特發(fā)性復(fù)發(fā)性肥厚性硬腦膜炎臨床及影像特點(diǎn)(附1例病例報(bào)告)

楚超佳， 景朝陽， 王 卓， 王 贊， 林衛(wèi)紅

特發(fā)性復(fù)發(fā)性肥厚性硬腦膜炎臨床及影像特點(diǎn)(附1例病例報(bào)告)

楚超佳， 景朝陽， 王 卓， 王 贊， 林衛(wèi)紅

肥厚性硬腦膜炎(hypertrophic cranial pachym eningitis，HCP)是以顱內(nèi)硬腦膜彌漫性增厚和纖維化炎癥為特征的一種少見疾病。臨床表現(xiàn)為慢性頭痛、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作等，病因及發(fā)病機(jī)制不詳?？衫^發(fā)于感染、自身免疫疾病。頭部MRI平掃可見硬腦膜局部或彌漫性增厚，病理活檢為其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，皮質(zhì)類固醇激素治療為最主要的治療手段,但不同患者對(duì)激素反應(yīng)不同，對(duì)激素治療極度敏感者少見。現(xiàn)將我院發(fā)現(xiàn)的1例肥厚性硬腦膜炎激素反應(yīng)良好，但減量后迅速復(fù)發(fā)的病例報(bào)道如下，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者,女性，66歲，因“間斷頭痛伴惡心、嘔吐5 m余，加重5 d”于2016年11月4日入院。 患者入院前5 m余(2016年6月)無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)額、顳部脹痛伴惡心、嘔吐，逐漸加重，并出現(xiàn)右眼視物不清、幻嗅入住我院神經(jīng)內(nèi)科。既往體健。查體：右眼失明， 左眼視力0.5;余神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。輔助檢查：腰穿檢查蛋白0.6 g/L(正常值：0.15～0.45 g/L)，余(-) ，頭部MRI平掃加增強(qiáng)(見圖1)示腦內(nèi)彌漫性腦膜增厚及強(qiáng)化；CRP96.3 mg/L(正常值：0～3.5 mg/L)，IgG17.9 g/L(正常值：7.0～16.0 g/L)，IgM2.44 g/L(正常值：0.4～2.3 g/L)，ESR：114 mm/1 h(正常值：0～20 mm/1 h),CA199:36.1 U/ml(正常值：<27 U/ml)； VEP:PVEP右眼無有效波形引出，F(xiàn)VEP:未見異常；ANCA篩查及確證正常。診斷為“硬腦膜炎”，給予甲強(qiáng)龍500 mg沖擊治療，應(yīng)用5 d左右患者視力及頭痛基本緩解，復(fù)查頭部MRI平掃加增強(qiáng)(見圖2)腦內(nèi)彌漫性腦膜增厚及強(qiáng)化較前片明顯好轉(zhuǎn)出院。甲強(qiáng)龍每3 d減半，減至120 mg后改60 mg口服，每3 d減5 mg。1個(gè)月前(2016年10月7日此時(shí)潑尼松減至15 mg)患者再次出現(xiàn)左側(cè)額、顳部及眼眶劇烈疼痛，入院前5 d頭痛加重，持續(xù)不緩解，并再次出現(xiàn)右眼視物不清、幻嗅、惡心、嘔吐，再入我院，查體：神清語明，右眼僅有光感，直接對(duì)光反射稍遲鈍、間接對(duì)光放射存在，左眼直接對(duì)光反射靈敏、間接對(duì)光反射稍遲鈍，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。頭部MRI平掃加增強(qiáng)示雙側(cè)額顳頂枕部腦表面、大腦鐮、小腦幕區(qū)廣泛條狀異常信號(hào)，T1呈等信號(hào)，T2呈低信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)明顯(見圖3)。腰穿檢查壓力210 cmH2O，蛋白0.52 g/L(正常值：0.15～0.45 g/L)，潘氏反應(yīng)(+)，白細(xì)胞17×106/L(正常值：0～8×106/L)。CSFIgG:83.4 mg/L(正常值：0～34 mg/L),CRP77.4 mg/L(正常值：0～3.5 mg/L)，ESR:69 mm/1 h(正常值：0～20 mm/1 h)。診斷為“特發(fā)性復(fù)發(fā)性肥厚性硬腦膜炎”。此次給予甲強(qiáng)龍1000 mg沖擊，效果較首次差。應(yīng)用激素1 w時(shí)行眼科檢查：視力：R：手動(dòng)/20 cm，L：0.15。驗(yàn)光：R：手動(dòng)/20 cm，L：-0.50DS/-1.25DCAX 90°=0.6。VEP(2016年11月14日):右眼無有效波引出，右眼P2波幅值下降。右眼全視野暗點(diǎn)。應(yīng)用激素10余天后頭痛緩解，遺留左顳部不適感及視神經(jīng)受損。復(fù)查頭部MRI平掃加增強(qiáng)較前好轉(zhuǎn)(見圖4)，后患者出院。

圖1 第一次入院時(shí) Flair、增強(qiáng)軸位、增強(qiáng)冠狀位

圖2 第一次出院時(shí) Flair、增強(qiáng)軸位、增強(qiáng)冠狀位

圖3 第一次入院時(shí) Flair、增強(qiáng)軸位、增強(qiáng)冠狀位

圖4 第一次出院時(shí) Flair、增強(qiáng)軸位、增強(qiáng)冠狀位

2 討 論

HCP多發(fā)于老年人，男性多于女性。 目前，HCP的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。早期研究顯示HCP多繼發(fā)于感染(如梅毒、真菌等)、自身免疫疾病(如類風(fēng)濕性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)、腫瘤(如淋巴瘤等)、血液系統(tǒng)疾病等[1,2]。多數(shù)病因不明，稱為特發(fā)性肥厚性硬膜炎(idiopathic hypertrophic pachymeningitis，IHP)。HCP臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，一般認(rèn)為癥狀與病變部位及嚴(yán)重程度相關(guān)。因硬腦膜慢性炎性刺激或肥厚的硬腦膜壓迫靜脈竇影響靜脈回流導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高可致頭痛，少數(shù)可由伴發(fā)的腦水腫或腦積水引起[3]。

顱神經(jīng)受損癥狀則系顱神經(jīng)走形處受壓或出顱孔處變窄或炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)神經(jīng)外膜所致，高顱壓或血管受壓亦可繼發(fā)顱神經(jīng)損害。此外，少數(shù)HCP患者可出現(xiàn)肢體癱瘓、癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、短暫性腦缺血發(fā)作、精神障礙、垂體功能減退、Tolosa-Hunt綜合征等[4]。影像學(xué)檢查為其主要診斷手段。典型MRI表現(xiàn)是增厚的硬膜在T1、T2加權(quán)像呈低或等信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。常見受累部位為大腦鐮、小腦幕及大腦凸面硬腦膜，增生的硬腦膜多呈條帶狀均勻強(qiáng)化，而團(tuán)塊樣或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化相對(duì)少見[5]。大腦鐮和小腦幕強(qiáng)化呈現(xiàn)的“奔馳征”和“埃菲爾鐵塔征”是其特征性征象[6]。確診往往需要行組織病理活檢，主要的病理變化為纖維化和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，部分可見慢性非特異性肉芽腫、淋巴濾泡、透明樣變性、干酪樣壞死、上皮樣細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞[7]。1/3～1/2的HCP患者可見非特異性炎癥標(biāo)志物增高，如ESR增快、WBC增多、CRP升高；部分患者可有MPO-ANCA及PR3-ANCA陽性，血清IgG升高[7]。腰椎穿刺壓力、蛋白、細(xì)胞數(shù)正?；蛏?。對(duì)于繼發(fā)性HCP，病因治療一般有效。盡管HCP存在自發(fā)緩解可能，然而絕大多數(shù)有癥狀者需要治療，但目前關(guān)于IHP的治療尚未形成指南共識(shí)。多數(shù)患者行激素治療可有緩慢緩解，但有文獻(xiàn)報(bào)道激素減量至10～30 mg可有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多于應(yīng)用激素3 m至半年以上。對(duì)于復(fù)發(fā)者，起始選用激素，后加用免疫抑制劑治療效果較好。對(duì)于藥物治療無反應(yīng)及神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)展者，需行外科手術(shù)治療，術(shù)后輔以激素和免疫抑制劑治療，多數(shù)患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)可改善，但臨床癥狀完全恢復(fù)較困難，遺留神經(jīng)障礙的程度與治療前的病程呈正相關(guān)。

本病例為老年女性，以慢性頭疼起病，伴有第2對(duì)顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)，初次發(fā)病時(shí)彌漫性硬腦膜增厚及強(qiáng)化明顯，腦脊液蛋白稍高，病因不明，考慮為IHP。給予甲強(qiáng)龍500 mg沖擊治療后癥狀緩解明顯，激素應(yīng)用5 d左右頭痛癥狀基本完全消失，視力基本恢復(fù)正常，后在激素減量過程中病情復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后進(jìn)展迅速，半月內(nèi)癥狀達(dá)峰，影像學(xué)改變也有加重，再次給予甲強(qiáng)龍沖擊后效果較首次差。此例患者初次發(fā)病對(duì)激素治療反應(yīng)良好，癥狀迅速(5 d左右)緩解，但在激素減量過程中1個(gè)半月就出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次應(yīng)用激素沖擊效果稍差。提示臨床醫(yī)生對(duì)此類患者應(yīng)足量應(yīng)用激素，緩慢減量，或考慮激素減量過程中加用免疫抑制劑以防止復(fù)發(fā)。

[1]Shobha N,Mahadevan A,Taly AB,et al.Hypertrophic cranial pachymeningitis in countries endemic for tuberculosis:diagnostic and therapeutic dilemmas[J].J Clin Neurosci,2008,15(4):418-427.

[2]Lu Lx，Della-Torre E，Stone JH，et al.IgG4-related hypertrophic pachymeningitis：clinical features，diagnostic criteria，and treatment[J].JAMA Neurol，2014，71(6)：785-793.

[3]陳 玲，李淮玉，余 鋒，等.肥厚性硬膜炎的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2013，26(1)：53-56.

[4]Fan Y，Liao S，Yu J，et al.Idiopathic hypearophic cranial pachy-meningitis manifested by transient ischemic attack[J].Med Sci Monit,2009,15:178.

[5]張海玲，董秦雯，熊 斌，等.影像呈結(jié)節(jié)狀占位樣的特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53(2)：127-130.

[6]Peh D，Heckmann JG，Oberst G.Peace sign in calcifiedidiopathic hypertrophic pachy，meningitis[J].Can J Neurol Sci，2014，41(2)：265-266.

[7]Yonekawa T，Murai H，Utsuki S，et al.A nationwide survey of hypertrophic pachymeningitis in Japan[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2014，85(7)：732-739.

1003-2754(2017)04-0369-02

R512.3

2017-02-17；

2017-03-30

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

林衛(wèi)紅，E-mail：linweihong321@126.com