肝硬化食管胃底靜脈曲張的內鏡診斷治療
——從指南到臨床實踐

丁惠國， 張世斌， 李 磊， 李 鵬， 張月寧， 王貞彪

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院 肝病消化中心, 北京 100069)

肝硬化食管胃底靜脈曲張的內鏡診斷治療
——從指南到臨床實踐

丁惠國， 張世斌， 李 磊， 李 鵬， 張月寧， 王貞彪

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院 肝病消化中心, 北京 100069)

肝硬化食管胃底靜脈曲張出血是臨床常見、病死率高的消化系統急重癥，內鏡是診治的主要手段。選擇適宜的內鏡技術及時診斷和有效治療是降低其病死率的關鍵。根據國內肝硬化門靜脈高壓癥臨床診治相關指南及最新臨床證據，簡述了內鏡在肝硬化食管胃底靜脈曲張及其出血的診斷和治療中的作用，包括內鏡篩查與治療時機、內鏡硬化劑與套扎治療方法的選擇、內鏡治療失敗的挽救措施、內鏡治療并發癥及其處理。肝靜脈壓力梯度指導下，可提高個體化的內鏡和(或)藥物防治肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的效果。總之，內鏡是肝硬化食管胃底靜脈曲張出血診治的主要手段，研究早期預測內鏡治療效果的因素，規范內鏡診治技術，對提高內鏡治療的效果及安全性具有重要意義。

肝硬化； 食管和胃靜脈曲張； 內窺鏡檢查； 診斷； 治療

近20年來，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal-gastric varices bleeding,EVB)的藥物及內鏡治療成績顯著，其6周內病死率為15%～20%，但Child-Pugh C級肝硬化患者EVB住院病死率仍高達30%～40%[1]。迄今，內鏡是國內外指南推薦的肝硬化EVB患者診斷與治療的主要方法，在臨床實踐得到了廣泛的應用[2-4]。但是，任何指南都不是強制標準，在實際臨床工作中，臨床醫生應該根據指南推薦意見及證據級別、醫院綜合專業技術支撐條件、醫生經驗及患者和(或)家屬的意愿，結合新的臨床研究證據及新的理念，制訂科學合理、個性化的臨床診斷與治療策略，最大程度的提高臨床診治效益，避免并發癥及不良事件的發生。

1 內鏡診治的時機

內鏡作為一種微侵入性的診斷、治療措施，仍是作為篩查與診斷肝硬化食管胃底靜脈曲張的金標準。一項Meta分析[5]顯示，膠囊內鏡檢查用于診斷食管胃底靜脈曲張的敏感度和特異度分別為83%和85%。相比于胃鏡檢查，膠囊內鏡耐受性良好，但其在評估靜脈曲張的存在、大小和紅色征等方面仍不理想。超聲內鏡可在內鏡檢查的基礎上，提供更多解剖及血液動力學信息，如食管胃底靜脈曲張解剖結構、交通支和血流量的改變，但操作難度較大，不容易在基層醫院推廣。因此，臨床常規進行消化內鏡篩查是否存在食管胃底靜脈曲張及其嚴重程度。國內外指南[2-4]推薦，初次臨床確診肝硬化的患者或無靜脈曲張的代償期肝硬化患者，每2年進行1次胃鏡篩查，輕度靜脈曲張或失代償期肝硬化患者每年進行1次胃鏡篩查。一旦發現靜脈曲張有出血的風險，早期內鏡套扎治療可以顯著提高靜脈曲張消失率及安全性[6]。對于肝硬化伴急性EVB患者，2015年英國指南[7]及Baveno Ⅵ[2]均推薦12 h內進行內鏡檢查，但是由于國內絕大多數醫院急診內鏡開放時間有限，2015年國內指南[3]建議在出血12～24 h內進行胃鏡檢查。早期內鏡檢查可以降低肝硬化EVB患者6個月病死率。Kondo等[8]前瞻性研究了48例肝硬化食管靜脈曲張經內鏡硬化劑及氬氣凝固治療后靜脈曲張消失患者，隨訪1、3年累計靜脈曲張復發率/再出血率及生存率分別為25.5%/5.6%、95.2% 和62.4%/23.1%、71.9%。因此，初次內鏡治療后，2～4周需要序貫或重復行內鏡下食管靜脈曲張套扎術(endoscopic variceal ligation,EVL)、內鏡下食管靜脈曲張硬化治療(endoscopic variceal sclerotherapy,EVS)或組織膠注射治療，直到靜脈曲張消失或基本消失。內鏡治療使靜脈曲張消失或基本消失后，6～12個月內鏡檢查以觀察食管胃底靜脈曲張是否復發。

2 內鏡治療方法選擇

肝硬化食管胃底靜脈曲張無論輕、中、重度，只要存在出血風險，就可以進行內鏡治療[2-3]。因此，內鏡診斷時，描述靜脈曲張的直徑與出血風險，對于確定內鏡治療的時機與方法具有較好的指導作用(圖1)。近期一項薈萃分析[6]顯示，在病死率及靜脈曲張再出血率方面，EVL優于EVS。一項多中心、隨機、對照試驗將卡維地洛和EVL的預防效果進行了對比，結果顯示服用卡維地洛組的首次出血率低于EVL組，兩組病死率、出血相關病死率均無統計學差異。對于二級預防的患者，非選擇性β受體阻滯劑(如心得安、卡維地絡)聯合內鏡治療安全、有效，近期再出血率低[9]。近年來臨床研究[10]顯示，EVL序貫EVS或組織膠注射，可以顯著提高靜脈曲張消失率，降低再出血率。因此，非選擇性β受體阻滯劑聯合內鏡治療被國內外指南推薦為標準的二級預防方法。最近，Bhardwaj等[11]隨機觀察了140例非酒精性脂肪性肝硬化輕度靜脈曲張患者應用卡維地洛治療，間隔6個月復查內鏡，隨訪2年卡維地洛組79.4%患者靜脈曲張無進展，肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)下降8.3%，對照組增加0.33%。首次證明了非選擇性β受體阻滯劑可以預防肝硬化靜脈曲張的進展。對于孤立胃底靜脈曲張出血內鏡組織膠“三明治夾心”注射(50%葡萄糖+組織膠或乙氧硬化醇+組織膠)均是有效、安全的方法[12-14]，與經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)效果相似或近期再出血率較高，但TIPS有更多嚴重的并發癥[15-16]。Child-Pugh A/B級患者，外科手術也安全有效，而內鏡組織膠注射方法預防胃靜脈曲張再出血較非選擇性β受體阻滯劑更有效[17]。因此，在臨床如何選擇合適的治療方法，應該根據醫院的條件、醫生的經驗及患者或家屬的意愿綜合決策。

3 內鏡治療失敗的挽救措施

經過非選擇性β受體阻滯劑或EVL和(或)EVS治療后，仍有15%～20%患者反復出血或活動性出血不能有效控制，而其他挽救治療措施(包括TIPS、外科手術)不可及或沒有時機，嚴重威脅患者生命時，內鏡下放置覆膜食管支架或三腔二囊管挽救治療是最有效的方法。在中國2015年更新指南[3]中，首次提出了早期挽救治療的理念，指藥物或內鏡治療72 h內失敗者需要采取TIPS、外科手術等挽救治療。這些救治理念的變化，也顯示了近年來肝硬化食管胃底靜脈曲張出血臨床診治技術的進展和日臻完善。

D0:無曲張靜脈,2年1次內鏡篩查D0.3:曲張靜脈最大直徑≤0.3cm,Rf(-),1年1次篩查D0.3:曲張靜脈最大直徑≤0.3cm,Rf(+),監測或臨床研究D1:曲張靜脈最大直徑0.3～1cm,Rf(-),監測或臨床研究D1:曲張靜脈最大直徑0.3～1cm,Rf(+),EVL/心得安或卡維地洛

D1.5:曲張靜脈最大直徑>1.0～1.5cm,EVL/心得安或卡維地洛D2.0:曲張靜脈最大直徑>1.5～2.0cm,EVL或聯合EVS、心得安或卡維地洛D3.0:曲張靜脈最大直徑>2.0～3.0cm,常伴胃底靜脈曲張(GOV1型),EVS或聯合組織膠活射、心得安D4.0:曲張靜脈最大直徑>3.0～4.0cm,伴胃底靜脈曲張(GOV1)型,EVS聯合組織膠注射、心得安或卡維地洛D5.0:曲張靜脈最大直徑>4.0cm,伴胃底靜脈曲張,EVS聯合組織膠注射、心得安或卡維地洛

圖1 內鏡規范診斷及初始治療推薦意見 D：內鏡下靜脈曲張的直徑；Rf(+)：有出血風險；Rf(-)2：無出血風險

4 HVPG指導的內鏡精準治療

HVPG是肝硬化門靜脈高壓分層及預后風險評估最可靠的指標。HVPG在10～12 mm Hg被認為是“顯性臨床門靜脈高壓”，是肝硬化發生失代償的重要預測因素。目前證據顯示，HVPG降低至12 mm Hg以下或較基線值下降至少20%者，不僅靜脈曲張再出血率減少，且發生腹水、肝性腦病和死亡的風險均會降低，而且被作為降門靜脈壓藥物“治療應答有效”的指標。Sauerbruch等[18]報道，以HVPG指導的β受體阻滯劑聯合EVL，3周內其靜脈曲張再出血率與TIPS相似，如果病程超過3周，其靜脈曲張再出血率低于TIPS。因此，在HVPG指導下，優化藥物和(或)內鏡防治肝硬化食管胃底靜脈曲張再出血值得進一步臨床研究。

5 內鏡治療并發癥及其防治

肝硬化食管胃底靜脈曲張內鏡治療常見并發癥包括膿毒血癥/菌血癥、胸骨后疼痛、食管潰瘍及食管動力障礙或反流性食管炎，常規應用抗生素及質子泵抑制劑可以有效防治[19]。較少見嚴重并發癥包括急性心包炎、胸膜炎、食管穿孔或食管胸膜瘺、溶血反應(5%魚肝油酸鈉)、異位栓塞等，一旦出現這些嚴重并發癥，可能延長患者住院時間，甚至死亡。因此，內鏡治療前與患者或家屬有效溝通非常重要。

6 小結

總之，消化內鏡是國內外指南推薦診斷與治療肝硬化EVB的主要方法。在未來，優化內鏡治療方法及新的內鏡止血技術(如止血泡沫、止血粉及覆膜食管金屬支架)的應用[20]，研究及應用無創HVPG指標早期預測內鏡治療的效果及安全性[21]，對進一步提高內鏡精準治療與預防肝硬化EVB的效果可能具有重要意義。

[1] TSOCHATZIS EA, BOSCH J, BURROUGHS AK. Liver cirrhosis[J]. Lancet, 2014, 383(9930): 1749-1761.

[2] de FRANCHIS R, BAVENO VI FACULTY. Expanding consensus in portal hypertension: report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension[J]. J Hepatol, 2015, 63(3): 745-752.

[3] Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association; Chinese Society of Gastroenterology, Chinese Medical Association; Chinese Society of Endoscopy, Chinese Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of esophageal and gastric variceal bleeding in cirrhotic portal hypertension[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(2): 203-219. (inChinese) 中華醫學會肝病學分會，中華醫學會消化病學分會，中華醫學會內鏡學分會. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(2): 203-219.

[4] HWANG JH, SHERGILL AK, ACOSTA RD, et al. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage[J]. Gastrointest Endosc, 2014, 80(2): 221-227.

[5] COLLI A, GANA JC, TURNER D, et al. Capsule endoscopy for the diagnosis of oesophageal varices in people with chronic liver disease or portal vein thrombosis[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, 10: CD008760.

[6] DAI C, LIU WX, JIANG M, et al. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(8): 2534-2541.

[7] TRIPATHI D, STANLEY AJ, HAYES PCN, et al. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients[J]. Gut, 2015, 64(11): 1680-1704.

[8] KONDO T, MARUYAMA H, KIYONO S, et al. Eradication of esophageal varices by sclerotherapy combined with argon plasma coagulation: effect of portal hemodynamics and longitudinal clinical course[J]. Dig Endosc, 2016, 28(2): 152-161.

[9] AGUILAR-OLIVOS N, MOTOLA-KUBA M, CANDIA R, et al. Hemodynamic effect of carvedilol vs. propranolol in cirrhotic patients: systematic review and meta-analysis[J]. Ann Hepatol, 2014, 13(4): 420-428.

[10] CHEN J, ZENG XQ, MA LL, et al. Randomized controlled trial comparing endoscopic ligation with or without sclerotherapy for secondary prophylaxis of variceal bleeding[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2016, 28(1): 95-100.

[11] BHARDWAJ A, KEDARISETTY CK, VASHISHTHA C, et al. Carvedilol delays the progression of small oesophageal varices in patients with cirrhosis: a randomised placebo-controlled trial[J]. Gut, 2016. [Epub ahead of print]

[12] ZHANG SB, SONG YM, FENG L, et al. Efficacy and safety of endoscopic embolization with Glubran-2 glue for gastric varices in liver cirrhosis[J]. ADRJ, 2014, 16(3): 139-142. (in Chinese) 張世斌, 宋燕明, 封麗, 等. Glubran-2膠栓塞術治療肝硬化胃靜脈曲張的療效和安全性觀察[J]. 藥物不良反應雜志, 2014, 16(3): 139-142.

[13] ZENG XQ, MA LL, TZENG YJ, et al. Endoscopic cyanoacrylate injection with or without lauromacrogol for gastric varices: a randomized pilot study[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2016. [Epub ahead of print]

[14] QIAO WG, REN YT, BAI Y, et al. Cyanoacrylate injection versus band ligation in the endoscopic management of acute gastric variceal bleeding[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(41): e1725.

[15] KOCHHAR GS, NAVANEETHAN U, HARTMAN J, et al. Comparative study of endoscopy vs. transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of gastric variceal bleeding[J]. Gastroenterol Rep (Oxf), 2015, 3(1): 75-82.

[16] HOLSTER IL, TJWA ET, MOELKER A, et al. Covered transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy + β-blocker for prevention of variceal rebleeding[J]. Hepatology, 2016, 63(2): 581-589.

[17] MISHRA SR, CHANDER SHARMA B, KUMAR A, et al. Endoscopic cyanoacrylate injection versus beta-blocker for secondary prophylaxis of gastric variceal bleed: a randomised controlled trial[J]. Gut, 2010, 59(6): 729-35.

[18] SAUERBRUCH T, MENGEL M, DOLLINGER M, et al. Prevention of rebleeding from esophageal varices in patients with cirrhosis receiving small-diameter stents versus hemodynamically controlled medical therapy[J]. Gastroenterology, 2015, 149(3): 660-668.

[19] KANG SH, YIM HJ, KIM SY, et al. Proton pump inhibitor therapy is associated with reduction of early bleeding risk after rrophylactic endoscopic variceal band ligation[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(8): e2903.

[20] IBRAHIM M, MIKKAWY A-EI, ABDALLA H, et al. Management of acute variceal bleeding using hemostatic powder[J]. United European Gastroenterol J, 2015, 3(3): 277-283.

[21] MAROT A, TRéPO E, DOERIG C, et al. Liver stiffness and platelet count for identifying patients with compensated liver disease at low risk of variceal bleeding[J]. Liver Int, 2016. [Epub ahead of print]

引證本文：DING HG, ZHANG SB, LI L, et al. Endoscopic diagnosis and treatment of esophageal and gastric varices in patients with liver cirrhosis: from guidelines to clinical practice[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 454-457. (in Chinese)

丁惠國， 張世斌， 李磊， 等. 肝硬化食管胃底靜脈曲張的內鏡診斷治療——從指南到臨床實踐[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 454-457.

(本文編輯：林 姣)

Endoscopic diagnosis and treatment of esophageal and gastric varices in patients with liver cirrhosis: from guidelines to clinical practice

DINGHuiguo,ZHANGShibin,LILei,etal.

(DepartmentofHepatologyandGastroenterology,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Gastroesophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis is a common acute gastrointestinal disease in clinical practice with a high mortality rate, and endoscopy is a main method for the diagnosis and treatment of this disease. Timely diagnosis and effective treatment with appropriate endoscopic techniques are the key to reducing mortality rate. With reference to related diagnosis and treatment guidelines and the latest clinical evidence for cirrhotic portal hypertension in China, this article summarizes the role of endoscopy in the diagnosis and treatment of esophageal and gastric varices and bleeding in patients with liver cirrhosis, including endoscopic screening and timing of treatment, selection of endoscopic sclerosing agents and endoscopic variceal ligation, salvage measures for endoscopic treatment failure, and complications and related treatment measures. Hepatic venous pressure gradient helps to improve the effect of endoscopy and/or drugs in the prevention and treatment of gastroesophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis. In a word, endoscopy is the main method for the diagnosis and treatment of gastroesophageal variceal bleeding in patients with liver cirrhosis, and the research and application of factors for early prediction of the effect of endoscopic therapy and standardization of endoscopic diagnosis and treatment techniques are of great significance in improving the effect and safety of endoscopic therapy.

liver cirrhosis； esophageal and gastric varices； endoscopy； diagnosis； therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.011

2016-12-05；

2016-12-05。

北京市醫院管理局感染消化內科重點專業 (ZYLX201610)；登峰人才團隊培養計劃 (DFL20151602)

丁惠國(1966-)，主任，主任醫師，教授，博士，主要從事肝臟病學方面的研究。

R575.2

A

1001-5256(2017)03-0454-04