妊娠期乳腺癌的超聲診斷研究

劉文敏+梁章焱+趙相軍+賴勝坤

【摘要】 目的：總結妊娠期乳腺癌額超聲特征及超聲對早期診斷妊娠期乳腺癌的臨床應用價值。方法：回顧分析2015年3月-2017年2月在本院及市博愛醫院就診的妊娠期乳腺癌患者48例，總結妊娠期乳腺癌的超聲特征，并對其病理類型與超聲檢查結果進行對比分析。結果：48例患者中，浸潤性導管癌36例，髓樣癌7例，導管內癌5例。其中40例超聲檢查發現明確腫塊，6例可見微小鈣化，2例誤診，超聲診斷確診率94%。但診斷時分期較晚，其中10例患者診斷時處于stage Ⅰ，17例患者診斷時處于stage Ⅱ，21例患者診斷時處于stage Ⅲ。本組5例早期妊娠患者病期為Ⅱ期，在終止妊娠后，對患側乳腺癌進行改良根治術，在隨訪的24、48個月時患者恢復良好，未見復發病灶；余43例患者孕期均行乳腺癌改良根治術，其中12例患者足月順產，18例患者足月后行剖宮產，6例患者術后兩個月引產后接受放療和化療，7例失訪。結論：妊娠期乳腺癌惡性程度高，進展期病例多，預后較差，超聲有助于早期明確診斷，改善預后。

【關鍵詞】 妊娠期； 乳腺癌； 超聲

Ultrasound Diagnosis of Breast Cancer during Pregnancy/LIU Wen-min，LIANG Zhang-yan，ZHAO Xiang-jun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：111-114

【Abstract】 Objective：To summarize the ultrasonographic features and diagnostic value in breast cancer during pregnancy.Method：The ultrasonographic features of breast cancer in 48 pregnant patients who were treated from March 2015 to February 2017 in our hospital were analyzed retrospectively and summarized.Result：Among 48 pregnant patients，there were 36 cases with invasive ductal carcinoma，7 cases with medullary carcinoma，and 5 cases with intraductal carcinoma.Among them，there were 40 cases with definite visible lump on ultrasound，6 cases with micro calcification on ultrasound，and 2 cases misdiagnosed，yielding an accurate rate of 94%.While most cases were diagnosed at advanced stage， with 10 cases at stage Ⅰ，17 cases at stage Ⅱ，and 21 cases at stage Ⅲ.Among all the patients，5 patients at stage Ⅱ were treated with modified radical mastectomy for breast cancer after the termination of early pregnancy and recovered well after the follow-up of 24 months and 48 months.And the other 43 pregnant patients underwent modified radical mastectomy for breast cancer， among whom， there were 12 cases with full-term birth，18 cases with full-term cesarean delivery，6 cases with radiotherapy and chemotherapy followed by induced labor 2 months after surgery，7 cases were lost to follow-up.Conclusion：Breast cancer during pregnancy is of high malignancy with a large number of advanced cases and poor prognosis.And ultrasound is helpful for early diagnosis and improved prognosis.

【Key words】 Pregnancy； Breast cancer； Ultrasound

First-authors address：The Torch Development District Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528437，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.031

妊娠期乳腺癌是指乳腺癌的發生在妊娠期和/或哺乳期，即在妊娠或分娩一年內新發生的乳腺癌[1-2]，是妊娠期最常見的惡性腫瘤之一。目前約每3000個新發乳腺癌中有一個處于妊娠期，15%絕經前婦女乳腺癌發生于妊娠期，且妊娠期乳腺癌發病率呈增高趨勢[3]。由于妊娠期乳腺癌其特有的生物學特性和臨床表現，因此在診斷、治療及預后方面均有其特殊性。發現時多有淋巴結轉移，5年的生存率也非常低，臨床處理需要外科、產科和兒科等多學科協作，因此早期診斷、規范化的治療非常重要。本文回顧分析48例妊娠期乳腺癌患者，總結超聲特征及早期診斷的重要意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月-2017年2月本院及中山市博愛醫院就診住院的妊娠期乳腺癌患者48例，均無明確乳腺癌家族史，年齡23～44歲，平均33歲；病程為1～10個月，平均5個月。48例患者均為單側妊娠期乳腺癌，左側23例，右側25例，均有超聲檢查及術后病理結果，主要回顧分析了患者的臨床表現、體格檢查結果、超聲聲像學特征、術后開發手術的病理結果或穿刺活檢病理結果、術后復發和妊娠結局等情況。本研究經醫院倫理委員會批準同意，試驗開始前，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 主要采用ALOKA α7和PHILP HD15超聲診斷儀，所用探頭頻率為5～12 MHz。要求患者仰臥位，充分暴露乳房，以乳頭為中心，對雙側乳腺按照順時針方向由內向外進行扇形掃查，對患側及對側腋窩進行詳細掃查，仔細觀察并記錄病灶數量、部位、大小、縱橫比、邊界、內部的回聲情況、后方回聲衰減情況、微小鈣化、病灶內血流信息、有無腋窩異常淋巴結情況等。

2 結果

2.1 超聲診斷結果及病理結果對照 48例患者均行超聲檢查，其中40例在產科常規體檢時發現乳房有明顯腫塊，6例可見微小鈣化，2例誤診為乳腺膿腫。超聲特征：（1）6例患者超聲可見局部有微小鈣化，見圖1；（2）腫塊大小0.4～5.0 cm，腫塊形態不規則，邊界模糊或成角，見圖2；（3）內部回聲多為低回聲，回聲不單一，后方回聲多有衰減，縱橫比大于1；（4）腫塊內血流信號，15例血流信號豐富，9例呈高阻血流；（5）11例患者患側可見腋窩腫大淋巴結。上述征象均提示患者存在乳腺癌的特征，2例誤診為乳腺膿腫者，超聲檢查腫塊內回聲較低，接近無回聲，未見明顯血流信號，超聲惡性征象不明顯，而患者此時有發燒的臨床癥狀，因此診斷傾向于感染膿腫。本組病例全部有手術或穿刺活檢病理結果，病理結果、腫塊大小與超聲檢查結果基本一致。48例患者中，浸潤性導管癌36例，髓樣癌7例，導管內癌5例。但診斷時分期較晚，其中10例患者診斷時處于stage Ⅰ，17例患者診斷時處于stage Ⅱ，21例患者診斷時處于stage Ⅲ。

2.2 后續治療和妊娠結果 本組5例早期妊娠患者病期為Ⅱ期，在終止妊娠后對患側乳腺癌進行改良根治術，隨訪的24、48個月時患者恢復良好，未見復發病灶。余43例患者孕期均行乳腺癌改良根治術，其中12例患者檢查到足月順產，18例患者足月后行剖宮產，6例患者術后兩個月引產后接受放療和化療，7例失訪。

3 討論

妊娠期乳腺癌惡性程度較高，進展期病例較多，預后較差。由于妊娠期乳腺癌的生理發生很大變化，此時期乳房血流、乳房組織密度都顯著增加，臨床難以摸到較小的腫塊，增加了臨床觸診的難度，也降低了鉬靶檢查的敏感性，因此大多數患者多為自己摸到無痛性增大的腫塊而來就診，此時多以處于進展期[4]。文獻[5-6]報道診斷為乳腺癌進展期的風險程度妊娠期女性比非妊娠期女性高出數倍。能否早期診斷妊娠期乳腺癌對疾病預后影響非常大，隨診腫塊增大，患者的生存率降低[7-8]。本研究中，48例患者中多數診斷時分期較晚，其中10例患者診斷時處于stage Ⅰ，17例患者診斷時處于stage Ⅱ，21例患者診斷時處于stage Ⅲ。診斷延誤在妊娠期乳腺癌中較為常見，因此及時診斷早期病變對改善預后有重要意義。

妊娠期乳腺癌由于其處于一個特殊的生理階段，此時乳房有著特殊的生理變化，又因為妊娠期和哺乳期乳腺增生，腫塊不易捫及，給臨床診斷增加了很大難度。本組數據研究結果顯示，超聲對早期明確診斷處于妊娠期的乳腺癌有重要意義。本組48例患者，即使妊娠期的乳腺結構會發生很多變化，但病灶在超聲圖像上依然會表現出比較典型的惡性特征。本組數據結果顯示在超聲所表現出的惡性特征上妊娠期乳腺癌與一般乳腺癌無明顯差異性，也和患者是否哺乳的關系不大。本組病例全部術前行超聲檢查，主要的超聲特征表現為：腫塊大小0.4～5.0 cm，腫塊形態不規則，邊界模糊或成角；內部回聲多為低回聲，回聲不單一，后方回聲多有衰減，縱橫比大于1；可見微小鈣化點；腫塊內血流信號，血流信號豐富，呈高阻血流；患側可見腋窩腫大淋巴結。本研究中，40例患者超聲檢查均發現有明確病灶，其中6例患者超聲可見局部有微小鈣化，15例可見血流信號豐富，9例可見高阻血流，11例伴有患側腋窩淋巴結的腫大，這些征象均高度提示惡性病變。在診斷準確率方面，本研究中浸潤性導管癌36例，髓樣癌7例，導管內癌5例，2例誤診為乳腺膿腫，超聲確診率為94%，多項研究表明超聲檢查腫塊的敏感性可高達100%[6]。鑒于妊娠期乳腺癌腫塊增大的速度較快，因此對疑似病灶應盡快行超聲檢查對早期明確診斷及治療預后均有重要意義。

妊娠期乳腺癌在治療原則上和一般乳腺癌沒有差別，主要采取手術治療，再結合化療、放療、內分泌治療及基因治療等各種方式綜合治療，還要考慮患者不同的孕周、生育要求及胎兒健康狀況等很多其他不同的因素。妊娠期乳腺癌治療的困難在于如何兼顧治療的緊急性和胎兒的安全性。回顧性分析48例患者，未明確發現終止妊娠對改善預后的重要性，所以是否繼續妊娠決定于臨床綜合治療的需要。早期妊娠時腫瘤具備放、化療指征，是終止妊娠的主要適應證。本組5例早期妊娠患者病期為Ⅱ期，在終止妊娠后行乳腺癌改良根治術，隨訪24、48個月時患者恢復良好，未見復發病灶，余43例患者孕期均行乳腺癌改良根治術，其中12例患者檢查到足月順產，18例患者足月后行剖宮產，6例患者術后兩個月引產后接受放療和化療。妊娠晚期患者可根據情況采取提前分娩，妊娠中期Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa期患者要求繼續妊娠者應首選乳腺癌改良根治術，放療或化療可推遲至分娩后，但復發幾率增加，所以當顧慮胎兒安全性將導致放、化療延遲而影響預后時應建議終止妊娠。目前有一些報道認為妊娠期乳腺癌預后較差的原因主要是診斷及治療的延誤，如若能早期診斷及早期治療，其5年生存率與非妊娠期乳腺癌無明顯差異[9-11]。Bonnier等[12]認為由于妊娠期的雌、孕激素水平的明顯增高，而催乳素、其他的蛋白類激素和生長因子的增多，免疫功能下降，這些都有利于腫瘤的生長，因此可以把妊娠作為影響乳腺癌預后的一個獨立因素。

總之，超聲檢查對妊娠婦女是一種安全、準確的檢查方法，而且操作方便、無輻射，價格便宜，對臨床術前分期提供較有幫助的信息。作為一種能廣泛用于妊娠期婦女的無創、無輻射的檢查方法，超聲檢查應作為臨床首選的檢查方法[13-14]。盡管國外有文獻[15-16]報道，在對孕婦腹部進行必要的防護后，可以行鉬靶檢查。胎兒對射線吸收率相對極低，因此檢查是安全可行。但是往往由于處于妊娠及哺乳期的乳腺均明顯增厚，質地也較致密，鉬靶X線片的效果顯示往往并不滿意，而病灶檢出率相比一般乳腺癌更低，漏診的可能性在增大。而且孕婦出于對胎兒的擔心，即便對腹部進行防護后再行鉬靶檢查在國內也較難讓孕婦接受，作為一種常規的檢查方法，鉬靶不能作為首選的檢查方法。因為國內女性乳腺更加致密的特殊特點，二維灰階超聲、彩色多普勒成像超聲檢查對乳腺腫塊的診斷中起著舉足輕重的作用，是目前國內臨床對乳腺癌篩查的首選檢查方法[17-18]。超聲能明確檢測到乳腺組織內有無腫塊，并可實時測量腫塊的大小、形態、數目、邊界、內部回聲情況和后方回聲特征，這些超聲表現是對乳腺腫塊進行定性診斷的基礎[19-20]。隨著超聲成像技術的發展，特別是空間復合成像技術的出現，灰階超聲對病灶的形態特征、邊界情況和后方回聲衰減情況可以更清晰地顯示，并且對腫塊內部回聲特征及腫塊內有無微小鈣化灶的顯示也大大提高，微小鈣化是診斷乳腺癌的重要指標之一。超聲對囊、實性的腫塊鑒別有較高的敏感性和特異性。多普勒超聲可觀察乳腺結節血流分布情況及其內動脈血管的阻力指數、搏動指數。血流阻力指數的高低已經成為鑒別良惡性乳腺腫瘤的重要依據之一。所以，超聲檢查對早期明確診斷妊娠期乳腺癌具有重要臨床價值和應用前景，具有較高的使用價值和發展空間。

參考文獻

[1] Middleton L P，Amin M，Gwyn K，et al.Breast carcinoma in pregnant women：assessment of clinicopathologic and immunohistochemical features[J].Cancer，2003，98（5）：1055-1060

[2] Borges V F，Schedin P J.Pregnancy-associated breast cancer： an entity needing refinement of the definition[J].Cancer，2012，118（13）：3226-3228.

[3] Pereg D，Koren G，Lishner M.Cancer in pregnancy：Gaps，challenges and solutions[J].Cancer Treat Rev，2008，34（4）：302-312.

[4]孝夢甦，朱慶莉，姜玉新，等.年輕乳腺惡性腫瘤患者的臨床病理與超聲聲像圖特征[J].協和醫學雜志，2014，5（1）：35-40.

[5]邙建波，麥沛成，張桂英.妊娠期乳腺癌31例的診斷與治療[J].海南醫學院學報，2010，16（7）：917-918.

[6]黨建鋒.31例早期乳腺癌保留乳腺手術臨床治療體會[J].現代診斷與治療，2014，9（7）：1579.

[7]玄英華，朱慶莉，姜玉新.妊娠期乳腺癌臨床特點及超聲診斷[J].中國醫學影像技術，2012，28（3）：499-502.

[8]張惠，鄧立強，向素芳，等.超聲及超聲引導下粗針穿刺活檢對妊娠期乳腺癌的診斷價值[J].實用婦產科雜志，2016，32（6）：453-455.

[9] Banavon Y，Wallack M K.Management of pregnant patients with carcinoma of the breast[J].Surg Gynecol Obstet，1990，171（5）：347-352.

[10]王亞麗.妊娠相關乳腺癌的影像學征象及臨床病理分析[J].現代中西醫結合雜志，2014，23（35）：3929-3931.

[11]張惠，鄧立強，向素芳，等.超聲及超聲引導下粗針穿刺活檢對妊娠期乳腺癌的診斷價值[J].臨床放射學雜志，2014，33（4）：503-508.

[12] Bonnier P，Romain S，dilhuydy J M，et al.Influence of pregnancy on the outcome of breast cancer：a case-control study.Societe Francaise de Senologie et de Pathologie Mammaire Study Group[J].Int J Cancer，1997，72（5）：720-727.

[13 ]Smith L H，Dalrymple J L，Leiserowitz G S，et al.Obstetrical deliveries associated with maternal maternal malignancy in California，1992 through 1997[J].Am J Obstet Gynecol，2001，184（7）：1504-1513.

[14] Langagergaard V，Gislum M，Skriver M V，et al.Birth outcome in women with breast cancer[J].British J Cancer，2006，94（1）：142-146.

[15] Charles E.Textbook of Diagnostic Imaging（2-Volume Set）[M].

2nd ed.Philadelphia：W B Saunders Company，1994：83-97.

[16] Kim R H，Chu Q D.Breast Cancer During Pregnancy[J].Springer New York，2015，74（S1）：518-527.

[17]魏根霞，周華，楊燕，等.不典型乳腺癌超聲彈性成像及其病理基礎[J].廣東醫學，2012，33（14）：2097-2099.

[18]王治兵.不典型乳腺癌超聲彈性成像及其病理基礎[J].中外女性健康月刊，2014，10（10）：83.

[19] Taylor D，Lazberger J，Ives A，et al.Reducing delay in the diagnosis of -associated breast cancer：How imaging can help US[J].J Med Imaging Radiat Oncol，2011，55（1）：33-42.

[20]陳佳藝，林原，Youlia K，等.妊娠期乳腺癌9例的診斷和綜合治療[J].中國癌癥雜志，2001，11（5）：453-455.