腹腔鏡肝葉切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床研究

張子光 湯和林

（資中縣人民醫院外二科，四川 內江 641200）

腹腔鏡肝葉切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床研究

張子光 湯和林

（資中縣人民醫院外二科，四川 內江 641200）

目的 探討腹腔鏡肝葉切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床效果情況。方法 分析我院外二科2011年1月至2016年1月收治的82例肝內膽管結石患者臨床資料，依據治療措施不同進行分組，對照組30例和觀察組52例。觀察兩組肝內膽管結石患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院天數、術后殘石率和復發率情況。結果 觀察組肝內膽管結石患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院天數、術后殘石率和復發率均低于對照組，P＜0.05，差異均有統計學意義。結論 腹腔鏡肝葉切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床效果明顯，創傷小，恢復快，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；肝葉切除；膽道鏡；肝內膽管結石

肝內膽管結石又稱為肝膽管結石，其主要分布在左右側肝管匯合部以上的各個分支膽管內，屬于膽管結石的一個種類，其往往和肝外膽管結石同時存在[1]。肝內膽管結石在我國膽石癥患者中的比例約為35%，屬于膽道外科一項治療難題[2]。本研究通過對我院收治的肝內膽管結石患者82例臨床資料進行分析，擬探討腹腔鏡肝葉切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床效果情況，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院外二科2011年1月至2016年1月收治的82例肝內膽管結石患者臨床資料進行分析，依據治療措施不同進行分組，對照組30例，男性15例，女性15例，年齡19～75歲，平均年齡（48.9± 10.2）歲，其中左側肝內膽管結石11例，右側肝內膽管結石10例，膽總管并發左右肝內膽管結石6例，左肝內膽管并發膽總管結石3例，結石直徑5～16 mm，平均結石直徑（8.8±4.5）mm，膽總管直徑14～32 mm，平均膽總管直徑（20.5±6.6）mm，肝功能Child-Pugh A級18例，B級12例，觀察組52例，男性28例，女性24例，年齡20～77歲，平均年齡（48.4±10.5）歲，其中左側肝內膽管結石17例，右側肝內膽管結石17例，膽總管并發左右肝內膽管結石11例，左肝內膽管并發膽總管結石7例，結石直徑4～15 mm，平均結石直徑（8.6±4.8）mm，膽總管直徑13～30 mm，平均膽總管直徑（20.3±6.8）mm，肝功能Child-Pugh A級25例，B級27例，本研究兩組患者在知情同意的情況下進行本項調查，兩組患者一般資料無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法。對照組：采用高位膽管劈開取石結合T管引流術結合膽道鏡取結石治療，患者采取全身麻醉，仰臥位，右側肋緣下方做長度為15～20 cm，探查后觀察急性、慢性膽囊炎或者膽囊結石，先進行膽囊切除術。通過長鑷子將膽囊頸部的腹膜，縱行方向切開，逐步向下延伸到肝十二指腸韌帶，充分的分離，顯露出膽總管。將膽囊拉開，通過長針穿刺膽總管，將膽汁抽出。將膽總管縱行切開1 cm，通過膽道鏡進行探查，如果發現有結石采用取石鉗取出，如果不能直接取出結石。通過T形管注入0.9%氯化鈉溶液注入膽總管并且進行縫合，最后對手術器械、敷料進行清點，常規性的關閉腹腔。

觀察組：采用腹腔鏡肝葉切除聯合膽道鏡治療，氣管插管進行全身麻醉，根據肝內膽管結石位置和需要切除肝葉部位，右側上腹部經過腹直肌做切口，如果有需要經過劍突向著左側肋緣下進行延長，常規性的切皮，逐步的將皮下、腹壁各層進行切開，對膽囊進行游離，同時將膽囊切除，通過膽道鏡觀察膽總管，根據手術前影像學檢查，對結石進行定位，膽道鏡探查結果取決于肝臟切除部位。左側肝外葉切除術聯合膽總管探查術18例，右側肝前葉切除術聯合膽總管探查取石術12例，右側肝后葉切除術聯合膽總管探查取石術12例，肝部分切除術聯合膽空腸吻合術10例。

1.3 觀察指標：觀察兩組肝內膽管結石患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院天數、術后殘石率和復發率情況。術后隨訪8個月，觀察復發率。

1.4 統計學分析：采用統計學軟件SPSS20.0建立數據庫，針對計量資料通過均數±標準差，通過t檢驗分析，計數資料通過%表示，采用卡方檢驗分析，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結 果

兩組肝內膽管結石患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院天數、術后殘石率和復發率情況，見表1。觀察組肝內膽管結石患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院天數、術后殘石率和復發率均低于對照組，P＜0.05，差異均有統計學意義。

表1 兩組肝內膽管結石患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院天數、術后殘石率和復發率情況比較

3 討 論

隨著微創技術的進步和發展，腹腔鏡聯合膽道鏡手術在普外科得到了廣泛的應用，其成為治療肝內膽管結石重要手段，結合膽道探查可以對膽管結石所在部位和數量進行準確的判定，了解膽管狹窄程度和黏膜病變特點，充分的擴張膜狀狹窄，從而為肝葉切除和膽道引流提供可靠的理論依據[3]。膽結石長期阻塞膽管，可能造成急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴重者危及生命安全，這也是肝內膽管結石主要的危害，另外結石阻塞膽管還可能造成膽管梗阻，從而誘發局部感染和繼發膽管狹窄，影響了結石的順利排出，影響病情的恢復。肝內膽管結石發生率較高，再次進行手術概率也較高，殘石率較高，均會影響患者的術后恢復[4]。膽管結石形成的原因主要是細菌感染和膽汁淤積造成的，膽汁因膽管狹窄和畸形，造成膽汁滯留、沉淀，最終形成結石，結石又會刺激膽管造成局部炎癥和膽管狹窄的發生，甚至于進一步造成梗阻，從而形成一種惡性循環。肝內膽管結石臨床治療的原則是解除狹窄、清除結石、切除病變肝葉、通暢引流。傳統的膽管劈開取石在臨床應用較早，治療肝內膽管結石取得了較好的療效，但是其仍然有取石不徹底，殘石率、復發率高的缺點。目前資料顯示[5]，肝內膽管結石手術后殘石率達到40%～70%，再次進行手術比例達到30%。

本研究通過分析我院外二科2011年1月至2016年1月收治的82例肝內膽管結石患者臨床資料，依據治療措施不同進行分組，對照組30例和觀察組52例。觀察兩組肝內膽管結石患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院天數、術后殘石率和復發率情況。結果表明，觀察組肝內膽管結石患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院天數、術后殘石率和復發率均低于對照組，提示肝葉切除術可以避免切開膽總管造成的損傷，進而保證了膽汁可以正常流通，促進了胃腸道功能的恢復。肝葉切除術不需要在膽管內留置T管，降低了感染的發生率，提高了治療的效率。有研究表明[6]，肝葉切除術可以徹底的將結石清除，同時肝葉切除術可以對肝內狹窄膽管病灶進行一并切除，降低了復發率。

綜上所述，腹腔鏡肝葉切除聯合膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床效果明顯，創傷小，恢復快，值得臨床推廣應用。

[1] 劉爽峰,余益民.規則性肝段或肝葉切除術治療復雜性肝內膽管結石的療效臨床觀察[J].肝膽外科雜志,2015,23(5):384-386.

[2] 汪功理,張曉剛.肝葉切除術聯合膽道鏡治療肝內膽管結石的療效[J].安徽醫學,2015,36(10):1231-1233.

[3] 菅志遠,蘭明銀,周平,等.肝切除在肝內膽管結石治療中的價值[J].中國普通外科雜志,2013,22(2):145-149.

[4] 莫漢平,朱武,東丁敏.腹腔鏡肝切除術在肝內膽管結石治療中的臨床應用[J].國際醫藥衛生導報,2013,19(11):1637-1639.

[5] 李前,呂培標.腹腔鏡下肝葉切除術治療肝內膽管結石的療效及對血清學指標的影響[J].海南醫學院學報,2015,21(9):1235-1237.

[6] 皮勇,謝飛,李小剛.多肝段切除聯合術中膽道鏡取石治療復雜肝內膽管結石臨床療效觀察[J].河北醫學,2015,21(2):307-309.

The Clinical Research of Treatment Hepatolith by Laparoscope Hepatic Lobectomy Compared with Choledochoscope

ZHANG Zi-guang, TANG He-lin
(No.2 Department of Surgery, Zizhong People’s Hospital, Neijiang 641200, China)

Objective To approach clinical result of treatment hepatolith by laparoscope hepatic lobectomy compared with choledochoscope. Method The 82 cases clinical data of hepatolith by laparoscope hepatic lobectomy compared with choledochoscope in our hospital hepatic surgery from January 2011 to January 2016 were analyzed, which was to be divided into two groups by different treatment methods, control group 30 cases and detection group 52 cases. The operation time, amount of bleeding during operation, passage of gas by anus, HOD, postoperative residual stone rate, recurrence rate of two groups hepatolith patients were detected. Result The operation time, amount of bleeding during operation, passage of gas by anus, HOD, postoperative residual stone rate, recurrence rate of detection group were lower than control group, P＜0.05, the difference were statistical signif i cance. Conclusion The clinical result of treatment hepatolith by laparoscope hepatic lobectomy compared with choledochoscope is obviously, injury is little, recovery is quick, it is worth to be used.

Laparoscope; Hepatic lobectomy; Choledochoscope; Hepatolith

R575.6+2

B

1671-8194（2017）01-0002-02