腦卒中精準康復

吳 毅

腦卒中精準康復

吳 毅

卒中；康復；綜述

This study was supported by Scientific Research Plan Project of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality(No. 16411955400)and Key Construction Project of Shanghai Health and Family Planning on Weak Discipline(No.2015ZB0401).

隨著醫療技術的發展和腦卒中防控政策的實施，腦卒中流行病學特征逐漸變化，過去10年間腦卒中病死率在發展中國家和發達國家分別下降20%和37%［1］。流行病學調查顯示，腦卒中病死率已降至疾病譜第3位，但其病殘率逐漸升高，目前已高居疾病譜首位［2］，約50%以上腦卒中患者預后重殘，生活不能自理［2?3］。我國是腦卒中高發國家，近年其發病率以每年8.7%的速度遞增，是國民病死和病殘的首要原因［4］。腦卒中后病殘帶來的社會和家庭負擔日益嚴峻，康復醫學是應對和解決難題的最主要方法之一。

一、精準康復理念

傳統醫療模式存在較大問題。就美國而言，僅2015年醫療支出即達3.20×1012美元［5］，每年仍有約98×103人死于醫療相關問題，究其原因，醫務人員過失不足10%，其余90%以上為醫療系統和程序問題［6］。為了從根本上改革傳統醫學的弊端，2015年1月30日美國前總統巴拉克·胡賽因·奧巴馬宣布精準醫療計劃，其本質系基于基因組學的藥物治療，即根據不同人群對藥物的敏感性不同，從基因水平進行診斷與治療。為患者提供個體化、精準化的治療方案，可以控制藥物濫用、節約醫療資源，并可以減少醫療事故的發生。我國也存在巨大的醫療資源浪費現象，眾多腦卒中患者無法獲得規范化康復指導和精準康復治療，導致神經功能重塑過程中發生不良重塑，阻礙神經功能康復。為更有效地規范腦卒中康復治療并個體化落實到患者，應逐步建立腦卒中精準康復體系。精準醫療是以患者為中心，實現個體化“定制”的醫療模式，其借助基因測序、蛋白質組學，以及生物學信息與大數據科學交叉應用，實現較傳統醫療方式更精準的治療。腦卒中精準康復基于精準醫療理念，亦有其自身特點和體系。腦卒中康復治療（外因）需通過患者自身基于神經可塑性的神經修復潛能（內因）而發揮作用。康復治療的作用是最大限度地發揮患者自身神經修復潛能，加速神經功能重塑，因此應做到：（1）基于神經可塑性的神經修復潛能和殘留神經功能評定的精準化（內因精準化）。（2）康復治療開始時間和治療方案的精準化（外因精準化）。

二、康復評定的精準化

腦卒中康復評定已不僅限于以傳統量表為主的功能評價。精準康復評定體系包括：（1）神經損傷部位和性質評定（定位和定性）。（2）神經功能網絡聯系評定（預后判斷）。（3）量表評定（殘留神經功能）。（4）腦卒中復發風險評定（二級預防）。

1.神經損傷部位和性質評定（定位和定性）定位腦卒中病灶通常依靠體格檢查和影像學檢查。從神經康復角度看，腦卒中患者通常存在9種功能障礙，即意識障礙、認知功能障礙、言語障礙、吞咽障礙、平衡障礙、運動障礙（包括肌力、肌張力、協調性和精細動作等）、感覺障礙（包括視覺、聽覺、味覺、深淺感覺等）、大小便障礙、自主神經功能障礙，上述功能障礙源于特定腦區損傷。例如，言語障礙可以分為失語、言語失用和構音障礙3種類型，其中，運動性失語對應左側額下回后部病變、感覺性失語對應左側顳上回后部病變、言語失用對應島蓋或額葉病變、構音障礙對應支配發音相關肌肉的神經傳導通路病變。明確損傷部位后即可進行中樞刺激聯合肢體功能訓練的康復方案，采用電或磁等可穿透顱骨的物理因子直接作用于損傷部位（中樞刺激），促進該部位神經修復，以及針對功能缺損的特定康復訓練（肢體功能訓練），促進功能重塑。目前常用于腦卒中康復的影像學技術主要有頭部CT和MRI檢查，可以定位腦卒中病灶。CT簡便、快速，但清晰度不如MRI，適用于需快速明確有無顱內出血的急診患者。MRI耗時較CT長，但分辨力較高，適用于有自主意識、能夠配合檢查、需明確病變性質和程度的患者，如灌注成像（PWI）和擴散加權成像（DWI）對明確急性缺血性卒中缺血半暗帶區有重要意義。神經損傷性質判斷在康復方案的制定中具有重要作用。例如，腦出血急性期一般不采用腦循環治療，避免加重腦出血；瘤卒中應避免任何電刺激治療，以免增加腫瘤轉移風險；出血性卒中患者神經功能康復相對較快，一般采用短期內反復評價、強化訓練為主的康復方案，而缺血性卒中患者神經功能康復相對較慢，則采用循序漸進為主的康復方案。

2.神經功能網絡聯系評定（預后判斷）隨著功能影像學和電生理學技術的發展，有多種方法可以評價神經網絡的活動模式和激活程度，并逐漸形成與結構影像學并重的成像體系［7］。與結構影像學不同的是，功能影像學和電生理學可以在一定程度上幫助康復醫師判斷腦卒中患者預后。常用于臨床研究的功能影像學技術有fMRI和PET，常用于基礎實驗的功能影像學技術有光譜成像、激光散斑成像和雙光子成像等。對腦卒中后運動障礙患者預后的判斷，影像學主要基于大腦半球間同源功能區的聯系程度，主要依靠靜息態fMRI。多項研究顯示，雙側大腦半球初級運動皮質（M1）之間的聯系程度與患者遠期運動功能康復密切相關［8?12］。電生理學技術對功能康復也有重要提示作用，如腦卒中后體感誘發電位（SEP）和運動誘發電位（MEP）波幅下降或消失，提示遠期預后不良［13?14］。腦電圖也對腦卒中患者預后有一定提示作用，如腦卒中急性期出現δ波和θ波，提示功能康復欠佳［15］。除對感覺和運動功能的預測作用外，功能影像學還可用于意識障礙患者的預后判斷。fMRI研究顯示，正常受試者接受經顱磁刺激（TMS）治療后，并非僅1個特定腦區激活，而是與該區域相關的所有腦區均時效性激活，即對大腦皮質的局部有效刺激可以激活大范圍神經網絡。意識障礙患者各腦區之間聯系異常，如植物狀態生存患者，可激活局部大腦皮質，但該激活腦區不能將興奮傳遞給其他相關腦區，無法形成局部到神經網絡的激活效應。fMRI僅觀察到孤立的激活腦區，即“孤島”樣激活。有意義的是，這種植物狀態生存的“孤島”樣激活與正常受試者深睡眠狀態極其相似。而對于最低意識狀態（MCS）的患者，局部激活可以傳遞至幾個局限的腦區，不能形成像正常受試者一樣的廣泛神經網絡，與快速眼動睡眠期（REM）腦區激活狀態相似。因此，根據神經網絡的激活程度，可以有效識別患者意識障礙類型［植物狀態（VS）、最低意識狀態、清醒等］，并判斷預后。現代腦卒中康復應注重患者預后，基于預后判斷選擇以功能康復為主還是以代償為主的康復策略，有效利用康復醫療資源、減少康復時間和人力浪費，進而制定個體化精準康復方案。

3.量表評定（殘留神經功能）量表評定是腦卒中康復不可或缺的一環，量表不僅可以反映患者現有的功能狀態，還可以評價其治療積極性、治療意愿、心態變化和功能障礙的影響等。例如，Eysenck人格問卷（EPQ）、明尼蘇達多相人格問卷（MMPI）以及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等可以評價患者疾病發生和治療過程中心理變化，包括人格變化、對治療和生活的態度。因此，量表可以將客觀的功能障礙與實際生活的局限性以及患者治療的依從性有機結合，協助康復醫師從日常生活活動能力（ADL）和社會參與角度評價功能狀態，進而更有針對性地幫助患者重新適應日常生活和活動。因此，腦卒中量表評定須精準、系統、完善，通過量表了解患者實際認知功能、吞咽功能、言語功能、精神狀態、生活自理能力和自身訴求等，有助于康復醫師發現患者存在的問題，明確亟待解決問題的先后順序，量化患者的訴求種類和程度，從而平衡客觀評定與主觀訴求，并在此基礎上制定精準康復方案。

4.腦卒中復發風險評定（二級預防）腦卒中危險因素系指與腦卒中復發高度相關的因素，危險因素的精準評定為腦卒中復發風險評定提供有力證據，有助于康復醫師進行針對性干預，有效預防腦卒中復發［16］。腦卒中復發風險評定包括對生活危險因素、臨床危險因素和基因危險因素的評定。掌握腦卒中復發風險數據即可以開啟腦卒中精準預防模式，將生活危險、臨床危險和基因危險系數相結合，進行數據分析與處理，為腦卒中復發的預防提供精準化評定結果，使腦卒中精準康復體系更加完善（圖1）［16］。

三、康復治療開始時間精準化

腦卒中后遺癥期系指發病6個月后，這一時期多遺留運動障礙和言語障礙，而且與6個月前相比，這一時期恢復速度明顯減慢，康復治療效果欠佳，而腦卒中后2年尤為顯著。對于此類患者，臨床應更多采取代償性策略，指導患者正確使用輔具和健側肢體代償以改善生活自理能力。

目前認為，腦卒中后遺癥期運動功能康復緩慢、康復治療效果不佳，很可能是由于患者已建立錯誤的功能重塑。由于患者在功能重塑黃金期未得到正確和足夠的康復訓練，其相關神經結構未得到康復訓練帶來的正確引導，或不當體位、姿勢和動作對新生神經結構錯誤引導，從而造成錯誤的功能重塑。Wahl等［17］在Science發表神經纖維重塑現象：過早或過晚進行康復訓練的小鼠，盡管其皮質脊髓束生長和再生，但這些神經纖維無法與脊髓前角運動神經元產生正確聯系，而是與內臟、感覺等相關中間神經元連接，故無法使運動功能康復。該項研究從一定程度上揭示病理性重塑在神經結構層面的改變，而且，病理性重塑是可以被拮抗和控制的。研究顯示，正確和及時的康復訓練可以顯著減少上述錯誤連接，從而更加突出康復訓練在功能康復中的作用和價值，有助于受損腦組織對生活環境產生正確的適應和重塑［17］。因此，在實際工作中，應注意康復治療開始時間和質量，使患者在功能康復期建立正確的神經重塑環路。因此，康復治療開始時間十分重要，甚至可以影響患者預后。腦卒中康復應使康復治療開始時間精準化，從簡單的物理治療和被動訓練到主動運動和以任務為導向作業療法等，每一康復環節的開始時間均應有循證醫學證據，進而實現康復治療開始時間的精準化。

四、康復治療精準化

康復治療精準化應建立在康復評定精準化的基礎上。康復治療包括物理治療、運動訓練、以任務為導向作業療法和言語治療等。如何將這些紛繁復雜的治療方法有機地結合在一起，為處于特定階段、特定功能障礙的患者制定個體化方案，是康復治療精準化對康復醫師的要求。

為實現康復治療精準化，應達到治療方案的細化和標準化。如何使治療規范化是康復治療精準化的必經過程。例如，重型顱腦創傷（sTBI）患者行氣管插管后拔管時，不能單憑臨床經驗，而是應對患者意識狀態、吞咽功能、咳嗽和能否耐受氣管堵管進行綜合評定。康復治療精準化對康復醫師的要求即治療方案和流程的精準化。

除外治療方案精準化，還應實現治療效果的標準化。康復治療師是康復體系中的關鍵“藥物”，直接影響康復治療效果。藥物規格和療效大體一致，而康復治療師技術和治療理念卻不盡相同。康復治療師培養的規范化和技能的標準化是康復治療精準化的前提。因此，康復醫學應建立嚴格的康復治療師培訓考核體系，將臨床操作和治療理念轉化為數據和考試系統，康復治療師應進行定期考核，成績不合格者予以再培訓，成績合格后方可上崗，力爭做到治療水平的專業性和治療效果的一致性。

五、康復護理精準化

作為康復體系的一部分，腦卒中康復護理也應精準化，從而有效降低腦卒中后并發癥和不良事件發生率，增加康復有利因素，提高患者和家屬滿意度。腦卒中患者入院后，護理人員根據全面系統的標準化護理評定（病情、家庭狀況、跌倒風險、褥瘡、疼痛、言語、洼田飲水試驗等）進行病情嚴重程度分級，并按照功能缺失種類分類，在此基礎上制定個體化護理計劃、設定護理目標、有針對性地采取護理措施和解決護理問題，真正做到康復護理精準化。例如，對于重度失語患者，可以根據基于圖像的輔助交流系統，精準了解患者日常生活、飲食和活動等方面的需求。建立腦卒中后精準康復護理系統不僅可以預防和減少腦卒中后臥床患者各種并發癥發生率，而且有助于患者及其家庭培養正確的腦卒中后陪護理念，給患者出院后的家庭生活帶來更專業的保障。

六、隨訪和轉診精準化

隨著老齡化進程的加劇和腦卒中流行病學的不容樂觀，有限的康復資源難以絕對滿足腦卒中患者的需求。而且，腦卒中康復時間較長，需循序漸進，不同階段需不同康復方案。如何更有效地利用現有的康復資源為更多的腦卒中患者提供更優質的服務，康復資源合理分配即顯得尤為重要。

我們在上海市已初步建立腦卒中三級康復體系，包括大型醫院康復醫學科、康復醫院、社區醫院康復和家庭康復。重癥腦卒中和腦卒中急性期患者需在大型醫院康復科進行治療，這里有多學科協作、最新康復理念和技術，能夠在早期為患者提供康復治療；進入恢復期后，不再需要多學科協同治療，即可轉入康復醫院進行康復訓練；進入后遺癥期后，康復速度較為緩慢，患者在充分學習正確康復理念后即可回到社區醫院或家庭進行康復訓練。

盡管腦卒中三級康復體系初步解決康復資源的分配問題［18］，但如何將三級康復機構有效聯系在一起、如何將患者的隨訪和轉診精準化，均需遠程控制和大數據技術來實現。隨著國家策略層面大規模數據庫的建設和發展，康復醫療體系也應順應醫療趨勢，建立腦卒中患者的數據庫（包括基本功能和生命體征等），并以云端形式連接家庭康復中的腦卒中患者和康復中心的醫務人員。如何將家庭康復患者的基本情況精準錄入數據庫，供醫務人員實時查閱，需要一種終端信息采集系統。智能化穿戴系統是腦卒中患者家庭康復數據采集的發展方向，將傳感器、無線通信、多媒體等技術嵌入眼鏡、手表、手環、服飾和鞋襪等日常穿戴物品中，可以用貼身佩戴的方式監測生命體征，如藍牙耳機進行血氧含量測定，手表進行健康指標的基本監測，服飾和鞋襪進行姿勢和步態信息采集等。智能化穿戴系統可以持續追蹤患者院外康復訓練情況，患者可在日常生活和康復訓練中將健康信息實時上傳至云端數據庫，康復中心的醫務人員可以通過網絡了解社區或家庭康復患者的基本情況（包括動態評價藥物療效、及時追蹤患者康復進展、發現潛在風險因素等），并對其進行遠程指導。對腦卒中復發風險較高或病情不穩定的患者應及時告知，并建議和安排其到醫院復診或進行康復治療。這種數據的實時共享系統將改變傳統隨訪制度，將以往基于時間點的隨訪方式發展為基于患者病情改變的隨訪方式，并在此基礎上予以更準確的轉診建議和安排，最終實現隨訪和轉診精準化。

七、結論

腦卒中康復精準化是現代神經康復的必然趨勢和進程。精準康復體系中的精準評定、精準治療、精準護理、精準隨訪和轉診4個環節相輔相成。其中，精準評定是基礎和前提，精準治療和精準護理是核心，精準隨訪和轉診是延伸。隨著精準康復體系的逐漸形成，必將使患者的治療效果最大化，也將使康復資源的利用最優化。Truelsen T,O'Donnell M,Venketasubramanian N,Barker?Collo S,Lawes CM,Wang W,Shinohara Y,Witt E,Ezzati M, Naghavi M,Murray C;Global Burden of Diseases,Injuries,and Risk Factors Study 2010(GBD 2010)and the GBD Stroke Experts Group.Global and regional burden of stroke during 1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010.Lancet,2014,383:245?254.

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Stroke;Rehabilitation;Review

Precision rehabilitation in stroke

WU Yi
Department of Rehabilitation Medicine,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China(Email:wuyi@fudan.edu.cn)

2017?02?13）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.03.001

上海市科學技術委員會科研計劃項目（項目編號：16411955400）；上海市衛生計生系統重要薄弱學科建設項目（項目編號：2015ZB0401）

200040上海，復旦大學附屬華山醫院康復醫學科

吳毅（Email：wuyi@fudan.edu.cn）