ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌盆腔淋巴結轉移的相關因素分析及3.0T MR-DWI的預測價值

于巖巖， 董越， 董瑞彤， 胡啟云， 張瑞， 李超， 萬慧子， 羅婭紅

·宮頸癌影像學評估·

ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌盆腔淋巴結轉移的相關因素分析及3.0T MR-DWI的預測價值

于巖巖， 董越， 董瑞彤， 胡啟云， 張瑞， 李超， 萬慧子， 羅婭紅

目的：探討ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌盆腔淋巴結轉移的相關因素以及3.0T MR-DWI的預測價值。方法：回顧性分析本院2015年1月-2016年12月經術后病理證實的71例ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌患者的病例資料，其中淋巴結轉移組28例、非淋巴結轉移組43例。患者在手術前均行MR常規掃描和DWI檢查(b值取0、800和1000 s/mm2)，對兩組中相關臨床和病理因素以及宮頸癌病灶的表觀擴散系數(ADC)值進行統計學分析。結果：兩組間FIGO分期(P=0.045)、間質浸潤深度(P=0.020)和脈管癌栓(P=0.041)的差異有統計學意義(P<0.05)，而患者年齡(P=0.908)及細胞分化程度(P=0.916)間的差異無統計學意義(P>0.05)。非淋巴結轉移組中宮頸癌的ADC均值[(0.845±0.104)×10-3mm2/s]低于淋巴結轉移組[(0.901±0.117)×10-3mm2/s]，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：FIGO分期、浸潤深度及有無脈管癌栓是ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌盆腔淋巴結轉移的相關危險因素；宮頸癌病灶的ADC值在一定程度上有助于預測淋巴結轉移的風險。

磁共振成像； 擴散加權成像； 表觀擴散系數； 宮頸癌； 鱗癌； 淋巴結轉移，盆腔

宮頸癌是15歲以上婦女死亡的重要原因[1]，其中以宮頸鱗癌最為常見。近年來宮頸癌發病率呈逐年上升的趨勢，嚴重威脅著女性的生命健康[2-3]。盆腔淋巴結轉移是判斷宮頸癌預后的獨立因素，對指導宮頸癌的術后治療有重要臨床意義[4]。研究表明，磁共振擴散加權成像(MR-DWI)可以提高對宮頸癌盆腔淋巴結轉移的診斷效能[5]，但對于短徑<1.0 cm的淋巴結，轉移性與非轉移性淋巴結的ADC值存在重疊，使得DWI對兩者的鑒別診斷能力受到一定限制。本研究通過對ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌進行研究，旨在探討MR-DWI在預測ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌有無盆腔淋巴結轉移中的應用價值，為臨床制定合理的診療方案提供更多的參考依據。

材料與方法

1.一般資料

圖1 女，51歲，ⅠB1期中分化宮頸鱗癌，浸潤深度>1/2間質，無淋巴結轉移。ADC偽彩圖示宮頸處不規則形腫塊，ADC值稍低，信號不均勻，呈深藍色混雜信號(箭)。 圖2 女，54歲，ⅠB1期中分化宮頸鱗癌，浸潤深度>1/2間質，有淋巴結轉移。ADC偽彩圖示宮頸處類圓形腫塊，ADC值稍高，信號不均勻，呈深藍色混雜信號(箭)。

回顧性分析2015年1月-2016年12月在我院行DWI檢查的ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌病例，篩選出資料完整的71例納入研究，年齡20～70歲，平均50.7歲。其中淋巴結轉移組28例，非淋巴結轉移組43例。納入標準：①FIGO分期為ⅠB1～ⅡA1期；②采用廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術進行治療；③術前未進行任何治療(放療或化療)；④術前行盆腔常規MRI及DWI檢查；⑤經病理確診為宮頸鱗癌；⑦有完整的病理學檢查資料。所有患者均無MRI檢查禁忌證，在檢查前均了解檢查內容并簽署知情同意書。

2.檢查方法

檢查前囑咐患者飲水以適度充盈膀胱，靜息15～30 min后進行常規MRI平掃和DWI檢查。使用Siemens Magnetom Trio 3.0T磁共振掃描儀、8通道體部相控陣線圈及呼吸門控技術。掃描范圍自髂骨翼上緣至恥骨聯合下緣水平。MRI平掃序列和參數：橫軸面T1WI，TR 550 ms，TE 13 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，激勵次數2；脂肪抑制序列橫軸面和矢狀面FSE T2WI，TR 550 ms，TE 3 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，激勵次數2。DWI掃描：橫軸面單次激發SE EPI序列，TR 3500 ms，TE 93 ms，層厚4 mm，間距1 mm，視野400 mm×400 mm，矩陣320×256，選取3個方向的擴散敏感梯度，b值分別取0、800和1000 s/mm2。

3.圖像分析和處理

由我院2位放射科醫師共同閱讀MR圖像，獲得一致性診斷。根據手術記錄、病理結果及MR圖像確定宮頸鱗癌原發灶的位置，在ADC圖像上分別選取病灶較大的三個層面測量ADC值，并計算三個層面的平均值，對較小病灶則選取一個層面并測量三次取平均值。沿病灶邊緣畫線，手動勾畫病灶的感興趣區(region of interest，ROI)，盡可能包括整個病灶，但需避開宮頸管、血管及壞死區。記錄病灶的平均ADC值、最大ADC值、最小ADC值及最大和最小ADC值的差值(ADC差值)。

4.統計學處理

比較淋巴結轉移組與非淋巴結轉移組中患者的相關臨床和病理資料以及病灶ADC值的差異。臨床病理資料包括患者年齡、臨床FIGO分期、細胞分化程度、間質浸潤深度和有無脈管癌栓等，病灶ADC值包括病灶的最小ADC值、最大ADC值、平均ADC值及ADC差值。使用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，比較計數資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗，比較計量資料采用獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

兩組患者與盆腔淋巴結轉移相關的臨床和病理資料的分析和比較結果見表1。臨床分期、腫瘤間質浸潤深度及脈管癌栓的發生率在兩組間的差異具有統計學意義(P<0.05)。而患者年齡及腫瘤細胞分化程度在兩組間的差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者盆腔淋巴結轉移相關臨床和病理因素分析

兩組病例的宮頸癌原發灶的ADC值及對比分析結果見表2。非淋巴結轉移組病灶的平均ADC值、最大ADC值及ADC差值均低于淋巴結轉移組(圖1、2)，差異具有統計學意義(P<0.05)；而非淋巴結轉移組病灶的最小ADC值與淋巴結轉移組相近，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組宮頸癌原發灶的ADC值比較 (×10-3mm2/s)

討 論

宮頸癌主要通過淋巴系統進行轉移，區域腫瘤進展的早期步驟主要通過淋巴管進行擴散，而淋巴結轉移的存在是影響患者預后的獨立因素[6]。目前，對于盆腔淋巴結轉移的相關危險因素的研究主要集中在臨床和病理因素方面。多項研究發現，盆腔淋巴結轉移與臨床分期、間質浸潤深度、脈管癌栓、宮旁浸潤和腫瘤直徑等因素相關[7-9]。本研究結果顯示，臨床分期、間質浸潤深度及有無脈管癌栓與盆腔淋巴結轉移有關。這說明臨床分期越高，腫瘤浸潤的范圍越大，越容易發生脈管癌栓，盆腔淋巴結轉移的風險也就越高，證實了臨床分期、間質浸潤深度及有無脈管癌栓是影響ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌淋巴結轉移的危險因素。然而，本研究中宮頸鱗癌盆腔淋巴結轉移的發生與患者年齡及細胞分化程度無顯著相關性，這可能與本文主要針對ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌進行研究有一定關系。

目前，診斷盆腔淋巴結轉移最常用的標準是淋巴結短徑≥1.0 cm。許多研究者根據這一標準進行MR-DWI鑒別轉移性和非轉移性淋巴結的研究，結果發現轉移性淋巴結的ADC值要明顯低于淋巴結轉移陰性者[10]。然而根據短徑≥1.0 cm判斷淋巴結是否轉移的標準并不準確，部分癌細胞也可以存在于正常大小的盆腔淋巴結中[11]，這就導致對許多小轉移性淋巴結存在漏診的可能。并且由于淋巴結轉移具有一定規律性，少數可能發生跳躍性轉移[12-13]。 因此，小轉移性淋巴結及發生跳躍轉移的淋巴結由于直徑過小或淋巴結分辨不清而難以勾畫感興趣區，從而導致測量淋巴結的ADC值出現困難。本研究通過MR-DWI測量腫瘤原發灶的ADC值，分析其與盆腔淋巴結轉移的關系，結果顯示病灶的最大和平均ADC值及ADC差值在一定程度上有助于預測宮頸鱗癌有無盆腔淋巴結轉移。而兩組病灶的最小ADC值的差異較小，分析其原因可能是由于腫瘤實質部分的最小ADC值最能代表每個腫瘤細胞密度最高或細胞增殖最明顯的部分[14]，進而可以推測淋巴結轉移組和非淋巴結轉移組的宮頸鱗癌原發灶細胞增殖最明顯部分的細胞密度相差不大，導致兩組病灶的最小ADC值相近。然而，該結果與Payne等[15]的研究結果并不一致，他們根據有無淋巴結轉移進行分組時，腫瘤的ADC值之間的差異并無統計學意義，這可能與Payne等僅對I期宮頸癌所有病理類型及分化程度進行研究有關。

本文不足之處在于僅對ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌進行探討，沒有對晚期宮頸癌或其它病理類型的宮頸癌的ADC值能否預測盆腔淋巴結轉移進行進一步統計分析，而且缺乏病灶ADC值與病理標本點對點的對應分析，這有待于加大樣本數量進一步進行研究。并且，由于ADC值與成像時選擇的b值密切相關，b值越小所受干擾因素越多，本研究中b值主要選取0、800及1000s/mm2，但由于目前在DWI檢查中并未建立統一的b值選擇標準，因此尚無法取得確定用于診斷的ADC值的標準，因而不同研究中在ADC值測量時可能出現差異。

綜上所述，根據臨床分期、間質浸潤深度、有無脈管癌栓以及宮頸鱗癌的ADC值等進行分析可以預測ⅠB1～ⅡA1期宮頸鱗癌有無盆腔淋巴結轉移，為臨床提供更多的信息，有助于宮頸癌治療方案的制定和預后評估。

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Analysis of related factors of lymph node metastasis of stage ⅠB1～ⅡA1cervical squamous cell carcinoma and predicting value of 3.0T MR-DWI

YU Yan-yan,DONG Yue,DONG Rui-tong,et al.

Department of Radiology,Cancer Hospital of China Medical University,Liaoning Cancer Hospital & Institute,Shenyang 110042,China

Objective:To explore the risk factors of pelvic lymph node metastasis in stage ⅠB1～ⅡA1cervical squamous cell carcinoma and the predictive value of 3.0T MR-DWI.Methods:71 patients with cervical squamous cell carcinoma of stage ⅠB1～ⅡA1confirmed by surgery and pathology in our hospital from January 2015 to December 2016 were retrospectively studied.All the patients were divided into lymph node metastasis group (n=28) or non-lymph node metastasis group (n=43).All the patients underwent both conventional MRI and DWI (b=0,800 and 1000s/mm2) examinations before surgery.The clinical and pathological risk factors and MRI apparent diffusion coefficient (ADC) value of the cervical carcinoma in the two groups were analyzed statistically.Results:Significant statistical difference was found in the depth of stromal invasion (P=0.020),FIGO stage (P=0.045) and vascular invasion (P=0.041) between the two groups (P<0.05),but no statistical difference was showed in the patient's age (P=0.908>0.05) and differentiation degree of tumor cell (P=0.916>0.05).The mean ADC value of cervical lesions in non-lymph node metastasis group [(0.845±0.104)×10-3mm2/s] was lower than that of lymph node metastasis group [(0.901±0.117)×10-3mm2/s] with significant statistical difference (P<0.05).Conclusion:FIGO stage,invasion depth and vascular invasion are the risk factors of pelvic lymph node metastasis in stage ⅠB1～ⅡA1cervical squamous cell carcinoma.ADC value can be a helpful parameter to predict the risk of pelvic lymph node metastasis to some extent.

Magnetic resonance imaging； Diffusion-weighted imaging； Apparent diffusion coefficient； Cervical carcinoma； Squamous cell carcinoma； Lymph node metastasis，pelvic

110042 沈陽，中國醫科大學腫瘤醫院 遼寧省腫瘤醫院醫學影像科

于巖巖(1992-)，女，黑龍江綏化人，碩士研究生，主要從事婦科影像學診斷工作。

羅婭紅，E-mail：luoyahong8888@hotmail.com

國家公益性行業科研專項基金(201402020)

R814.42； R735.33

A

1000-0313(2017)04-0325-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.04.005

2017-03-15

2017-04-01)