立體定向軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血療效觀察

鐘利波+敖良+艾志國(guó)

摘 要 目的：觀察立體定向軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血的臨床效果。方法：選擇2014年1月—2015年1月收治的高血壓腦出血患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組20例，采用小骨窗血腫清除術(shù)治療；觀察組25例，采用立體定向軟通道穿刺引流術(shù)治療；比較兩組臨床療效、Barthel指數(shù)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分。結(jié)果：入院時(shí)，兩組Barthel指數(shù)和NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組的NIHSS評(píng)分下降為（12.08±3.11）分，Barthel指數(shù)上升為（55.98±9.13）分，對(duì)照組則分別為（16.65±4.27）分和（47.35±8.12）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的治療總有效率為95.0%（19/25），對(duì)照組為75.0%（15/25），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)高血壓腦出血患者采用立體定向軟通道穿刺引流治療，可以提高治療效果，減輕神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞 腦出血；高血壓；穿刺引流術(shù)；立體定向軟通道

中圖分類號(hào)：R651.1+5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）08-0021-02

Observation on the effect of stereotactic soft channel drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

ZHONG Libo1， Ao Liang1， AI Zhiguo2（1.Department of Neurosurgery of Second Hospital of Xinyu， Xiyu 338000， Jiangxi Province， China； 2.Department of Neurosurgery of

Traditional Chinese Medicine Hospital of Xiyu， Xiyu 338000， Jiangxi Province， China）

ABSTRACT Objective： To observe the clinical effect of stereotactic soft channel puncture drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods： Forty cases of hypertensive cerebral hemorrhage treated in the hospital from January 2014 to January 2015 were selected and randomly divided into a control group with 20 cases who was treated by small bone window hematoma and an observation group with 25 cases who was given puncture and drainage of stereotactic soft channel. The clinical efficacy， Barthel index and the scores of National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） were compared between the two groups. Results： At admission， there was no significant difference in Barthel index and NIHSS scores between the two groups（P>0.05）. After 6 months of operation， the NIHSS score of the observation group decreased （12.08±3.11） points and the Barthel index increased to （55.98±9.13） points， the NIHSS score and Barthel index of the control group were （16.65±4.27） points and （47.35±8.12） points and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 95%（19/25） and that of the control group was 75%（15/25） and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： Stereotactic soft channel drainage in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage patients can improve the therapeutic effect， reduce the neurological deficit and improve the prognosis.

KEY WORDS cerebral hemorrhage； hypertension； puncture drainage surgery； stereotactic soft channel

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，致死率和致殘率均較高，已成為嚴(yán)重危害中老年健康的重要疾病之一[1]。目前，高血壓腦出血常采用外科手術(shù)或內(nèi)科保守治療，前者能清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，有助于恢復(fù)腦組織功能。本文探討在治療高血壓腦出血患者中應(yīng)用立體定向軟通道穿刺引流術(shù)的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2015年1月收治的高血壓腦出血患者40例，按照數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各20例。對(duì)照組中，女性7例，男性13例，年齡37～79歲，平均（67.5±12.2）歲；小腦出血2例，丘腦出血2例，腦葉出血3例，基底節(jié)區(qū)出血13例。觀察組中女性6例，男性14例，年齡35～80歲，平均（67.3±12.4）歲；小腦出血1例，丘腦出血1例，腦葉出血4例，基底節(jié)區(qū)出血14例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組在營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血以及降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，再行小骨窗血腫清除術(shù)治療。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全麻后，選擇血腫側(cè)額顳頂部作為手術(shù)入路，形成骨瓣后，懸吊并將硬腦膜剪開(kāi)，對(duì)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜進(jìn)行分離，充分暴露導(dǎo)葉，用腦穿針對(duì)血腫進(jìn)行穿刺，確定血腫位置后，順著穿刺通道進(jìn)入血腫部位，用細(xì)吸引器頭將血腫吸除。需要注意的是，不能強(qiáng)行刮除血腫壁和底部的點(diǎn)狀小凝血塊，避免再出血，對(duì)于深部邊緣的凝血塊應(yīng)慢慢擠出后清除。清除血腫后，降低了顱內(nèi)壓，皮質(zhì)塌陷明顯，腦搏動(dòng)較好，用生理鹽水沖洗血腫腔，待液體清亮后，常規(guī)留置引流管，關(guān)顱，并行止血、脫水等治療。

觀察組進(jìn)行立體定向軟通道穿刺引流術(shù)治療。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行CT檢查，標(biāo)記定位，盡量避開(kāi)重要額竇、靜脈竇以及功能區(qū)，如中央前后回、外側(cè)裂、腦膜中動(dòng)脈以及顳淺動(dòng)脈等，測(cè)量血腫中心至體表距離，計(jì)算穿刺深度，并明確穿刺方向。確定穿刺點(diǎn)后，對(duì)患者進(jìn)行靜脈加局部浸潤(rùn)麻醉，在頭皮部位做一小切口，在顱骨上鉆1個(gè)小孔，挑開(kāi)硬腦膜后，避開(kāi)皮層表面大血管，用專用顱內(nèi)血腫引流管穿刺血腫，成功穿刺后，用5 ml注射器緩慢抽吸血腫，通常為計(jì)算血腫量的1/4～1/3，然后與引流管相連接，對(duì)于合并低氧血癥、肺部感染或有誤吸、昏迷程度較深者，盡早行氣管切開(kāi)術(shù)，對(duì)于腦積水明顯或腦室內(nèi)鑄形出血患者，行雙側(cè)或一側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置引流管，行開(kāi)放引流。同時(shí)，術(shù)后第1 天對(duì)患者進(jìn)行頭部CT復(fù)查，明確殘余血腫量和引流管位置，如果引流通暢，可以不用尿激酶；如果CT檢查顯示存在較多殘留血腫，且引流不暢，應(yīng)該經(jīng)引流管注入1萬(wàn)U慶大霉素、1 mg地塞米松、4萬(wàn)U尿激酶和3 ml生理鹽水，注藥后，夾管60 min，再將引流管開(kāi)放，反復(fù)將藥物注入血腫腔并引流，每天1～2次，連續(xù)2～5 d。治療期間，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT檢查，觀察血腫變化，對(duì)于顱內(nèi)血腫<10 ml者，可以停止使用尿激酶；對(duì)于血腫基本消失者，可以將引流管拔除。對(duì)于一些行側(cè)腦室引流者，經(jīng)頭顱CT檢查顯示腦室內(nèi)出血不顯影，腦室引流液清亮，且腦脊液循環(huán)通常，可以拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)估兩組治療前后的神經(jīng)功能缺損情況，得分與神經(jīng)功能缺損呈反比關(guān)系。同時(shí)，用Barthel指數(shù)評(píng)估兩組日常生活能力，得分越高，說(shuō)明日常生活能力越好[2]。

1.4 療效判定[3]

①痊愈：NIHSS評(píng)分較治療前減少91%～100%，且恢復(fù)正常生活能力。②顯效：NIHSS評(píng)分較治療前減少46%～90%，且恢復(fù)部分生活自理能力。③有效：NIHSS評(píng)分較治療前減少18%～45%，且癥狀減輕。④無(wú)效：NIHSS評(píng)分較治療前減少<18%，甚至病情加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組治療有效率為95.0%，高于對(duì)照組的78.0%（P<0.05，表1）。兩組入院時(shí)的NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后6個(gè)月，觀察組Barthel指數(shù)上升，且NIHSS評(píng)分下降，與對(duì)照組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

3 討論

目前，手術(shù)治療高血壓腦出血的術(shù)式較多，包括立體定向軟通道穿刺術(shù)、立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)以及大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)等，其中大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)因并發(fā)癥多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，在臨床應(yīng)用較少[4]。與大骨瓣開(kāi)顱血腫清除減壓術(shù)相比，小骨窗血腫清除減壓術(shù)的操作窗口比較合適，可以獲得清晰視野，在手術(shù)過(guò)程中有助于準(zhǔn)確區(qū)分血腫和周圍組織，避免對(duì)正常組織造成損傷，也能準(zhǔn)確止血，但是減壓不充分，對(duì)不穩(wěn)定出血止血效果較差[5]。立體定向軟通道穿刺引流術(shù)作為新型的手術(shù)方法，在CT監(jiān)視下可以準(zhǔn)確定位血腫，用專用引流穿刺器對(duì)血腫進(jìn)行穿刺，可以降低顱內(nèi)壓，封閉引流系統(tǒng)，通過(guò)人工控制引流速度，并且引流軟管不易刺激腦組織形成，可以治療顱內(nèi)各個(gè)部位的出血[6-7]。同時(shí)，立體定向軟通道穿刺引流術(shù)能在血腫清除后，對(duì)血腫腔進(jìn)行多次沖洗，徹底清除血腫，有助于恢復(fù)患者神經(jīng)缺損功能，減少后遺癥，改善生活質(zhì)量 [8-9]。本研究中，觀察組的治療有效率為95%，高于對(duì)照組的75%。觀察組的NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)改善明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[10-12]，提示立體定向軟通道穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血效果顯著，值得推廣。

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