎未見明顯異常。腦干聽覺誘發電位(BAEP)結果：以105-110 db(SPL)分別刺激左、右耳，雙側記錄波形顯示尚可，雙側波Ⅲ潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅰ-Ⅴ峰間潛伏期延長。提示：中樞性損害。肌電圖提示：雙側面神經周圍性損害；肢體感覺和運動傳導速度正常。頭部MRI+MRA+胸椎MRI平掃(2016年7月30日)：腦內散在慢性小缺血灶；右上頜竇炎；頭部MRA未見異常；胸椎退變。

入院后初步診斷為GBS，于2016年7月31日予丙球沖擊治療(靜注人免疫球蛋白 22.5 g/d,連用5 d，其中患者56 Kg)為主，輔以營養神經、改善循環等對癥處理，患者雙眼閉合不全、聲嘶等未見明顯好轉。胸部CT平掃(2016年8月2日)(見圖1B)：兩肺門及縱隔多發結節、團塊影(腫大淋巴結？)，兩肺下葉小結節。胸部CT增強(2016年8月2日)(見圖1C)：縱隔及雙肺門多發腫大淋巴結，兩肺小結節；右肺中葉外側段少量慢性炎癥。支氣管鏡檢查(2016年8月8日)：右側聲帶麻痹，氣管、支氣管大致正常。CT引導下行經皮穿刺活檢術，病理(2016年8月9)(見圖1D～圖1G)提示：(隆突下)組織內見肉芽腫性病變，未見明顯壞死，特染未見陽性桿菌或真菌感染，結合臨床及相關檢查考慮結節病。病理組織經外院會診并進行免疫組化：CD4(+)，CD8(+)，CD68(+)，PD-LI(+)。特殊染色結果：抗酸(-)，網染(-)，PAS(-)，六氨銀(-)。電子喉鏡提示(2016年8月12日)：右側聲帶麻痹。綜合患者臨床表現及相關檢查結果最終診斷為“累及神經系統的結節病”。于2016年8月11日予以激素治療(注射用甲基強的松龍，40 mg/d，qd；1 w后改為口服強的松片，50 mg/d，頓服)為主，輔以護胃、補鉀、補鈣等對癥處理后，患者雙眼閉合不全,聲嘶好轉后于2016年8月24日出院，院外繼續口服強的松片(50 mg/d，頓服，每4 w減5 mg，減至10 mg長期維持)。2016年10月11日患者來院門診復查，患者無雙眼閉合不全、聲嘶等不適，神經系統查體(-)。胸部CT平掃+增強(見圖2A、B)：較前片2016年8月2日兩肺門及縱膈腫大淋巴結明顯縮小。目前患者繼續激素維持治療中。

2 討 論

結節病臨床癥狀多不典型，可表現為咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等，偶見少量咯血，約三分之一的結節病患者可出現非特異性的臨床表現，如發熱、乏力、不適和體重減輕等，僅有3.5%～5%的結節病累及神經系統，結節病中樞神經系統損害因肉芽腫浸潤顱內部位的不同而導致臨床表現多樣化，其中50%～75%可導致顱神經病變,以面神經麻痹最常見(其中累及單側面神經者占65%,累及雙側面神經者占35%)[7]，其中第Ⅴ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ對顱神經很少受累。在影像學上，結節病的典型表現為縱隔及雙肺門淋巴結對稱性腫大，其中大多數患者可表現為典型的結節病三聯征，即左、右肺門淋巴結腫大及右氣管旁淋巴結腫大[10]，結節病的最終確診需依靠病理學檢查。激素仍是目前結節病的標準治療方法。起始劑量一般是20～40 mg/d，維持6～12 w，然后逐漸減量，若累及心臟、神經系統、腎臟等，如 NS，劑量一般調整為1 mg/(kg·d)。急性期患者療程一般3個月到半年，慢性病程的需低劑量維持數年[11,12]。Zajicek[7]等提出了中樞神經系統結節病的臨床診斷標準如下：(1)肯定的中樞神經系統結節?。孩倥R床癥狀提示中樞神經系統結節?。虎谂懦渌赡苄缘募膊。虎劢M織學檢顯示典型非干酪樣肉芽腫結節，且非分支桿菌或其他原因引起的肉芽腫。(2)可能性較大的中樞神經系統結節?。孩倥R床癥狀典型；②可以排除其他疾病；③實驗室檢查提示中樞神經系統炎癥，如腦脊液中蛋白或細胞含量增加、MRI顯示炎性疾病；④患有全身結節病，有組織學、Kveim試驗陽性或鎵掃描,血漿ACE及胸片中至少有兩項異常。(3)可能中樞神經系統結節病：臨床表現提示中樞神經系統結節病，且排除了其他疾病。

本例患者因多組顱神經受累的首發癥狀：(1)患者急性起病，主要表現為雙下肢無力、雙眼瞼閉合不全、聲嘶；(2)臨床查體存在雙下肢肌力5-級、四肢腱反射減弱及多對顱神經損害的體征；(3)腦脊液蛋白升高，細胞數在正常范圍，符合腦脊液細胞-蛋白分離的特征；(4)肌電圖提示雙側面神經周圍性損害，需鑒別吉蘭巴雷綜合證(Guillion Barre Syndrome,GBS)。分析如下：(1)GBS一般發病前大多有細菌、病毒感染，該患者無前驅感染的癥狀和體征，而該患者無前驅感染史，且血常規、尿常規等均正常；(2)肌電圖提示肢體感覺和運動傳導速度正常；(3)給予免疫球蛋白等治療后癥狀無明顯緩解；(4)病程中患者出現雙側額紋消失、雙眼閉合不全、吞咽困難、聲嘶等多發后組顱神經病變的體征，考慮其機制為結節病肉芽腫病變累及多組顱神經所致；(5)痰細菌培養、痰結核菌涂片、真菌涂片及OT試驗、T-SPOT TB試驗均為陰性；(6)影像學結果提示縱隔及雙肺門多發腫大淋巴結，兩肺小結節灶；(7)病理活檢組織內見肉芽腫性病變，未見明顯壞死，特染未見陽性桿菌或真菌感染；(8)激素治療效果顯著。結合本例患者的臨床表現、臨床化驗、影像學表現及病理組織活檢，最終可確診為神經結節病。

綜上所述，結節病的最終確診需依靠病理學檢查，對于臨床上高度懷疑的病例應爭取盡早活檢取得病理學證據以確診。結節病神經系統損害如出現在全身其它系統受累之后不難診斷 ,若以神經系統癥狀為結節病的首發或唯一表現時極易誤診為神經系統本身疾病而忽略結節病。

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圖1 A:右肺門影增大增濃；B：兩肺門及縱隔多發結節、團塊影；C:縱隔及雙肺門多發腫大淋巴結；D:HE染色(×40)；E:HE染色(×100)；F:HE染色(×200)；G:HE染色(×400)

圖2 A、B:較前片2016.8.2兩肺門及縱膈腫大淋巴結明顯縮小

1003-2754(2017)04-0367-02

R745

2017-02-12；

2017-03-30

(1.南昌大學第二附屬醫院神經內科，江西 南昌 330006；2.南昌大學第二附屬醫院呼吸科，江西 南昌 330006；3.南昌大學第二附屬醫院影像科，江西 南昌 330006)

徐麗君，E-mail:xulijun20050901@sina.com