超聲造影聯合常規超聲診斷乳腺癌前哨淋巴結的價值

林婷婷，李迎春，賴錦彬，駱達林

(1.深圳市福永人民醫院超聲科，廣東深圳518103；2.深圳市寶安區人民醫院超聲科，廣東深圳518101；3深圳市寶安區人民醫院放射科，廣東深圳518101)

超聲造影聯合常規超聲診斷乳腺癌前哨淋巴結的價值

林婷婷1，李迎春2，賴錦彬1，駱達林3

(1.深圳市福永人民醫院超聲科，廣東深圳518103；2.深圳市寶安區人民醫院超聲科，廣東深圳518101；3深圳市寶安區人民醫院放射科，廣東深圳518101)

目的探討超聲造影聯合常規超聲診斷乳腺癌前哨淋巴結的臨床價值。方法選取2014年3月至2016年3月間深圳市福永人民醫院及深圳市寶安區人民醫院診治的乳腺癌女性患者30例，分別對患者行常規超聲和超聲造影檢查，觀察常規超聲、超聲造影和超聲造影聯合常規超聲對診斷乳腺癌前哨淋巴結準確性。結果①聯合檢測準確性、敏感性和特異性明顯高于常規造影組，差異有統計學意義(P＜0.05)，常規超聲和超聲造影相比、超聲造影和聯合檢測相比，準確性、敏感性和特異性差異均無統計學意義(P＞0.05)；②常規超聲、超聲造影以及兩者聯合檢測乳腺前哨淋巴結ROC曲線面積分別為0.68、0.76和0.90，常規超聲和超聲造影曲線下面積均明顯小于聯合檢測，差異均有統計學意義(P＜0.01或＜0.05)，而常規超聲曲線下面積與超聲造影比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論超聲造影聯合常規超聲對乳腺癌前哨淋巴結診斷價值較高，值得在臨床上推廣應用。

超聲造影；超聲；乳腺癌；前哨淋巴結；轉移

乳腺癌是女性較為常見的的腫瘤，治療方法主要以手術治療為主。由于其較多淋巴結轉移，目前臨床上對乳腺癌的常規治療為乳腺切除加腋窩淋巴結清掃術[1]。近年來相關研究發現，早期乳腺癌發生淋巴結轉移的概率很低，如果前哨淋巴結在乳腺癌進行檢測時未發現癌轉移，則其他淋巴結出現轉移的可能性及其微小[2]。相關研究發現，前哨淋巴結若無癌轉移，而行腋窩淋巴結切除患者的局部復發率和遠期轉移率與未切除患者差異無統計學意義。甚至當檢測到前哨淋巴結腫瘤少量轉移而未進行手術清掃后，患者局部復發率和遠期存活率并未出現明顯增加[3]。故對前哨淋巴結進行檢測尤為重要，當檢測到前哨淋巴結未出現轉移可避免行局部腋窩淋巴結清掃術，以減少患者并發癥發生率。本研究通過應用超聲造影聯合常規超聲對患者乳腺和淋巴結進行檢查，評價聯合檢測對乳腺癌前哨淋巴結診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年3月至2016年3月在深圳市福永人民醫院及深圳市寶安區人民醫院接受檢查的30例女性乳腺癌患者，年齡33～68歲，平均(50.82±9.52)歲；腫塊直徑范圍10.00～67.00 mm，平均(30.12±12.20)mm；腫塊位于外上象限15例，內上象限4例，外下象限2例，內下象限2例，中央區2例，位于多個象限5例；乳腺腫塊橫徑最大徑線＞2 cm共17例，乳腺腫塊橫徑最大徑線＜2 cm共13例。均行經皮內注射超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)。排除標準：①患者既往有化療或者放療史，或者患處腋窩淋巴結區受傷史；②多發性腫瘤；非原發乳腺癌；乳腺癌伴局部炎癥；③對造影劑過敏患者；④伴嚴重腎功能異常、肝功能異常，嚴重心臟病等。

1.2 方法①常規超聲檢查：患者體位選仰臥位，雙臂抱頭，肩關節角度盡量呈90°，將整個乳房和腋窩充分暴露。超聲檢查設備選用飛利浦IU22彩色超聲多普勒及EPIQ5型多普勒超聲診斷儀，將探頭頻率調整為6～15 MHz，觀察內容包括淋巴結體積、淋巴結前后徑比值(L/T)以及淋巴結結構(淋巴結門、淋巴結皮質及內部回聲)，應用彩色多普勒超聲檢測淋巴結信號。在縱切面上測量淋巴結的縱徑和橫徑,計算縱橫比。根據彩色多普勒上淋巴結的血流分布特點對淋巴結進行分型，其中血流信號沿淋巴結門分布的為淋巴門型；血流信號非分布在淋巴結門，而是位于淋巴結中央為中心型；淋巴結周圍散落信號者為邊緣型以及無血流型。轉移性淋巴結包括中心型和邊緣型，檢查可見淋巴結的淋巴門變薄或消失，內部出現信號回聲不均，淋巴結橫徑和縱徑比值＞2，可見淋巴結皮質厚度均超過淋巴結門直徑的一半，或者一側厚度明顯增厚，而另一側厚度增厚不明顯，兩側厚度比值超過2；②超聲造影檢查：待進行常規超聲檢查后，用諾維凍干粉劑25 mg溶于5 mL 0.8%的生理鹽水中，振蕩60 s配制成濃度為8 μL/mL六氟化硫微泡懸浮液后，在待測部位體表投影處，選一處較為淺薄的皮下將2.4 mL造影劑緩慢注入病變部位，注射完畢后輕柔注射部位以便使造影劑充分擴散，然后應用配有對比脈沖序列的探頭進行掃查。從注射部位沿著增強的淋巴管進入淋巴結的路線用甲紫進行描繪，記錄第一個增強的淋巴結，此淋巴結便是前哨淋巴結。觀察淋巴結的造影特征，良性淋巴結在顯示的是均勻增強信號，轉移性淋巴結顯示為低回聲增強或者灌注缺損。常規超聲診斷標準為前后徑＞1 cm，而縱徑與橫徑比值＜2，可見皮質不規則增厚或者皮質與髓質邊界不清晰，淋巴門顯示不清晰，可見沿淋巴分布散落血流信號。超聲造影下轉移淋巴結脈沖信號呈現部分增強或者無增強，無轉移表現為均勻增強[4]。

1.3 統計學方法應用SPSS 20.0統計軟件包進行數據分析，計數數值采用百分比表示，率比較采用χ2檢驗，診斷價值采用ROC曲線進行分析，曲線下面積范圍在0.5～1.0，越接近1說明診斷價值越大，不同組間曲線下面積對比采用Hanleyand McNeil檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 常規超聲、超聲造影及兩者聯合檢測診斷乳腺前哨淋巴結準確性比較聯合檢測準確性、敏感性和特異性明顯高于常規造影組，差異有統計學意義(χ2=3.97、4.14、4.37，P＜0.05)，常規超聲和超聲造影相比以及超聲造影和聯合檢測相比，準確性、敏感性和特異性差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1和表2、圖1和圖2。

表1 常規超聲、超聲造影及聯合檢測診斷乳腺前哨淋巴結癌轉移與病理結果比較（例）

表2 常規超聲、超聲造影及聯合檢測對乳腺前哨淋巴結診斷效力對比(%)

圖1 傳統超聲圖像

圖2 超聲造影圖像

2.2 常規超聲、超聲造影及兩者聯合檢測對乳腺前哨淋巴結診斷ROC曲線分析常規超聲、超聲造影以及兩者聯合檢測乳腺前哨淋巴結ROC曲線面積分別為0.68、0.76和0.90，常規超聲曲線下面積明顯小于聯合檢測，差異有統計學意義(P＜0.01)；超聲造影曲線下面積明顯小于聯合檢測，差異有統計學意義(P＜0.05)；常規超聲曲線下面積與超聲造影差異無統計學意義(P＞0.05)，見圖3。

圖3 常規超聲、超聲造影及兩者聯合檢測對乳腺前哨淋巴結診斷ROC曲線

3 討論

通常來講，乳腺癌淋巴結轉移首先轉移到前哨淋巴結，因此對前哨淋巴結進行檢測能夠有效的判定乳腺癌是否出現淋巴結轉移，從而選擇最佳手術方式。超聲檢查由于方便、快捷，較常用于對乳腺癌以及轉移癌的檢測中。但是在常規超聲檢查下，前哨淋巴結聲像圖無特點，故將其與其他淋巴結進行區別鑒定較為困難，只能根據腋窩淋巴結形態、邊界、體積、淋巴門以及彩色多普勒情況進行綜合判定是否出現淋巴結轉移[5]，但往往會出現漏診情況。研究發現，應用常規超聲檢查乳腺癌的腋窩淋巴結轉移只具有中等的敏感性，通常發生腫瘤轉移的淋巴結其橫徑/縱徑多＜2[6]。另有研究發現，淋巴結皮髓質邊界不清，皮質增厚不均勻或者淋巴門顯示不清則有較大可能出現淋巴結轉移。這些指標在診斷超聲鑒別淋巴結癌轉移具有一定價值，但是無一項是特異性指標，故需要將這些指標進行綜合判定[7]。

由于前哨淋巴結內皮無平滑肌組成，導致其內皮層細胞相對于其他淋巴結細胞較為疏松。當造影劑經過此淋巴結時，可以順暢的經過這些細胞間隙而流入到淋巴管中，超聲可撲捉到這些畫面，從而將前哨淋巴結與其他淋巴結進行區分。有動物研究發現，在小鼠皮下或者皮內注射Sonovue超聲造影劑后能夠清晰的顯示出引流的淋巴管和前哨淋巴結，并且當出現腫瘤轉移后，淋巴結表現為部分增強或者不增強，而正常的前哨淋巴結表現的是高增強，這樣可以有效的鑒別良惡性淋巴結[8]。臨床研究同樣發現，在對乳腺癌患者皮下注射造影劑后，對前哨淋巴結檢出率高達94.5%，而癌轉移的診斷準確性高達88.5%，提示超聲造影的優勢[9]。但是，超聲造影檢測前哨淋巴結癌轉移同樣有不足之處，相關動物研究發現，有極少的惡性腫瘤樣本在注入造影劑后在超聲下并未發現繼發淋巴結轉移，認為可能微泡被淋巴結細胞中的網狀內皮細胞吞噬，導致其不能穿過前哨淋巴結[10]。

由于常規超聲能夠通過淋巴結灰階超聲以及彩色多普勒圖像對良惡性淋巴結進行判定，故應用常規超聲聯合超聲造影可以提高診斷準確性[11]。本研究顯示，兩者聯合應用后診斷的敏感性、特異性以及準確性分別為63.1%、96.4%和83.0%，明顯高于常規超聲，說明兩者聯合應用可以優勢互補，顯著提高診斷的準確性。另外聯合檢測的ROC曲線面積為0.9，明顯高于常規超聲和超聲造影，說明聯合檢測的診斷價值更高。

綜上所述，超聲造影聯合常規超聲對乳腺癌前哨淋巴結診斷價值較高，值得在臨床上推廣應用。

[1]Lin NU,Vanderplas A,Hughes ME,et al.Clinicopathologic features, patterns of recurrence,and survival among women with triple-negative breast cancer in the National Comprehensive Cancer Network [J].Cancer,2012,118(22):5463-5472.

[2]Golubovic A,Ranisavljevic M,Djilas D,et al.The clinical role of micrometastatic disease in sentinel lymph nodes in breast cancer[J].J BUON,2012,17(1):46-50.

[3]鐘麗瑤,曹澤民.經皮注射淋巴結超聲造影與常規超聲對乳腺癌前哨淋巴結的診斷價值比較[J].中國醫學影像學雜志,2011,19(2): 92-95.

[4]Cui XW,Jenssen C,Saftoiu A,et al.New ultrasound techniques for lymph node Evaluation[J].World J Gastroenterol,2013,19(30): 4850-4860.

[5]Sever AR,Mills P,Jones SE,et al.Preoperative sentinel node identification withultrasound using microbubbles in patients with breast cancer[J].AJRAm J Roentgenol,2012,196(2):251-256.

[6]Sever AR,Mills P,Weeks J,et al.Preoperative needle biopsy of sentinel lymph nodes using intradermal microbubbles and contrast-enhanced ultrasound in patients with breast cancer[J].AJR Am J Roentgenol,2012,199(2):465-470.

[7]侯漠,羅守華,楊芳,等.基于雙模態造影劑的超聲影像與磁共振影像的配準[J].科學通報,2012,57(22):2119-2126.

[8]孟德剛,孫曉光,黃鋼,等.SPECT/CT骨顯像在骨掃描診斷中的診斷價值[J].醫學影像學雜志,2011,21(2):274-279.

[9]Prat A,Cheang MCU,Martin M,et al.Prognostic significance of progesterone receptor-positive tumor cells within immunohistochemically defined luminal A breast cancer[J].J Clin Oncol,2013,31(2): 203-209.

[10]王琰娟,米成嶸,王文.經皮下注射超聲造影劑對不同分子分型乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷價值[J].中國超聲醫學雜志,2013,29 (10):890-893.

[11]程玉玲,周軍.二維、三維超聲及超聲造影在乳腺癌診療中的應用進展[J].海南醫學,2015,26(13):1949-1951.

Value of contrast-enhanced ultrasound combined with conventional ultrasound in the diagnosis of sentinel lymph node in breast cancer.

LIN Ting-ting1,LI Ying-chun2,LAI Jin-bin1,LUO Da-lin3.1.Department of Ultrasound,the People's Hospital of Fuyong,Shenzhen 518103,Guangdong,CHINA;2.Department of Ultrasound,the People's Hospital of Baoan District of Shenzhen,Shenzhen 518101,Guangdong,CHINA;3.Department of Radiology,the People's Hospital of Baoan District of Shenzhen,Shenzhen 518101,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the value of contrast-enhanced ultrasound combined with conventional ultrasound in the diagnosis of sentinel lymph node in breast cancer.MethodsThirty cases of female patients with breast cancer in People's Hospital of Fuyong and People's Hospital of Baoan District of Shenzhen from Mar 2014 to Mar 2016 were selected.The patients were examined by conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound respectively. The diagnostic accuracy of sentinel lymph nodes in breast cancer was observed by conventional ultrasound,contrast-enhanced ultrasound,and combination of the two.ResultsThe accuracy,sensitivity and specificity of combined detection were significantly higher than those of conventional ultrasound group,P＜0.05.There was no significant difference between the conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in accuracy,sensitivity and specificity,and neither between contrast-enhanced ultrasound and combined detection(P＞0.05).The area of ROC curve of the breast sentinel lymph nodes were 0.68,0.76,0.90 respectively,which were detected by conventional ultrasound,contrast-enhanced ultrasound and combined detection.The area under the conventional ultrasound curve was significantly smaller than the combined detection,P＜0.01.The area under conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound curve was significantly smaller than that of the combined detection(P＜0.01 or P＜0.05),but there was no significant difference between the area under conventional ultrasound curve and contrast-enhanced ultrasound(P＞0.05).ConclusionContrast-enhanced ultrasound combined with conventional ultrasound has a high value in the diagnosis of sentinel lymph node in breast cancer,which is worthy of clinical promotion.

Contrast-enhanced ultrasound;Ultrasound;Breast cancer;Sentinel lymph node;Metastasis

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.033

R737.9

A

1003—6350（2017）08—1299—03

2016-09-18)

林婷婷。E-mail：lttingn@163.com