甲潑尼龍聯合托烷司瓊預防腹腔鏡術后惡心嘔吐的臨床研究

方建勤++++++陸有明++++++葉偉標++++++鄭建宇++++++何健芳

[摘要]目的 探討甲潑尼龍聯合托烷司瓊對預防腹腔鏡術后惡心嘔吐（PONV）的效果。方法 回顧性分析2014年9月～2016年9月在我院行全身麻醉下腹腔鏡手術的患者180例。按麻醉誘導前不同的處理方法分三組，各60例，A組：誘導前靜脈滴注甲潑尼龍40 mg；B組：誘導前靜脈滴注地塞米松8 mg；C組：誘導前靜脈滴注生理鹽水2 ml；所有患者手術結束時均靜脈滴注托烷司瓊5 mg，比較三組術后0、6 h及24 h PONV發生率及術后24 h不良反應發生率。結果 A、B組和C組術后0 h PONV發生率分別為6.67%、20.00%、36.67%；術后6 h PONV的發生率分別為13.33%、31.67%、53.33%；術后24 h PONV發生率分別為8.33%、21.67%、38.33%；三組組間兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；A、B組和C組術后24 h不良反應發生率分別為10.00%、18.33%、40.00%；A組與B組比較，差異無統計學意義（P>0.05），A、B組分別與C組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 甲潑尼龍與托烷司瓊聯合應用可有效預防腹腔鏡PONV，值得臨床進一步推廣。

[關鍵詞]甲波尼龍；地塞米松；托烷司瓊；術后惡心嘔吐；腹腔鏡

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（c）-0071-04

[Abstract]Objective To explore the effect of Methylprednisolone combined with Tropisetron for preventing postoperative nausea and vomiting （PONV） in patients with laparoscopic operation.Methods A total of 180 patients in our hospital from September 2014 to September 2016 received general anesthesia in laparoscopic surgery were retrospectively analyzed.By different processing methods before induction of anesthesia were divided into three groups，60 cases in each group. dirp A（methylprednisolone，40 mg），group B （dexamethasone，8 mg），and group C（saline，2 ml），they were given intravenouse dirp all before induction of anesthesia.At the end of operations，all the patients would be Tropisetron（5 mg） by injection.The incidence of PONV in three groups of 0，6 h and 24 h，and 24 h dirp postoperative incidence of adverse reactions were compared.Results In group A，group B and group C，postoperative 0 h the incidence of PONV respectively were 6.67%，20.00%，36.67%，postoperative 6 h the incidence of PONV respectively were 13.33%，31.67%，53.33%，postoperative 24 h the incidence of PONV respectively were 8.33%，21.67%，38.33%.there were significant difference between the three groups（P<0.05）.In group A，group B and group C postoperative 24 h adverse reactions incidence respectively were 10.00%，18.33.00%，40.00%.While group A was compared with group B did not significant difference（P>0.05），group A and B were compared with group C，with significant difference（P<0.05）.Conclusion It appeares to be effective of methylprednisolone combined with tropisetron in preventing PONV，which is worth further promotion in the clinical practice.

[Key words]Methylprednisolone；Dexamethasone；Tropisetron；Postoperative nausea and vomiting；Laparoscope

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）備受外科醫師關注，是全身麻醉術后常見并發癥之一[1]。腹腔鏡手術與PONV的發生密切相關，致PONV的發生率高于非腔鏡手術。PONV可使患者術后遭受痛苦或合并傷口愈合延遲，電解質紊亂等并發癥，甚至導致吸入性肺炎等[2]，因此，預防PONV是圍術期麻醉工作的重要組成部分，如何安全有效預防PONV具有積極意義。Habib等[3]研究發現地塞米松較安慰劑可緩解PONV現象。然而，應用甲潑尼龍預防PONV的研究報道較少。本文回顧性分析我院行全身麻醉下腹腔鏡手術患者的臨床資料，研究甲潑尼龍聯合托烷司瓊對預防腹腔鏡PONV的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年9月～2016年9月在我院行全身麻醉下腹腔鏡手術的患者180例。按麻醉誘導前不同的處理方法分成三組，各60例，A組：誘導前靜脈滴注甲潑尼龍40 mg；B組：誘導前靜脈滴注地塞米松8 mg；C組：誘導前靜脈滴注生理鹽水2 ml；所有患者手術結束時均靜注脈滴托烷司瓊5 mg。納入標準：①年齡18～60歲；②體重45～70 kg；③ASA：Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：①既往有引起惡心嘔吐的疾病史；②有糖尿病和免疫抑制疾病病史；③有消化道潰瘍史；④有近期肺結核者；⑤物質依賴史（如吸毒者）。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意，并與患者簽署知情同意書。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

常規術前準備，入手術室后開放右上肢靜脈通路，監測血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心圖（ECG）和呼吸末二氧化碳（PerCO2）。麻醉誘導前：A、B組和C組分別給予誘導前靜脈滴注甲潑尼龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，40 mg，H20130301）40 mg，地塞米松（廣州白云山天心制藥股份有限公司，5 mg，H44022091）8 mg和生理鹽水（中國大冢制藥有限公司，10 ml，H20043271）2 ml。另外，麻醉誘導應用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，100 mg，H20010368）1.5～2 mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，5 ml，H20103188）0.9 mg/kg，咪達唑侖（江蘇恩華藥業，10 mg，H20160818）0.04 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業，100 μg，H20054172）0.5～1.0 μg/kg，最后受試者經氣管插管后行機械通氣吸入60%氧氣，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率8～12次/min，呼吸比1∶2，維持PerCO2為35～38 mmHg。麻醉維持：術中均輸注丙泊酚（靶控血漿濃度2.5～4.0 μg/ml），舒芬太尼1～3 μg/（kg·h）、吸入濃度1%七氟醚并間斷注射羅庫溴銨0.06～0.08 mg/kg，所有患者手術結束時均靜脈滴注托烷司瓊（江西東撫制藥有限公司，5 mg，H20100061）5 mg。

1.3 WHO評定PONV標準

WHO評定PONV分4級，具體如下。Ⅰ級：未發生PONV；Ⅱ級：有惡心，無嘔吐；Ⅲ級：有惡心伴嘔吐，無需藥物干預；Ⅳ級：為嚴重惡心嘔吐，需藥物干預。

1.4觀察指標

兩名醫生分別記錄并核對平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2的數值在麻醉誘導后（1、5、10 min）和手術結束時，同時記錄術中舒芬太尼、丙泊酚用量；手術時間（min）；術后24 h內PONV發生情況。記錄三組受試者在術后即刻（以下簡稱0 h）、術后>0～6 h（以下簡稱6 h）及術后>6～24 h（以下簡稱24 h）PONV發生情況。最后，計算出各組PONV總發生率：指Ⅱ～Ⅳ級PONV發生數占總數的比例（%）。

1.5術后不良反應

術后不良反應包括頭痛、疲勞、上腹部不適、便秘等。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者在不同時間發生PONV情況的比較

三組患者在不同時刻PONV發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A、B組和C組術后0 h PONV發生率分別為6.67%、20.00%、36.67%；術后6 h PONV發生率分別為13.33%、31.67%、53.33%；術后24 h PONV發生率分別為8.33%、21.67%、38.33%，三組組間兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2三組患者在術后24 h內不良反應發生情況的比較

A、B組和C組術后24 h不良反應發生率分別為10.00%、18.33%、40.00%；A組與B組比較，差異無統計學意義（P>0.05），A組、B組分別與C組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腹腔鏡手術PONV發生率達53%～72%[4-5]，多見于術后24 h內，以蘇醒前2 h常見，本研究結果證實這一點。本研究結果顯示，PONV最常發生于術后0～6 h，發生率達53.33%。雖各種原因可激活延髓網狀結構和孤束核下行的運動通路，引起PONV，但原因主要有3個方面[6]：①胃腸道的擴張或受炎癥刺激，進而通過腸道機械擴張和化學感受器產生神經沖動，經迷走神經傳入纖維傳導至延髓嘔吐中樞；②腦干內CRTZ受到血液或腦脊液內某些化學物質的刺激后，可誘導嘔吐中樞發出神經沖動的頻率，導致PONV；③機體內阿片類物質、H1組胺、多巴胺等神經物質的增加可直接作用于CRTZ或者通過激活受體傳導神經沖動導致PONV。

研究表明，5-羥色胺（5-HT3）受體與PONV關系最為密切[7]。5-HT3受體拮抗劑因療效確切及副作用小已被廣泛應用于防治PONV[8-11]。代表藥物為托烷司瓊，可選擇性阻斷外周和中樞5-HT3 受體進而抑制最后區迷走神經的刺激作用，更能在不改變其他神經遞質受體活性情況下抑制嘔吐反射[4]。本研究發現，單獨應用托烷司瓊組（C組）的PONV發生率均在35%以上，說明單獨用托烷司瓊并不能達到理想的預防效果，因此需聯合用藥。

本研究選擇糖皮質激素與托烷司瓊聯合預防PONV。前者通過抑制中樞和外周5-HT3的產生與釋放，降低其血腦屏障通透性，從而降低其所作用于血液和腸道化學感受器的濃度，起到抑制PONV的作用[4，12-13]。代表藥物為地塞米松和甲潑尼龍，兩者的效價比是4∶0.75，本研究中采用甲潑尼龍40 mg，其效能約與8 mg地塞米松相當。地塞米松需經肝臟代謝成潑尼松后才起作用，起效時間不明；研究證實[14-17]，術前使用預防PONV的同時也可提高麻醉蘇醒質量及降低阿片類藥物需要量；而不良反應也明顯，如增加術后感染風險、導致糖耐量異常及2型糖尿病患者術后血糖增高。甲潑尼龍具有脂溶性強，易穿透脂質屏障而迅速到達靶器官并起效，通過抑制腸道炎性介質分泌、降低外周及中樞5-HT3含量，從而降低PONV[18]；與地塞米松相比具有起效迅速，不良反應小等優點[19]。本研究證實，甲潑尼龍聯合托烷司瓊預防PONV優勢明顯，不僅可降低術后24 h內PONV，還減少不良反應的發生，顯著提高麻醉蘇醒期舒適度，與嵇曉陽等[20]報道類似。

綜上所述，甲潑尼龍聯合托烷司瓊預防PONV作用更強，不良反應率更低，為臨床上預防PONV提供了新的參考。當然，本研究只是初步探討甲潑尼龍聯合托烷司瓊用于預防PONV的療效及安全性，但鑒于本研究的樣本例數較小，中心研究存在一定的抽樣誤差，且PONV的診斷標準不一、出現時間段的選擇及不良反應的統計受患者影響較大，故需大樣本研究來驗證該結論。

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