膽囊神經內分泌癌合并膽囊結石1例報告

葉菲菲， 馬志剛， 趙梅芬

(中國醫科大學附屬第一醫院 胰膽外科， 沈陽 110001)

膽囊神經內分泌癌合并膽囊結石1例報告

葉菲菲， 馬志剛， 趙梅芬

(中國醫科大學附屬第一醫院 胰膽外科， 沈陽 110001)

癌, 神經內分泌； 膽囊腫瘤； 膽囊結石病； 病例報告

1 病例資料

患者女性，72歲，無明顯誘因出現“右上腹痛1個月，無腹脹，無發熱寒戰，無皮膚及鞏膜黃染，腹痛癥狀反復發作且逐漸加重”，于2015年7月1日入本院治療。體格檢查：腹平軟，腹型對稱，右上腹輕壓痛，無反跳痛，未觸及明顯包塊，墨菲征陰性。生化檢查：Alb 38.8 g/L，TBil 22.7 μmol/L，DBil 5.9 μmol/L，ALT 23U/L，AST 24 U/L；AFP、CEA、CA19-9、CA12-5均陰性。

入院后肝膽脾超聲(圖1)示：膽囊大小約8.3 cm×2.7 cm，壁厚約0.34 cm，膽囊近底部腔內可見低回聲隆起，范圍約3.37 cm×2.95 cm，形態較規則，基底部可見血流伸入。膽囊內可見點狀低回聲堆積，范圍約3.68 cm×1.20 cm。膽總管上段內徑約0.4 cm，肝內膽管無擴張。超聲診斷：膽囊內隆起樣病變，性質待定，膽囊內淤泥，膽囊壁略增厚。肝膽脾增強CT(圖2)示：肝臟形態大小正常，肝門部可見略腫大淋巴結影。肝內外膽管未見明顯擴張，膽囊不大，局部膽囊壁略厚，增強后可見強化效應，其內可見略高密度結節影。CT診斷：膽囊結石，膽囊壁局部略厚。

術中見膽囊腫大，膽囊壁充血增厚，與大網膜有纖維素性黏連。完整切除膽囊后，剖開膽囊見膽囊底部約3 cm大小實質性腫物，菜花樣，未侵透膽囊壁。膽囊頸部另有一豆粒大小質硬結節，將其分別送術中冰凍，回報均為神經內分泌癌，遂行膽囊癌根治術，切除距膽囊床1 cm的肝組織，清除肝十二指腸韌帶內淋巴結。術后病理學檢查(圖3)提示低分化癌。免疫組化結果符合神經內分泌癌，免疫組化提示：CK上皮陽性、CK7上皮陽性、CD56陽性、Ki-67 60%陽性、CD3陽性、CD20陽性、Pax-5 B細胞陽性、CD4散在陽性、CD8散在陽性，Vimentin、TTF-1、Chromogranin A、Synaptophysin及EB病毒均陰性。

術后由于患者身體狀態差等原因未進一步輔助化療，術后第48天復查CT時未見明顯異常。患者術后第7個月因腹痛伴梗阻性黃疸又來本院急診。查全腹增強CT(圖4)見肝內外膽管及膽總管擴張，擴張膽管與胰頭上部突然中斷,胰頭肝門部可見軟組織密度腫塊影,形態不規則,較大截面約為7.0 cm×4.2 cm，密度不均勻，內可見壞死液化密度影，周邊可見實性成分，平掃CT值約42 HU，增強后可見強化，CT值約84 HU。病變與鄰近胰腺、肝尾狀葉邊界不清,病變與附近血管間脂肪層消失，鄰近腹腔干及其分支血管被包繞、變細。腫瘤復發可能性大，患者及家屬放棄進一步再治療，隨訪至術后第9個月時患者死亡。

圖1 術前肝膽脾超聲膽囊近底部腔內可見低回聲隆起，基底部可見血流伸入

圖2 術前肝膽脾增強CT局部膽囊壁略厚，增強后可見強化效應，其內可見略高密度結節影

圖3 術后病理 異型細胞團巢狀排列，浸潤性生長，核深染，近裸核狀

圖4 術后第7個月全腹增強CT 胰頭肝門部腫塊影，腫大融合淋巴結伴鄰近胰腺、肝臟受侵及鄰近血管受累

2 討論

神經內分泌腫瘤是起源于神經內分泌細胞的腫瘤，世界衛生組織2010年制訂的消化系統腫瘤分類根據腫瘤的分化程度對神經內分泌腫瘤進行了重新分類命名,以“neuroendocrine neoplasm(NEN)”泛指所有源自神經內分泌細胞的腫瘤，將其中高分化神經內分泌腫瘤(包括NET G1級和NET G2級)命名為神經內分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)，低分化神經內分泌腫瘤(NET G3級)命名為神經內分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)，而把含有神經內分泌癌和腺癌兩種成分的腫瘤命名為混合性腺神經內分泌癌[1]。NEC約占所有惡性腫瘤的1.25%，其中大部分發生于胃腸道，約占66%，其次有31%發生于肺部，少數還可發生于卵巢、睪丸、胰腺、肝膽管等部位。膽囊神經內分泌癌極為罕見，僅占所有NET的0.5%，占所有膽囊惡性腫瘤的2.1%[2]。正常的膽囊黏膜上無神經內分泌細胞分布，其發病機制可能與膽囊結石引起慢性膽囊炎,從而導致膽囊黏膜發生腸上皮或胃上皮化生時出現神經內分泌細胞有關[3-5]；亦可能直接由膽囊腺癌轉變而來，而膽囊結石及膽囊組織慢性炎癥又是膽囊腺癌的高發因素[6-7]。

膽囊神經內分泌癌以女性多見，約占68%，發病年齡多在60歲以上，臨床表現與其他類型膽囊癌一樣，以上腹脹痛、惡心等非特異性癥狀較多見，出現痙攣性腹痛、腹瀉、水腫、面色潮紅、喘息等類癌綜合征者只有1.0%[3]，本例患者僅有右上腹痛的癥狀。膽囊神經內分泌癌術前確診比較困難，常用的檢查項目如超聲、CT、MRI、腫瘤標志物等均無法與其他類型膽囊癌區別，影像學檢查的意義在于早期發現膽囊占位及周圍浸潤情況，以便確定治療方案。術后常依賴免疫組化檢測特異標志物神經特異性烯醇化酶、嗜鉻蛋白A和突觸素等確診。

膽囊癌的外科治療應在具有豐富經驗的膽道醫師及病理科醫師的醫療中心完成[7]，而NEC是一種惡性程度極高的惡性腫瘤，預后比其他類型的膽囊癌差，根治性手術切除仍然是現階段治療膽囊神經內分泌癌首選且最有效的手段，包括單純膽囊切除術﹑根治性膽囊切除術及超大范圍根治性切除術等，手術方式與其他類型膽囊癌手術并無差別[8]。由于膽囊神經內分泌癌具有高度侵襲性且易早期淋巴結轉移，建議術后聯合放化療等多種治療手段以延長患者生存時間，本例患者術后未予化療等輔助治療，預后較差，術后僅生存了9個月。在相關的個案報道中，術后使用用奧沙利鉑和吉西他濱化療使患者獲得了較長的生存時間[9]。因此筆者認為對于此類腫瘤，早期發現及合理治療才是關鍵，可對慢性膽囊炎、膽囊結石患者進行定期檢查以便提高膽囊內分泌癌早期診斷率，根治性手術切除再加上術后輔助放化療等可提高患者生存率。

[1] BOSMAN FT, CAMEIRO F, HRUBAN RH, et al . World Health Organization classification of tumours of the digestive system[M]. Lyon: IARC Press, 2010: 195-334.

[2] YAO JC, HASSAN M, PHAN A, et al. One hundred years after “Carcinoid”: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35825 cases in the United States[J]. J Clin Oncol, 2008, 26(18): 3063-3072.

[3] ELTAWIL KM, GUSTAFSSON BI, KIDD M, et al. Neuroendocfine tumors of the gallbladder: all evaluation and reassessment of management strategy[J]. J Clin Gastroenterol, 2010, 44(44): 687-695.

[4] TOSHIYUKI A, MASASHI H, JUNJI I, et al. Gallbladder small cell carcinoma: a case report and literature review [J]. Surg Case Rep, 2016, 2(1): 71.

[5] YUN SP, SHIN N, SEO HI. Clinical outcomes of small cell neuroendocrine carcinoma and adenocarcinoma of the gallbladder[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(1): 269-275.

[6] CHEN YL, ZHUAGN L. A case of neuroendocrine carcinoma of the gallbladder with choledochocyst[J]. Chin J Ultrasound Med, 2015, 31(2): 153. (in Chinese) 陳亞麗, 莊磊. 膽囊神經內分泌癌合并膽總管囊腫1例[J]. 中國超聲醫學雜志, 2015, 31(2): 153.

[7] Biliary Surgery Group of Surgery Branch of Chinese Medical Association. Guideline for the diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma(2015 edition)[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(3): 411-419. (in Chinese) 中華醫學會外科學分會膽道外科學組. 膽囊癌診斷和治療指南(2015版)[J]. 臨床肝膽病雜志， 2016, 32(3): 411-419.

[8] SUN YW, LIU DJ. Neuroendocrine carcinoma of the gallbladder[J]．Chin J Pract Surg, 2011, 31(3)： 265-267. (in Chinese) 孫勇偉, 劉德軍． 膽囊神經內分泌癌[J]． 中國實用外科雜志, 2011, 31(3)： 265-267.

[9] HUAGN MD, QI FZ. Combined neuroendocrine carcinoma and stones of the gallbladder: a case report[J]. Chin J Gen Surg, 2013, 28(3)： 243. (in Chinese) 黃明德, 祁付珍. 膽囊神經內分泌癌并發膽囊結石一例[J]. 中華普通外科雜志, 2013, 28(3)： 243.

引證本文：YE FF, MA ZG, ZHAO MF. Combined neuroendocrine carcinoma and stones of the gallbladder: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 526-527. (in Chinese)

葉菲菲, 馬志剛, 趙梅芬. 膽囊神經內分泌癌合并膽囊結石1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 526-527.

(本文編輯：劉曉紅)

Combined neuroendocrine carcinoma and stones of the gallbladder: a case report

YEFeifei,MAZhigang,ZHAOMeifen.

(DepartmentofPancreaticandBiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

carcinoma, neuroendocrine; gallbladder neoplasms； cholecystolithiasis； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.028

2016-11-08；

2016-11-25。

葉菲菲(1991-)，女，主要從事胰膽等普通外科疾病方面的研究。

趙梅芬，電子信箱：1778214994@qq.com。

R735.8

B

1001-5256(2017)03-0526-02