無痛病房對老年髖部骨折術后譫妄影響的研究

董云鵬+鄭軒+呂朝暉+曾科學

【摘要】 目的：探討無痛病房對老年髖部骨折手術后出現譫妄情況的影響。方法：回顧性分析2013年5月-2016年5月本院75例行髖部手術的65歲以上老年患者資料，分為無痛病房組47例，普通病房組28例。根據美國精神疾病協會制定的意識錯亂評估方法（CAM）對患者精神狀況進行評估，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者疼痛進行評分，并對最終結果進行統計及分析。結果：兩組患者在術前基本情況、手術時間、術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者在術后第1、3天的VAS評分、住院天數及術后譫妄發生情況比較，無痛病房組均優于普通病房組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：疼痛是導致老年髖部骨折術后譫妄發生的重要原因，無痛病房的疼痛規范化管理有助于減少老年髖部骨折術后譫妄發生，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 無痛病房； 老年髖部骨折； 術后譫妄

Study of GPM-Ward on Postoperative Delirium in Elder Patients with Hip Fracture/DONG Yun-peng，ZHENG Xuan，LYU Zhao-hui，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：029-032

【Abstract】 Objective：To study effects of good pain management ward（GPM-Ward） on postoperative delirium（POD） in elder patients with hip fracture.Method：A total of 75 elder cases with hip fractures were gathered in this retrospective study.47 cases were included in the GPM-Ward group，28 cases were in the conventional ward group.Assessments of delirium were based on confusion assessment method（CAM）.Assessments of pain were based on visual analog score（VAS）.Final result was analysed.Result：There were no statistical significance in preoperative basic situation，operation time and intraoperative bleeding of two groups（P>0.05）.After the first and third day treatment，there were statistical significance in VAS postoperative，hospitalization days and the incidence rate of POD in two groups，the GPM-Ward group of those were better than conventional ward group（P<0.05）.Conclusion：Pain is an important reason leading to POD occurrence of hip fracture.GPM-Ward may reduce the incidence of POD.

【Key words】 Good pain management ward（GPM-Ward）； Elderly hip fracture； Postoperative delirium（POD）

First-authors address：Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital，Guangzhou 510095，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.008

疼痛是每一個創傷骨科醫生和患者都要面臨的問題，如何解決骨折患者的疼痛問題，可直接影響到患者的治療及康復。術后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種手術后急性意識模糊狀態，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫器質性腦綜合征[1]。髖部骨折是老年人常見損傷，主要包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折和股骨粗隆下骨折，手術治療已經成為髖部骨折的有效治療手段，可以讓患者早期下地行走，減少臥床并發癥，能明顯提高患者的生活質量，降低死亡率。據國外有關報道，在髖部骨折患者中譫妄的發生率從4%到54.3%不等[2]。本院自從2013年局部開展“無痛病床”到全面開展“無痛病房”后，老年髖部骨折術后譫妄的發生率明顯下降，VAS評分降低，住院時間也明顯縮短，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月-2016年5月本院收治65歲以上髖部骨折患者82例，排除急診手術及因各種原因而無法手術患者，共75例患者行手術治療。其中男28例，女47例；股骨頸骨折27例，股骨粗隆間骨折43例，股骨粗隆下骨折5例；行股骨頭置換術43例，動力髖螺釘（DHS）固定22例，股骨近端防旋髓內釘（PFNA）10例。按鎮痛方式分為無痛病房組47例，普通病房組28例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 無痛病房組 采用全程疼痛控制程序：即患者由入院開始進行健康宣教、全程對疼痛等合理評估。圍手術期處理具體如下：（1）術前：自入院到手術前使用辨證中藥湯劑內服、塞來昔布膠囊200 mg，2次/d；術前24 h貼敷丁丙諾啡透皮貼劑及術前1 h靜注帕瑞昔布40 mg；（2）術中：麻醉科用藥監護，術后常規自控鎮痛泵（PCA），PCA拔除時間為術后48 h內；（3）術后：返回病房后連續3 d肌注帕瑞昔布40 mg，2次/d；禁食期過后中藥辨證湯劑口服；3 d后改肌注帕瑞昔布為口服塞來昔布膠囊200 mg，2次/d。

1.2.2 普通病房組 患者由入院開始進行健康宣教、全程對疼痛等合理評估。術前術后根據患者疼痛評分情況，按照WHO三階梯鎮痛原則給于鎮痛治療。

1.3 評價標準

1.3.1 疼痛評估 采用疼痛視覺模擬評分（visual analog score，VAS），0分為無痛，1～2分為輕微疼痛，3～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～8分為重度疼痛，9～10分為劇烈疼痛。患者根據自己的主觀感受評分，以患者疼痛評分最高值代表當天的疼痛強度。分別評估患者術后第1、3天的靜息及活動狀態下疼痛情況。

1.3.2 譫妄評估 采用美國精神疾病協會制定的意識錯亂評估量表（confusion assessment method，CAM）對患者的精神狀況進行評估[3]。其核心診斷標準包括以下四項：（1）急性發病，常于數小時至數天內發病，一天內癥狀有波動；（2）注意力不集中及警覺性下降；（3）思維無序、紊亂；（4）意識水平改變。如果患者的癥狀符合上述（1）和（2），且符合（3）或（4）的任意一條，即可明確診斷譫妄。一旦患者診斷為譫妄，無論分組情況，即予強鎮痛治療，予曲馬多100 mg肌注，必要時予嗎啡等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術后第1、3天VAS在靜息及活動狀態下評分比較，無痛病房組均小于普通病房組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。無痛病房組平均住院天數為（13.11±1.54）d，少于普通病房組的（16.45±2.34）d，比較差異有統計學意義（P<0.05）。無痛病房組譫妄7例（14.89%）少于普通病房組9例（32.14%），比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 術后譫妄與疼痛 術后譫妄又稱為急性意識障礙，是中樞神經系統器質性功能失調的表現，也是伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質性腦綜合征。臨床上術后譫妄的患者根據表現可分為：興奮型、淡漠型及混合型，譫妄不同類型和階段可以在同一患者身上反復或交替出現。目前，對于術后譫妄的發病的生理病理機制存在不同意見，包括有神經遞質學說、神經炎癥和應急反應學說、神經退行性學說等，但是無論那種解釋，目前尚未有單一的機制可解釋譫妄發病[4-6]。術后譫妄作為老年患者術后常見并發癥，其出現往往加大了治療及術后康復的難度，同時易引起醫療糾紛，延長住院時間并增加費用。因而防治老年患者術后譫妄越來越引起臨床工作的關注。

疼痛是最常見的臨床癥狀，是機體的一種痛苦的、極不舒適的主觀感覺，劇烈的疼痛常使人難以忍受，每個人都可能體驗過疼痛，因此當術前想到疼痛時，常會使人有不寒而栗的恐懼感[7]。既往研究提示，在導致老年術后譫妄的諸多因素中，疼痛是引起老年人術后譫妄的主要危險因素[8-10]。這主要是由于疼痛嚴重影響術后患者睡眠，致睡眠周期紊亂、睡眠剝奪等情況發生，從而促使譫妄出現。此外，有研究還指出，術后譫妄的發生還與低氧血癥、藥物毒性作用、手術應激反應等多種因素相關[11-13]。而譫妄的發生對于患者術后的恢復往往產生較大的影響，本次研究觀察也發現，合并了譫妄的患者，如果處理不及時，很難恢復到術前的身體狀態，嚴重影響患者的手術效果及后期的生活質量。因此，有效控制疼痛對于患者而言，無論是主觀感受還是功能恢復、遠期手術效果，都具有現實意義。本研究結果顯示，無痛病房痛組術后疼痛程度明顯低于普通病房組，且發生術后譫妄的概率亦顯著低于普通病房組，兩者差異均有統計學意義（P<0.05），這在一定程度上提示術后疼痛是術后譫妄發生的主要影響因素。

3.2 無痛病房模式可有效防治術后譫妄 在現階段而言，藥物在防治術后譫妄仍不被推薦，主要因為藥物對于譫妄的作用機制尚不明確，而且存在較多明顯副作用[14-16]。也正是基于藥物的不明確，目前非藥物多元化處理和初級預防被廣泛接受作為譫妄最有效的治療和預防策略[17-18]。這其中包括減少抗膽堿及精神類藥物的使用、加強護理及早期功能鍛煉、控制疼痛及各種并發癥。作為多元化防治譫妄的一個重要課題，疼痛的控制近年來被越來越多的學者及臨床所關注。有研究認為，術后鎮痛不足可導致譫妄的發生，因此術后使用非阿片類替代鎮痛藥物相比阿片類藥物會減少譫妄的發生[19]。既往傳統的疼痛控制方式主要為被動的疼痛管理，即當患者已產生明顯的主觀疼痛感受后，才給予疼痛處理。這樣的疼痛處理方式具有明顯的針對性處理，但是屬于滯后處理，患者疼痛的感覺產生過后再行處理往往易于引發其他由于疼痛帶來的不適感及負面情緒，以至于患者易于產生譫妄，甚至術后認知障礙，對患者的整個術后的康復及生活產生不良影響。因此，通過各種方式探討可能的鎮痛模式引起了臨床的關注。本研究采用的無痛病房模式從根本上改變醫患雙方對于疼痛，特別是術后疼痛的既往觀念，通過對患者全程進行疼痛評估，施行超前鎮痛，采用具有中醫特色多模式鎮痛方式結合個體化鎮痛，減少患者的疼痛不適感的出現，同時采用規范化管理方式，大大減少醫護的工作[20-21]。

本研究比較兩組術后VAS評分，在靜息及活動狀態下評分，無痛病房組均優于普通病房組，提示無痛病房模式可有效管理患者術后疼痛，減輕患者的疼痛及不適感，從而為術后的康復及并發癥的防治提供有利條件。而比較兩組患者譫妄發生情況，無痛病房組7例（14.89%）少于普通病房組9例（32.14%），提示疼痛的有效管理對于老年患者術后譫妄的發生具有明顯的減少作用，通過無痛病房模式可有效減少老年患者術后譫妄的出現。此外，觀察兩組患者平均住院天數，無痛病房組同樣少于普通病房組，在有更好的治療效果的情況下，尚能縮短住院天數，不僅減少了患者及其家庭的負擔，同時也大大減少了醫患的工作。

總之，術后的疼痛對于老年患者而言不僅僅是一種簡單的主觀上的不適感，更對術后的康復及并發癥的處理具有重要的影響，通過有效規范的無痛病房處理，可大大減少老年患者術后譫妄的發生，值得臨床進一步推廣研究。

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