髖、膝關節置換術圍手術期快速康復新理念

沈軍+衛曉恩

摘 要 快速康復外科在髖、膝關節置換術中的重點在于提高手術操作技術和優化圍術期管理，包括減少創傷和出血，優化疼痛與睡眠管理，預防感染和靜脈血栓栓塞癥，以及營養支持、麻醉管理、心理輔導、術后隨訪等，以降低手術創傷的應激反應，減少并發癥，提高手術安全性和患者滿意度，從而達到快速康復目的。

關鍵詞 關節置換；快速康復；圍手術期

中圖分類號：R687.4 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）08-0007-03

New concept of fast track surgery in perioperative period of total hip/knee arthroplasty

SHEN Jun1， WEI Xiaoen2（1.Rehabiliation School of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2.Department of Orthopedics， Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China）

ABSTRACT Fast track surgery after total hip/knee arthroplasty（THA/TKA） focus on the improvement of surgical techniques and optimization of perioperative management including reducing surgical trauma and blood loss， managing pain and sleep， preventing infection and venous thromboembolism， as well as nutritional support， anesthetic management， psychological service， and postoperative follow-up. The application of fast track surgery reduces the stress reaction and complications after surgery and improve the operation safety and patients satisfaction， so as to greatly shorten the time required for full recovery.

KEY WORDS joint replacement； fast track surgery； perioperative period

快速康復外科（fast track surgery）是指術前、術中、術后應用各種已經證實有效的方法減少圍手術期并發癥，加速患者術后康復的一種理念。關節置換術是重建關節功能，盡快恢復患者運動能力，使患者重新回復正常生活，重返社會。隨著人們生活水平的提高及工作節奏的不斷加快，患者對治療結果的期望值不斷提升。與此同時，醫學治療模式逐漸由治療“人的病”轉變為治療“病的人”，人文關懷的價值日益凸顯。1997年，丹麥外科醫生Kehlet提出了利用加速康復技術（fast track surgery，FTS）[1]促進結直腸術后恢復的臨床路徑，隨后該理念被廣大骨科醫生采納。近年來，該理念在髖、膝關節置換外科圍手術期應用廣泛，貫穿于圍手術期的各個環節（術前、術中、術后），并取得滿意效果，本文對此進行總結分析。

1 患者教育、心理輔導

向患者及其家屬介紹手術方案和快速康復的各項措施，強調主動功能鍛煉的意義及重要性，鼓勵患者多做增強肌力、關節活動度、心肺功能的練習。取得患者及家屬的積極配合，通過心理疏導，緩解患者的術前焦慮和抑郁癥狀，增強信心，從而提高患者滿意度，縮短住院時間[2-3]。

2 內科疾病的糾正和營養支持

關節置換者中高齡患者較多，常合并心肺功能障礙、貧血、低蛋白及血糖、血壓異常，這會增加術后并發癥，并阻礙康復進程。因此，術前應在內科醫師配合下，積極處理相關的并發癥，如糾正低蛋白血癥，鼓勵患者進食高蛋白食物，必要時輸注人血白蛋白等，這些均是術后加速康復的前提和基礎。有研究表明，低蛋白血癥易導致切口延遲愈合，增加感染風險[4-5]，是延長術后住院時間的獨立危險因素[6]，糾正低白蛋白水平有助于減少圍手術期并發癥的發生[7-8]。

3 麻醉管理

椎管內麻醉是全髖關節置換術（THA）和全膝關節置換術（TKA）的常用麻醉方法，盡管麻醉方式不是遠期療效的決定因素，但仍應根據每例患者的具體情況擬定精準的麻醉管理和治療方案。麻醉方法的單一或聯合應用均安全有效，兩種或兩種以上麻醉方法聯合應用可增加患者的舒適性，減少術中或術后的并發癥，并可克服單一麻醉方法給術后康復鍛煉帶來的不便。研究顯示，術前2 h飲用含糖液體不增加麻醉風險[9]，患者在全身麻醉清醒后即可進飲和進食，有利于減少術后低鉀血癥的發生，加快腸蠕動，減少便秘，促進胃腸功能恢復。

4 微創操作理念

應注重將微創操作理念貫穿于手術全過程，熟悉血管、神經、肌肉走向，從肌間隙進入，注意保護軟組織，不過度暴露和粗暴牽拉。術前完善相關輔助檢查（血管B超、X線、CT平掃+重建、3D打印），提高手術操作精確性，減少手術操作時間，特別是全膝置換中減少止血帶的使用時間，術中徹底止血。根據患者實際病情需要和術者熟悉程度選擇合適手術入路，不追求形式上的創新和過分追求小切口。

5 圍術期血液管理

通過實施術中控制性降壓、正確使用止血帶、精細化手術操作技術、自體血液回輸、藥物控制出血等減少術中出血，大量文獻證實，氨甲環酸的正確使用能明顯降低術中和術后出血。貧血狀態容易發生并發癥并影響患者預后，對于伴有慢性出血性疾病的貧血患者，應先治療原發性疾病，同時治療貧血[10]，而對于大細胞性貧血患者應補充葉酸及維生素B12，可以明顯改善貧血癥狀[11]。鐵劑和促紅細胞生成素是糾正THA和TKA術前缺鐵性貧血和減少術后異體輸血安全有效的治療手段[12-13]。THA和TKA手術創傷大、失血多，易導致術后貧血，若術后貧血狀態得不到糾正會嚴重影響患者預后。術后采用冰敷、加壓包扎等多種形式可減少術后出血。按國內圍術期輸血專家共識[14]，必要時輸血。

6 預防感染

感染是TKA和THA的災難性并發癥，假體周圍感染會增加患者痛苦和經濟負擔，造成患者肢體功能障礙，甚至威脅生命。預防措施包括：①排除體內潛在感染灶及皮膚黏膜破損；②百級層流手術室進行手術；③控制手術參觀人數，避免人員走動；④嚴格消毒與鋪巾；⑤縮短手術時間，減少手術創傷；⑥手術過程中反復沖洗術野；⑦術前預防性使用抗菌藥物；⑧術后切口換藥遵循無菌操作。

7 預防靜脈血栓栓塞癥

人工全髖、全膝置換術后血液高凝狀態、血液淤滯及血管內膜損傷是術后靜脈血栓栓塞癥發生的高危風險[15]。根據是否使用氨甲環酸，可參照《中國髖、膝關節置換術圍術期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應用方案的專家共識》[16]和《骨科大手術預防靜脈血栓栓塞指南》[15]采取預防措施。

8 優化鎮痛方案

8.1 術前鎮痛

術前鎮痛又稱超前鎮痛，患者教育對于術后疼痛控制尤為重要。THA和TKA患者常伴有焦慮、緊張情緒，通過宣教，同時配合物理和自我行為療法，輔以藥物治療，可以達到理想的疼痛控制和提高疼痛閾值的目的。分散注意力、放松療法及自我行為療法等均是可行的方法。用藥應選擇不影響血小板功能的藥物，如對乙酰氨基酚、塞來昔布等。

8.2 術中鎮痛

術中鎮痛的目的在于預防術后疼痛，提高THA和TKA患者術后舒適度，增加康復信心，加速康復進程。對于TKA患者，可選擇股神經阻滯、隱神經阻滯，隱神經阻滯的關節功能恢復速度及疼痛控制優于股神經阻滯。有文獻報道采用羅哌卡因為主的混合制劑進行切口周圍注射鎮痛，可顯著降低術后疼痛程度，增加膝關節活動度，減少口服鎮痛劑使用量[17-18]。

8.3 術后鎮痛

THA和TKA患者的術后疼痛會嚴重影響術后功能鍛煉，因此鎮痛管理對于關節功能的快速恢復尤為重要。術后鎮痛可采用冰敷、患肢抬高、非甾體類鎮痛藥、阿片類鎮痛藥、自控鎮痛泵、鎮靜催眠藥等。

9 功能鍛煉

術前積極功能鍛煉可以增加患者肌肉力量，減輕術后疼痛，縮短術后恢復時間，縮短住院時間，節省住院費用，減少相關并發癥[19]。良好的疼痛控制有利于患者早期功能鍛煉、增強肌肉力量和增加關節活動度[20]。術前可指導患者進行增加肌肉力量的訓練，手術當天即可進行床上和床下功能鍛煉，術后良好的疼痛控制，能促使患者進行積極主動的功能康復，盡早達到術前制定的目標。

圍手術期的其他措施還包括睡眠管理、優化止血帶應用、傷口管理、優化尿管應用、預防術后惡心嘔吐、功能鍛煉、出院后管理和隨訪管理等，其中的許多知識和觀點甚至顛覆了傳統外科理論，如減少相關并發癥，縮短術后恢復時間，利于早期功能鍛煉，減少住院時間和費用，提高患者的舒適度和滿意度，從而達到快速康復的目的。

10 結語

綜上所述，關節置換外科的快速康復理念是涵蓋術前、術中、術后乃至出院后治療全過程中每個時間節點的系統工程，而且前后序貫、密不可分、相輔相成，其核心則是以人為本觀念的體現，是醫學人文關懷的具體實踐。關節外科醫師在注重提高手術技術的同時，更應關注患者的心理康復、消除疼痛、恢復功能，提高治療舒適度和滿意度。

國家衛生和計劃生育委員會公益性行業科研專項《關節置換術安全性與效果評價》項目組和相關單位組織國內相關專家對有關數據進行整理、分析與挖掘，并召開了多次多學科專家討論會，同時結合國內外相關文獻和循證醫學原則，起草并完成了《中國髖、膝關節置換術加速康復-圍術期管理策略專家共識》[21]，該共識涉及總體策略、貧血診治、疼痛與睡眠管理、血栓管理、血液管理等內容。本文拋磚引玉，對相關具體措施的論述從略，骨科醫師可詳細閱讀“專家共識”。

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