以肺間質改變為主肺結核HRCT特征分析

李寶學， 李靖， 秦立新， 李政旻， 余輝山

·胸部影像學·

以肺間質改變為主肺結核HRCT特征分析

李寶學， 李靖， 秦立新， 李政旻， 余輝山

目的：探討以肺間質改變為主的肺結核HRCT表現，提高其影像診斷水平。方法：回顧性分析 100例已確診為肺結核患者的影像學資料，所有患者以肺間質改變為主，總結這類患者的HRCT特點。結果：100例中病變共累及361個肺段，右肺上葉尖段和后段(52例，14.4%)、左肺上葉尖后段(48例，13.3%)、右下葉基底段(53例，14.9%)和左下葉基底段(51例，14.1%)是主要受累部位。病變在雙肺彌漫性分布35例。將所有病變按部位(好發部位和非好發部位)分為2組，好發部位組中病變沿葉段中央分布共151個肺段(44.9%)，葉間胸膜旁分布112個肺段(33.3%)，明顯多于胸膜下分布的73個肺段(21.7%)；非好發部位組中沿葉段中央分布共86個肺段(31.5%)，葉間胸膜旁分布79個肺段(28.9%)，胸膜下分布108個肺段(39.6%)；兩組間差異有統計學意義(χ2=24.037，P<0.001)。按間質類型分析：軸心間質異常69個肺段(23.7%)；周圍間質異常125個肺段(42.9%)；間隔間質異常97個肺段(33.3%)。伴發改變：磨玻璃樣影(GGO)48例，實變30例，支氣管播散7例，微結節32例，空洞12例，肺大皰18例，氣胸2例。本組病例中經規則抗結核治療后間質病變明顯吸收者31例(31%)，稍有吸收者23例(23%)，無明顯吸收者46例(46%)。結論：以肺間質改變為主的肺結核的HRCT表現具有一定特征性。

肺疾病； 肺間質病變； 肺結核； 體層攝影術，X線計算機； 高分辨率CT

以肺間質改變為主的肺結核系肺結核影像學表現的特殊類型，近幾年來有增多趨勢[1-2]，國內外有多篇關于此類肺結核影像學表現和誤診原因分析的報道[3-8]。常規CT掃描難以顯示其細節征象，診斷準確性較低。近3年來本院使用高分辨率CT對肺結核患者進行檢查，筆者對確診的100例以肺間質改變為主的肺結核患者的HRCT資料進行回顧性分析，旨在總結此類患者的影像學診斷特點，提高診斷水平。

圖1 男，59歲，雙肺結核。HRCT示右上葉尖、后段、左上葉尖后段和前段內可見支氣管血管束增粗，病灶分布于肺葉中央，雙側胸膜下可見肺氣腫。圖2 男，47歲，雙肺結核。a) HRCT示雙肺上葉內彌漫性支氣管血管束增粗，沿肺葉中央分布，其內可見支氣管擴張； b) HRCT示右下葉背段和中葉以及左舌葉和下葉背段內可見彌漫性支氣管血管束增粗影，主要分布于肺葉中間及葉間胸膜旁。 圖3 男，44歲，雙肺結核。HRCT示雙上葉前段、下葉背段彌漫性網格狀磨玻璃樣影，主要分布于肺葉中間及葉間胸膜旁。

材料與方法

搜集本院2014年1月1日-2015年12月30日收治的100例以間質改變為主的肺結核患者的病例資料，其中男76例，女24例，年齡20～82歲，平均(49.0±11.7)歲。初治病例77例，復治病例23例。主要臨床癥狀：咳嗽32例，咳痰16例，胸悶12例，氣促26例，小量咯血5例，發熱16例。伴有糖尿病20例，HIV陽性3例，結締組織性疾病7例。實驗室檢查：γ-IGRA或T-spot陽性45例，PPD試驗強陽性42例，TB-AB 陽性49例，結核DNA濃度500～5000 copies/mL有34例(正常值：<500 copies/mL)，血沉明顯升高78例。

所有患者經臨床確診為肺結核，其中經痰涂片、痰快速培養、結核分枝桿菌核酸擴增熒光檢測(TB-PCR)、利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增技術(Xpert MTB/RIF)和線性探針(hain)等實驗室檢查確診為結核菌陽性的患者48例(48.0%)，經皮肺穿刺活檢病理檢查確診的患者13例(13%)，經纖支鏡取材活檢明確診斷者24例(24.0%)，經臨床抗結核治療有效而明確診斷者15例(15.0%)。

病例納入標準：肺內病變以間質性病變為主，以軸心間質、周圍間質和間隔間質增厚改變為主[9]，表現為肺間質內的微結節、毛玻璃樣改變、支氣管血管束增粗、牽拉性支氣管擴張、樹芽征、小葉間隔線樣增厚、胸膜下間質增厚和網格狀改變、小葉內線樣影或網格狀改變、蜂窩狀改變等，符合肺間質病變的表現[10]。

使用GE Optima 660 64排128層CT機，掃描范圍自肺尖至橫膈，掃描參數：120 kV，80～150 mA，準直器寬64 i×0.625 mm，螺距1，層厚、層距0.625 mm，并行層厚1.3 mm骨算法重建。

所有圖像由1位主任醫師和2位副主任醫師獨立在PACS系統上進行閱片分析，有分歧時經討論達成一致意見。主要觀察指標包括病灶的大小、形態和分布、累及間質的類型、伴隨改變等。左、右下肺基底段(左側包括前內、外、后基底段，右側包括前、外、后、內基底段)、右中葉(內、外側段)、左舌葉(上、下舌段)各按一個計數段進行統計，考慮為非結核好發部位。

使用SPSS 19.0統計軟件包進行統計學分析。計數數據采用Chi-square檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.病灶部位及分布

部位特點： 100例患者的肺間質病變共累及361個肺段。52例(14.4%)可見病變累及右肺上葉尖、后段，48例(13.3%)累及左肺上葉尖后段(圖1)，右肺下葉背段43例(11.9%)，左肺下葉背段35例(9.7%)，右上葉前段11例(3.0%)，左上葉前段9例(2.5%)，右中葉25例(6.9%)，左舌葉34例(9.4%)，右下葉基底段53例(14.9%)，左下葉基底段51例(14.1%)。35例(35%)可見間質病變雙肺彌漫性分布(圖2)。

分布特點：間質病變以多葉段分布為主，其中以分布于肺結核好發部位的葉段中央、葉間胸膜旁較常見(圖3)。將所有病變按位于肺結核好發部位和非好發部位進行分組，間質病變具體分布按葉段中央、胸膜下和葉間胸膜旁進行分組，100例患者的病變部位和分布情況見表1。對好發部位和非好發部位兩組病變在小葉內的分布特點進行比較，差異有統計學意義(χ2=24.037，P<0.001)。其中好發部位組中以葉段中央分布最多見(151段，44.9%)，而非好發部位組中則以胸膜下分布最多見，詳見表1。

2.肺間質病變的HRCT表現

間質病變累及特點：將肺間質分為三類影像結構進行統計[9-11]。①軸心間質異常69個肺段(23.7%)，

圖4 男，44歲，雙肺結核。HRCT示右肺上葉，左肺上葉尖后段內可見支氣管血管束增粗、網格狀影和小葉間隔增厚，右上葉胸膜下可見肺氣腫。 圖5 女，36歲，雙肺結核。HRCT示右上葉內可見網格狀影，小葉間隔增厚，病灶主要分布在肺葉中央，左上葉尖后段可見空洞形成，左上葉前段內可見條片狀影。圖6 男，45歲，雙肺結核。a) HRCT示右上葉后段和下葉背段、左上葉尖后段和前段內可見支氣管血管束增粗及網格狀影，病灶分布于肺葉中央及葉間胸膜旁； b) 經8個月抗結核治療后復查，顯示病灶明顯吸收、減少，但可見間隔增厚、支氣管血管束增粗及蜂窩狀影殘留。

部位葉段中央分布胸膜下分布葉間胸膜旁分布合計好發部位 右上葉尖、后段42(12．5)15(4．5)31(9．2)88 左上葉尖后段43(12．8)17(5．1)25(7．4)85 右下葉背段37(11．0)21(6．3)32(9．5)90 左下葉背段29(8．0)20(6．0)24(7．1)73合計151(44．9)73(21．7)112(33．3)336非好發部位 右上葉前段7(2．6)5(1．8)4(1．5)16 左上葉前段5(1．8)3(1．1)4(1．5)12 右中葉8(2．9)17(6．2)6(2．2)31 左舌葉11(4．0)20(7．3)9(3．3)40 左下葉基底段28(10．3)31(11．4)26(9．5)85 右下葉基底段27(9．9)32(11．7)30(11．0)89合計86(31．5)108(39．6)79(28．9)273

注：括號內為構成比。

其中代表軸心間質的單純支氣管血管束增粗37段(12.7%)，牽拉性支氣管擴張22段(7.6%)，樹芽征10段(3.4%)[12]；②周圍間質異常125段(42.9%)，其中小葉間隔線樣增厚57段(19.6%)，網格狀改變39段(13.4%)，胸膜下間質增厚29段(9.9%)；③間隔間質異常97段(33.3%)，其中小葉內線樣影21段(7.2%)，小葉內網格狀或分枝狀改變76段(26.1%)。本組病例中，有30例(30%)病灶只累及軸心間質，45例(45%)病灶累及周圍間質，25例(25%)累及間隔間質。小葉內網格狀改變或分枝狀伴發單純支氣管血管束增粗者52例(52%)，伴發小葉間質線樣增厚38例(38%)，伴發網格狀改變28例(28%)。單純支氣管血管束增粗伴發牽拉性支氣管擴張22例(22%)，伴發小葉間質線樣增厚43例(43%)，伴發網格狀改變(圖4)8例(8%)。

間質病變伴發影像：100例以肺間質改變為主的肺結核患者中，有伴發征象149例次，包括磨玻璃樣影(GGO)48例(32.2%)，實變30例(20.1%)，支氣管播散7例(4.7%)，微結節32例(21.5%)，空洞12例(4.4%)，肺大皰18例(12.1%)，氣胸(圖5)2例(1.3%)。

間質病變的轉歸：本組病例中經規則抗結核治療后病變明顯吸收者31例(31%)，稍有吸收者23例(23%)，無明顯改變者46例(46%)。病灶吸收主要表現為間質病變如小葉內網格狀改變或分枝狀、網格狀改變、小葉內線樣影、單純支氣管血管束增粗、樹芽征以及伴發影像如磨玻璃樣影、實變、支氣管播散灶、微結節等病變的范圍和數量明顯減少以及空洞縮小或閉合(圖6)。

討 論

以肺間質改變為主的肺結核的影像表現既往雖有多篇文獻報道[2-6,8]，但在臨床實踐中仍對其影像學特點認識不足，容易將其誤診為其它間質性疾病。HRCT能顯示肺間質結構的改變，能精確顯示以肺間質改變為主的肺結核病變的細節信息，對本病的檢出率和診斷準確性均有很大提高。

1.HRCT表現

肺結核好發部位為右上葉尖、后段、左上葉尖后段、雙下葉背段[5-6]。本文統計病灶累及部位總計361個肺段，好發部位總計178段，非好發部位183段，累及非好發部位略多于好發部位，主要表現為非好發部位中雙下葉基底段占比大，根據收集病例特點，筆者考慮可能的原因如下：①以肺間質改變為主肺結核在累及多發部位同時也累及非好發部位的情況比較普遍，本組有35例；②非好發部位肺段占比較大，有13段，本文按文獻定義將雙上葉前段也歸為非好發部位；③所選病例的平均年齡(49.0±11.7)歲，較文獻報道的患者年齡偏大[3,6,11]，且復治患者有23例，這類患者的肺結核病程長、基礎疾病多[7]，不除外有并存基礎肺間質疾病的患者被選入。但就分段分析，好發部位的占比仍明顯多于非好發部位，這與相關文獻報道基本一致[3,4,6]，故間質病變發生在結核好發部位仍是影像學上診斷結核的基礎。

此類肺結核累及間質范圍廣，但多發生在結核好發部位的肺葉段中央和葉間胸膜旁，與其它肺間質疾病多以雙下肺近胸膜下的肺間質起病的影像學特點有明顯不同，具有重要的鑒別診斷意義。

影像學上，以間質改變為主的肺結核病灶一般累及多類肺間質，以累及周圍間質尤為明顯。具體征象中以小葉內網格狀或分枝狀改變(76例)、小葉間質線樣增厚(57例)、網格狀改變(39例)和單純支氣管血管束增粗(37例)等征象較多見，其中小葉內網格狀改變或分枝狀與單純支氣管血管束增粗表現多與其它類型伴發，有文獻報道小葉內網格狀改變或分枝狀出現率100%[3,4,6]，但本文中小葉內間質受累97例(97%)，考慮可能部分小葉內網格狀改變或分枝狀影已轉變為網格狀或蜂窩狀。

以上影像學特點的病理基礎可能為Mtb感染早期沿支氣管播散，主要引起小、細支氣管壁和肺泡內的過敏、炎癥反應，炎癥細胞浸潤間質引起水腫、增生、機化，最終導致纖維化的過程。故其間質累及的順序多以軸心間質和小葉內間質為早期表現，繼而為間隔間質及胸膜下間質異常，最后導致肺結構的破壞[8,11-13]。雖然在發生時間上有重疊，但總的趨勢基本如此。

伴發影像：伴發征象中以磨玻璃樣影、實變影、空洞的累及部位與肺間質改變為主的肺結核檢出率具有明顯相關性。以肺間質改變為主肺結核的空洞發生率明顯低于文獻報道[9]。

在肺結核的治療過程中，活動性病灶易于吸收，本組病例中經規則抗結核治療后病變明顯吸收者31例(31%)，稍有吸收者23例(23%)，而無明顯吸收者46例(46%)。在本組病例中，提示活動性肺結核的征象如磨玻璃樣影(GGO)(48例，32.2%)，實變(30例，20.1%)，微結節(32例，21.5%)和樹芽征(10例，3.4%)的出現率與相關文獻報道的結果(磨玻璃樣影62.8%、微結節100.0%、樹芽征76.7%)有一定差異[3,6]，影像上顯示以肺間質改變為主的肺結核患者中反映病灶活動性的征象出現率并不高，這與本組病例轉歸情況基本一致。

2.HRCT診斷和鑒別診斷

筆者歸納出以下4個特點，可作為本病與其它肺間質性病變鑒別診斷的要點。①部位特點：間質病變出現在結核好發部位，非好發部位出現間質改變，如雙下肺基底段，也幾乎都可以在好發部位出現肺間質改變，這是診斷此類肺結核最重要的依據。②分布特點：此類肺結核累及間質范圍廣，多以結核好發部位肺葉中間、葉間胸膜旁為特征，這與其它肺間質疾病多以雙下肺近胸膜下間質起病為特點的影像學表現有重要鑒別意義。③伴隨征象：伴隨征象仍多位于結核好發部位，多葉段、多形態、密度不均仍是影像學診斷的依據。但肺間質改變為主肺結核出現胸膜下蜂窩影、間隔旁型肺氣腫、磨玻璃樣影的概率較大，而空洞和播散灶并不多見。④臨床特點：臨床病史、診療經過和實驗室檢查仍是以肺間質改變為主肺結核確診的依據。年輕患者出現以上影像學表現更提示結核診斷，年老患者應著重排除其它間質性疾病。咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、咯血和發熱為肺結核常見癥狀，其中咳嗽、咳痰和氣促是以肺間質改變為主肺結核患者的主要臨床癥狀。實驗室檢查中γ-IGRA或T-spot、PPD試驗、TB-AB、結核DNA測定及血沉是主要確診依據。以肺間質改變為主肺結核經抗結核治療后，反映病變活動性的病灶有明顯吸收，這也是臨床上確診肺結核的重要手段。

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Analysis of HRCT characteristics of pulmonary tuberculosis with predominate pulmonary interstitial lesion

LI Bao-xue，LI Jing，QIN Li-xin，et al.

Department of Radiology，Wuhan Pulmonary Hospital，Wuhan 430030，China

Objective:To investigate the HRCT characteristics of pulmonary tuberculosis with predominate pulmonary interstitial lesions, in order to improve the diagnostic accuracy.Methods:The imaging materials of 100 patients with clinically diagnosed pulmonary tuberculosis were retrospectively analyzed,all had predominate pulmonary interstitial lesions,there HRCT characteristics were studied.Results:Of the 100 cases,lesions were found in 361 pulmonary segments,mainly invaded the apical or posterior segment of right upper lobe (52 cases,14.4%),apical-posterior segment of left upper lobe (48 cases,13.3%),basal segment of right lower lobe (53 cases,14.9%),and basal segment of left lower lobe (51 cases,14.1%).Diffuse lesions in bilateral lungs were found in 35 cases.According to the distribution of lesions (predilection site or non-predilection site),the lesions were divided into two groups.In the predilection group,lesions were in the middle of the lobes in 151 segments (44.9%),adjacent to interlobar pleura in 112 segments (33.3%),which were obviously more than subpleural distribution (73 segments,21.7%).Whereas,in the non-predilection group,lesions were in the middle of the lobes in 86 segments (31.5%),adjacent to interlobar pleura (79 segments,28.9%),subpleural distribution (108 segments,39.6%).There was statistically significant difference between the two groups (χ2=24.037,P<0.001).According to the type of interstitium involved,axial interstitial abnormities were found in 69 segments (23.7%);peripheric interstitial abnormities in 125 segments (42.9%);septal interstitial abnormities in 91 segments (33.3%).Accomplished features included ground-glass opacity (GGO) (28 cases),consolidation (30 cases),bronchogenic dissemination (7 cases),micro-nodule (32 cases),cavity (12 cases),pulmonary bullae (18 cases) and pneumothorax (2 cases).After regular anti-tuberculosis treatment,the interstitial lesions were markedly absorbed in 31 cases (31%),slightly absorbed in 23 cases (23%),with no obvious absorption in 46 cases (46%).Conclusion:Pulmonary tuberculosis with predominate pulmonary interstitial lesion showed certain characteristic manifestations on HRCT.

Lung diseases； Pulmonary interstitial lesions； Pulmonary tuberculosis； Tomography,X-ray computed； High resolution CT

430030 武漢，武漢市肺科醫院放射科

李寶學(1977-)，男，湖北武漢人，主治醫師，主要從事胸部影像學及全身結核病影像學診斷工作。

余輝山，E-mail：yuhuishan1957@163.com

R814.42； R521

A

1000-0313(2017)04-0406-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.04.023

2016-10-07

2017-02-01)