重型顱腦損傷持續顱內壓及腦灌注壓監護的臨床研究

林立超++++++楊建雄++++++葉志其++++++黃建斌++++++張劍偉

[摘要]目的 探討重型顱腦損傷持續顱內壓（ICP）及腦灌注壓（CPP）監護的臨床效果，為臨床提供指導。方法 選擇信封隨機法抽取2015年10月～2016年12月我院傷后72 h內首診入院的80例重型顱腦損傷患者作為研究對象，對80例重型顱腦損傷患者進行隨機對照分組。對照組40例患者未應用監護，實驗組40例患者應用持續ICP及CPP監護，其中傷后<24 h入院16例，傷后24～72 h入院24例，以入院時的CPP值將其分為甲組（CPP≥9.33 kPa）和乙組（CPP<9.33 kPa），比較ICP及CPP監護的臨床效果。結果 實驗組患者的恢復良好率為62.50%，顯著高于對照組（40.00%），重度殘疾率（5.00%）顯著低于對照組（20.00%），病死率（7.50%）顯著低于對照組（25.00%），實驗組療效優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。傷后<24 h甲組患者的MABP、PaO2顯著高于乙組（P<0.05），其余指標差異無統計學意義（P>0.05）；傷后24～72 h甲組患者的ICP顯著低于乙組（P<0.05），其余指標差異無統計學意義（P>0.05）。結論 對重型顱腦損傷患者實施持續ICP及CPP監護有助于改善患者預后，同時，臨床應結合患者的實際情況對其實施合理的干預措施。

[關鍵詞]重型顱腦損傷；顱內壓；腦灌注壓；監護

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（c）-0043-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of continuous intracranial pressure （ICP） and cerebral perfusion pressure （CPP） monitoring in patients with severe craniocerebral injury，and to provide guidance for clinical practice.Methods 80 patients with severe craniocerebral injury admited to hospital within 72 h after injury were selected as study object by random envelope extraction in our hospital from October 2015 to December 2016，they were randomly divided into control group and experimental group，40 cases in each group.Patients in the control group were not given monitoring，patients in the experimental group were given continuous ICP and CPP monitoring，in which 16 cases were admitted within 24 h after injury，24 cases were admitted within 24-72 h after injury，and patients in the experimental group were divided into group A （CPP≥9.33 kPa） and group B （CPP<9.33 kPa） according to CPP level of the admission，the clinical effects of ICP and CPP monitoring were compared.Results The good recovery rate of patients in the experimental group was 62.50%，significantly higher than that in the control group （40.00%），severe disability rate （5.00%） was significantly lower than that in the control group （20.00%），the mortality rate （7.50%） was significantly lower than that in the control group （25.00%），the clinical effect of the experimental group was better than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Within 24 h after injury，MABP，PaO2 in group A was significantly higher than that in group B （P<0.05），there was no obvious difference in other indexes （P>0.05）；within 24-72 h after injury，ICP in group A was significantly lower than that in group B （P<0.05），there was no obvious difference in other indexes （P>0.05）.Conclusion The implementation of continuous ICP and CPP monitoring is helpful to improve the prognosis of patients with severe craniocerebral injury，at the same time reasonable intervention measures should be implemented combined with the actual situation of patients.

[Key words]Severe craniocerebral injury；Intracranial pressure；Cerebral perfusion pressure；Monitoring

重型顱腦損傷屬于臨床較常見的急危重癥之一，致殘率及病死率均較高，且易并發其他的疾病，如缺血性腦損害、彌漫性腦水腫等，對患者的生命安全造成了極大的威脅[1]。有研究顯示，對該類患者實施持續顱內壓（ICP）及腦灌注壓（CPP）監護有助于降低患者的并發癥發生率，改善其預后，提高其生存質量[2]。本文探討重型顱腦損傷持續ICP及CPP監護的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇信封隨機法抽取2015年10月～2016年12月我院傷后72 h內首診入院的80例重型顱腦損傷患者作為研究對象，經我院醫學倫理委員會批準同意，隨機對照分為對照組和實驗組，各40例。對照組患者未應用監護，實驗組患者應用持續ICP及CPP監護。入選標準：①經臨床診斷及相關檢查確診為重型顱腦損傷的患者；②患者傷后時間≤72 h；③患者及其家屬對研究知情同意，且均已自愿簽署同意協議；④患者年齡18～75歲；⑤患者心肺復蘇后格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分3～8分。排除標準：合并其他系統嚴重復合傷的患者。對照組中，男26例（65.00%），女14例（35.00%）；年齡為23～72歲，平均（37.59±7.35）歲。實驗組中，男25例（62.50%），女15例（37.50%）；年齡25～69歲，平均（37.62±7.40）歲；其中傷后<24 h內入院16例，傷后24～72 h內入院24例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

80例重型顱腦損傷患者入院后2 h內急診術后立即對其實施側腦室額角穿刺，將傳感器置入，對患者實施持續監測ICP、動脈血氧飽和度（SpO2）及平均動脈壓（MABP）等生理參數監測（選擇美國強生柯德曼Codman有創顱內壓監測儀進行監測，型號：82-6635），CPP值為MABP和ICP的動態差值，然后對患者實施鎖骨下靜脈穿刺，并對其實施中心靜脈壓（CVP）監測，每2小時記錄1次監測值；每6小時對患者實施血氣指標分析、血糖及電解質檢測。

1.2.1對照組 實施常規治療，主要于每6～8小時給予患者靜脈輸注1次20%的甘露醇（國藥準字H22020036，吉林科倫康乃爾制藥有限公司，規格：250 ml/袋）125 ml，連續治療4～6 d，并結合患者的臨床癥狀決定是否停用脫水劑。

1.2.2實驗組 結合監測結果對患者實施監護，以入院時的CPP值將其分為甲組（CPP≥9.33 kPa）和乙組（CPP<9.33 kPa），其中傷后<24 h入院16例患者中甲組4例，乙組12例；傷后24～72 h入院24例患者中甲組5例，乙組19例。對于傷后24 h內入院患者，當其CPP降低時，應先對其補充血容量、糾正低血壓，確保呼吸道暢通；對于傷后24～72 h入院患者，當其CPP降低時，參照常規降顱壓方法對其實施降ICP治療，必要時可對其應用鎮靜劑。同時，可對患者緩慢引流腦脊液，確保CPP>9.33 kPa。若發現患者出現ICP增高和持續性CPP降低時，很可能提示患者存在嚴重腦水腫或顱內血腫，應及時向主治醫師報告，并對患者實施積極處理。

1.3觀察指標

比較兩組ICP及CPP監護的臨床效果，主要比較患者的體溫、MABP、PaO2、PaCO2、pH值、SpO2、ICP及血糖水平等，同時比較患者的預后情況。采取GCS預后評分[3]進行評定，5分：恢復良好；4分：輕度殘疾；3分：重度殘疾；2分：植物性生存；1分：死亡。

1.4統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者療效的比較

實驗組患者的恢復良好率為62.50%，顯著高于對照組（40.00%），重度殘疾率（5.00%）顯著低于對照組（20.00%），死亡率（7.50%）顯著低于對照組（25.00%）。實驗組療效優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2實驗組傷后<24 h入院患者各項檢測指標的比較

甲組患者的MABP、PaO2高于乙組，差異有統計學意義（P<0.05），其余指標差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3實驗組傷后24～72 h入院患者各項檢測指標的比較

甲組患者的ICP顯著低于乙組，差異有統計學意義（P<0.05），其余指標差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

腦血流量恒定是保證腦功能正常的基礎，而穩定的CPP是保證腦血流量恒定的關鍵因素[4-8]，且有研究顯示，維持較高水平CPP能有效降低機體發生腦缺血的風險，因此對顱腦損傷患者實施CPP監護十分重要，尤其是對CPP<9.33 kPa的重型顱腦損傷患者[9-12]。有研究證實，對重型顱腦損傷患者實施CPP監護以及合理的臨床干預，可有效預防患者發生缺血性腦損害、腦灌流量不足及彌漫性水腫等嚴重并發癥，有助于控制ICP，降低患者的病死率，改善其預后，提高其生存質量[13-15]。本文發現，對重型顱腦損傷患者實施持續ICP及CPP監護可盡早發現CPP、ICP的異常，有助于盡早對患者實施對癥治療，降低其發生腦血流量不足、腦實質微循環障礙、腦水腫的概率，改善其預后。由于ICP增高的出現和持續時間有所差別，這易對治療效果產生一定的影響[16-17]，因此，為保證治療的有效性，在監測過程中，護理人員應及時、準確向臨床醫師提供ICP及CPP的監測結果。

由本文結果可知，實驗組患者的恢復良好率顯著高于對照組，重度殘疾率顯著低于對照組，死亡率顯著低于對照組，這提示對重型顱腦損傷患者實施持續ICP及CPP監護有助于改善患者預后，提高其生存質量；同時研究發現，傷后<24 h甲組4例患者的MABP、PaO2顯著高于乙組，但其余指標無顯著區別，而傷后24～72 h甲組5例患者的ICP顯著低于乙組，其余指標亦無顯著區別，這提示對傷后<24 h患者而言，CPP降低和低MABP以及低氧血癥存在較強的相關性；對傷后24～72 h患者而言，CPP降低和ICP增高存在較強的相關性。因此，為降低患者的病死率，除對患者實施鎮痛、控制體溫、抗癲癇以及抬高床頭等基本治療方法外，臨床應結合重型顱腦損傷患者的實際情況對其實施合理的干預措施，如對傷后24 h的患者應及時補充血容量，糾正低血壓，對傷后24～72 h的患者應及時對其實施降ICP治療。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者實施持續ICP及CPP監護有助于改善患者預后，同時，臨床應結合重型顱腦損傷患者的實際情況對其實施合理的干預措施。

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