FTS—CNP護理模式在甲狀腺良性腫瘤手術患者圍術期的應用研究

柯丹純++++++葉小惠++++++黃素華++++++肖勇++++++楊仲新

[摘要]目的 探討快速康復外科理念結合臨床護理路徑護理管理模式（FTS-CNP）在甲狀腺良性腫瘤患者圍術期的臨床應用效果。方法 選取2014年8月～2016年1月于我院治療的160例甲狀腺良性腫瘤患者，采用信封法分為觀察組和對照組，各80例，觀察組采用FTS-CNP護理模式，對照組采用傳統護理方法，比較兩組患者圍術期應激指標水平、術后恢復指標、健康知識認知度、護理滿意度及術后疼痛程度。結果 術后1 d，對照組患者的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、胰島素抵抗（IR）指數水平均高于同組術前及同時間段觀察組水平；觀察組患者術后首次進食時間、術后首次下床活動時間、住院時間均短于對照組，并發癥發生率低于對照組；觀察組患者的健康知識認知度和護理滿意度均高于對照組；疼痛程度低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 對甲狀腺良性腫瘤患者圍術期采用FTS-CNP護理模式，能減輕患者的痛苦、加速康復進程、降低并發癥的發生率、減少平均住院日、提高了患者對護理工作的滿意度。

[關鍵詞]快速康復外科理念；臨床護理路徑；甲狀腺良性腫瘤；圍術期

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（c）-0173-04

[Abstract]Objective To explore the application of FTS-CNP nursing model in perioperative period of patients with benign thyroid tumor.Methods 160 cases of patients with benign thyroid tumor in our hospital from August 2014 to January 2016 were selected and divided into the observation group and the control group，with 80 cases in each group according to the envelope method.Patients in the observation group were treated with FTS-CNP nursing mode while patients in the control group were treated with traditional nursing methods.The levels of perioperative stress indexes，postoperative recovery indicators，health knowledge awareness，patient satisfaction with nurses and the level of pain were compared between the two groups.Results 1 day after operation，the levels of MAP，HR and IR of patients in the control group were higher than those before operation and than those in the observation group；the time of first eating，firse activity out of bed and hospitalization in the observation group were shorter than that in the control group；the incidence of complications was lower than that in the control group；the levels of health knowledge awareness，patient satisfaction with nurses were higher than those in the control group，the level of pain was lower than that in the control group，and the differences were all statistically significant （P<0.05）. Conclusion Perioperative nursing mode by FTS-CNP for patients with enign thyroid tumor could reduce the painness of patients，reduce the incidence of complications，reduce the average hospitalization time，and improve patient satisfaction with nursing work.

[Key words]FTS；CNP；Benign thyroid tumor；Perioperative period

快速康復外科理念（fast track surgery，FTS），是通過優化圍術期處理措施，減輕患者手術創傷應激反應，從而減少術后并發癥、縮短住院時間，加快患者康復進程的一種護理理念[1]。臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種標準化的臨床診療護理行為計劃，可有效減少護理工作的盲從性和健康教育的低效性，縮短住院時間[2]。快速康復外科理念結合臨床護理路徑（FTS-CNP）是一種先進的護理新模式，將FTS的核心與CNP的要求緊密結合互相滲透，以循證醫學為依據，更加優化組合圍術期各種治療護理措施[3-4]。本研究以甲狀腺良性腫瘤切除術患者為研究對象，運用FTS-CNP護理新模式，取得了較好的臨床效果。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年8月～2016年1月在我院行甲狀腺良性腫瘤切除術的患者160例，術前或術后經病理證實為甲狀腺良性腫瘤，排除合并糖尿病、高血壓病、心臟病及重度貧血等嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙者。其中男71例，女89例，年齡35～45歲。本研究中甲狀腺腺瘤患者110例，甲狀腺腺瘤囊性變患者50例，信封法將其分為觀察組和對照組，各80例。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，且病人均簽署知情同意書。觀察組中男34例，女46例；平均年齡（36.1±4.5）歲；病史（11.83±5.25）個月；體重（61.2±4.5）kg。對照組中男37例，女43例；平均年齡（36.4±4.3）歲；病史（13.21±4.16）個月；體重（60.8±5.2）kg，兩組患者性別、年齡、病史、體重等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2圍術期護理方法

1.2.1對照組

對照組患者給予常規圍術期護理。主要內容包括：術前宣教手術方式、術前準備及其意義；常規心理護理；術前常規檢查；手術區備皮，1次/d指導患者進行術中特殊體位的練習，持續時間無要求；叮囑患者術前12 h禁食、4 h禁飲；術日晨留置尿管，麻醉方式采用頸叢或全身麻醉；術中按常規護理，切口引流裝置持續放置2～3 d；術后6 h內去枕平臥、禁食禁飲，6 h后取半坐臥位，術后次日晨可進少量溫涼流質飲食；密切觀察生命體征、并發癥、切口敷料滲血情況，患者首次下床活動自愿，出院時行常規護理指導。

1.2.2觀察組

觀察組患者給予FTS-CNP護理模式，本項目實施前建立了甲狀腺良性腫瘤手術疾病的FTS-CNP護理模式，制定了相關的工作制度與職責、操作常規與流程、患者護理服務全過程操作指引及實施過程的路徑表單。由項目組成員組織相關醫護人員對相關理論知識與路徑操作進行培訓與考核。

1.2.2.1術前宣教 詳細告知患者FTS-CNP治療及護理的具體過程，各階段康復鍛煉的時間、出院計劃及標準等；指導患者進行術中特殊體位的練習，持續時間以患者能耐受為限，每天練習3次以上，以減輕患者術中及術后的不適感。

1.2.2.2術前準備 責任護士除協助患者完成相關的檢查及心理護理外，還針對患者在接受FTS-CNP護理模式中存在的擔心與憂慮給予及時的心理疏導，針對高度緊張的患者口服鎮靜藥入睡；術前不需常規備皮、留置尿管等；叮囑患者術前晚進普食，睡前飲5%糖鹽水800 ml，術日晨禁食6 h、禁飲2 h，術前2～3 h飲5%糖鹽水400 ml。

1.2.2.3手術當日 手術患者均采用氣管插管全身麻醉，可抑制交感神經以減輕應激反應，使用短半衰期的藥物，以利于患者術后盡快清醒及拔管，進而早期活動；評估手術時間>3 h者，在麻醉后置尿管；術中徹底止血不放置引流管，以減少術后切口感染的發生；監測并維持患者正常體溫、減輕其應激反應，輸液及術中沖洗液加溫至37℃使用，必要時使用升溫儀等保暖措施；如有留置尿管者，術后2～3 h及時評估拔管指征，全身麻醉者清醒后且生命體征平衡，夾閉尿管2～3 h有尿意[5]，應及早拔除尿管并協助患者床上排尿；術后6 h評估患者是否完全清醒且生命體征及吞咽正常，協助患者取半坐臥位并告知其作用，支起床邊護欄，飲溫涼5%糖鹽水200 ml，可分多次進食溫涼流質或半流質飲食；鼓勵患者自行翻身及床上活動，進行叩背及術后呼吸鍛煉；實施術后心理與生活護理、晨晚間護理、夜間巡視。

1.2.2.4術后護理 評估患者的切口疼痛及出血情況，必要時通過口服止痛藥控制疼痛；鼓勵并指導患者下床活動，但頸部應避免劇烈活動；了解患者術后心理狀態并給予正確的指導；評價患者術后恢復情況；無需靜脈補液，飲食由軟食到普食；晨晚間護理、夜間巡視；評估患者是否可自由活動，在病房和走廊走動，愿意并希望回家；按醫生出院醫囑，向患者交代出院注意事項及復查、拆線日期；協助患者辦理出院手續。

1.3觀察指標

1.3.1應激指標

監測兩組患者術前、術后1 d及術后3 d空腹狀態下的MAP、HR、血清胰島素和血糖，胰島素抵抗（IR）指數=（血糖×血胰島素水平/22.5）。

1.3.2術后恢復指標

觀察兩組患者術后首次進食時間、術后首次下床活動時間、住院時間及并發癥發生率。

1.3.3健康知識認知度和護理滿意度

術后3 d采用健康知識知曉率調差問卷評價患者健康知識認知度，出院當日采用自制的患者滿意度調查表評價患者滿意度，在出院前進行問卷調查。

1.3.4術后疼痛程度

術后疼痛評估按照世界衛生組織疼痛程度分級法（VRS）分級：0級，無痛；Ⅰ級，輕度疼痛，疼痛可耐受，不影響睡眠，可正常工作；Ⅱ級，中度疼痛，疼痛明顯，睡眠受干擾，需要一般性止痛、鎮靜、安眠藥物；Ⅲ級，重度疼痛，疼痛劇烈，伴有植物神經功能紊亂，睡眠嚴重受干擾，需要麻醉性藥物。

1.4統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，統計方法采用成組χ2檢驗（無序多分類或二分類資料）或成組設計兩樣本比較的秩和檢驗（等級資料），以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者圍術期應激指標水平的比較

血標本采樣及檢測準確率100%，結果顯示，兩組患者術前的MAP、HR、IR指數水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），對照組患者在術后1 d的MAP、HR、IR指數水平均顯著高于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者在術后1 d的MAP、HR、IR指數與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后1 d，觀察組的MAP、HR、IR指數水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后3 d，兩組患者IR、MAP、HR水平與同組術前比較及兩組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后恢復指標的比較

觀察組患者術后首次進食時間、術后首次下床活動時間、住院時間均短于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者健康知識認知度和護理滿意度情況的比較

調查問卷回收合格率為100%，結果顯示，觀察組患者的健康知識認知度和護理滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術后疼痛程度的比較

觀察組患者術后疼痛0級者65例（81.2%），Ⅰ～Ⅱ級者15例（18.8%），Ⅲ級者0例（0.0%）；對照組患者術后疼痛0級者12例（15.0%），Ⅰ～Ⅱ級者68例（85.0%），Ⅲ級者0例（0.0%）。觀察組患者疼痛程度低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.832，P<0.05）。

3討論

FTS由丹麥外科醫師Kehlet等[6]首次提出，其核心內容是優化組合圍術期各種治療護理手段，阻斷或減少由于手術創傷應激而產生的胰島素抵抗，降低并發癥的發生，從而加快術后患者康復進程。有研究表明，FTS能縮短患者的住院時間、顯著降低術后并發癥發生率，使患者術后快速恢復[7-8]。吳慧等[1]將FTS運用到甲狀腺癌患者的手術恢復中，阻斷或減少了由于手術創傷應激而產生的胰島素抵抗，減少并發癥的發生，使患者快速恢復的同時也提高了患者對護理工作滿意度。

CNP是指醫療健康機構的多學科專業人員共同制定的、針對某一特定疾病或手術的、標準化的照護計劃[2]。臨床護理路徑是目前臨床上一種先進的護理管理模式，可提高護理工作效率，優化護理流程，保證護理質量。

本研究顯示，將FTS-CNP新型護理模式應用于甲狀腺良性腫瘤切除術患者，可優化患者各項臨床恢復指標，減輕患者痛苦，降低并發癥發生率，加快康復進程，縮短住院時間，提高患者對護理工作的滿意度。采用FTS-CNP模式能夠使患者在住院期間接受精心的看護和護理，同時還能讓患者學習到一定的疾病預防、保健以及自我康復的相關知識，進一步增強患者信心，增加其對醫護人員的信任感、對疾病的認知度和對護理的滿意度。多項研究[9-11]顯示在甲狀腺圍術期護理過程中采用FTS-CNP能夠顯著提高患者對護理的滿意度。此外FTS-CNP由于是一種跨學科的、綜合的、深化的整體護理以及醫療工作模式，其能夠根據現有的循證醫學相關證據，根據本專科標準護理疾患健康教育的內容，結合臨床實際，由醫護人員、麻醉師以及營養師等共同制定，通過責任護士在患者整個住院周期，從入院指導、檢查、診斷、術前準備、手術治療、術后護理、營養評估、術后康復指導、活動以及健康心理護理、出院計劃及隨訪等連續動態全程的指導，提高患者對疾病診療過程的參與意識，也較大的提高了治療護理的依從性，從而提高臨床療效和護理效果。這也可以解釋本研究中通過FTS-CNP能顯著改善患者的術后首次進食時間、術后首次下床活動時間、住院時間以及手術并發癥發生率。也有研究[13-15]結果顯示FTS-CNP模式對甲狀腺疾病患者而言是一套行之有效的護理方案，不僅能減輕患者術后疼痛程度，還能降低術后出血量、縮短住院時間、節省住院費用。

綜上所述，FTS-CNP模式為甲狀腺良性腫瘤患者圍術期的優質高效護理提供了臨床依據，其改變了傳統的護理思維模式，將FTS與CNP的優點進行整合，相互滲透，更加符合現代生物-心理-社會醫學模式的要求，取得了較好的社會經濟效益，值得臨床應用推廣。

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