腹腔鏡輸尿管切開取石與經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段復雜結石的臨床效果觀察

郁全勝　陳猛　陳志永

[摘要]目的 比較腹腔鏡輸尿管切開取石（RLU）與經皮腎鏡碎石術（PCNL）治療輸尿管上段復雜結石的臨床效果。方法 回顧性分析2012年1月～2015年12月在沭陽縣人民醫院吳階平泌尿外科中心和東南大學醫學院附屬徐州醫院泌尿外科手術治療的67例輸尿管上段復雜結石患者的臨床資料，按照手術方式分為RLU組（31例）和PCNL組（36例），比較兩組的手術時間、術中出血量、結石清除率、術后最高體溫、尿管拔除時間、術后住院時間。結果 兩組的手術時間、結石清除率、術后最高體溫比較，差異無統計學意義（P>0.05）。RLU組的術后尿管拔除時間和術后住院時間短于PCNL組，術中出血量少于PCNL組，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 RLU是一種安全的治療方式，其治療輸尿管上段復雜結石可以縮短術后住院時間，且術中出血量較少。

[關鍵詞]輸尿管上段復雜結石；腹腔鏡；經皮腎鏡；手術并發癥

[中圖分類號] R691.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（b）-0031-04

[Abstract]Objective To compare the clinical effect of laparoscopic ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex upper ureteral calculi.Methods A clinical data of 67 patients with complex upper ureteral calculi from January 2012 to December 2015 in the WU Jie-ping Urology Center of People′s Hospital of Shuyang County and Department of Urology of Xuzhou Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University were retrospectively analyzed.The patients were divided into the RLU group （n=31） and the PCNL group （n=36） according to the operation mode，and the operation time，intraoperative blood loss，stone clearance rate，maximum body temperature，time of catheter removal，and postoperative hospital stay were compared between the two groups.Results There was no significant difference between the two groups in the operation time，stone clearance rate and the maximum body temperature after operation （P>0.05）.The time of catheter removal，and postoperative hospital stay in the RLU group was shorter than that in the PCNL group，the amount of intraoperative blood loss in the RLU group was lower than that in the PCNL group，with significant difference （P<0.01）.Conclusion RLU is a safe treatment，and the treatment of upper ureteral calculi can shorten the length of hospital stay and reduce the amount of bleeding.

[Key words]Complex upper ureteral calculi；Laparoscope；Percutaneous nephroscope；Operative complication

輸尿管結石在泌尿外科住院患者中占首位，其中，因結石位置較高、逆行輸尿管鏡進鏡失敗等原因導致的輸尿管鏡無法解決的輸尿管結石占很大部分，筆者將其稱之為輸尿管上段復雜結石。目前對輸尿管復雜結石的治療方法常見的有腹腔鏡輸尿管切開取石（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）、經皮腎鏡碎石術（percutaneousne phrolithotomy，PCNL）和輸尿管切開取石等，輸尿管結石的治療趨向于腔鏡、微創治療，開放的輸尿管切開取石成為補充的治療術式，但是目前對RLU和PCNL兩種術式的選擇處于經驗選擇階段，尚無定論。本研究通過回顧性研究，旨在比較RLU和PCNL兩種不同手術方式治療輸尿管上段復雜結石的手術時間、術中出血量、結石清除率、術后最高體溫、尿管拔除時間、術后住院時間等方面的差異。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年1月～2015年12月在沭陽縣人民醫院吳階平泌尿外科中心和東南大學醫學院附屬徐州醫院泌尿外科行RLU或PCNL治療的67例輸尿管上段復雜結石患者的臨床資料，其中男性32例，女性35例；年齡22～85歲，平均（50.03±16.49）歲。所有患者術前均行常規行彩超、靜脈尿路造影（intravenous pyelography，IVP）及全腹部CT平掃檢查，經輸尿管鏡無法進鏡，結石位置較高，或患者拒絕行輸尿管鏡治療，均確定為輸尿管上段復雜結石。將67例患者根據手術方式的不同分為RLU組（31例）和PCNL組（36例）。RLU組中，男性12例，女性19例；年齡為（52.03±16.49）歲；結石長徑為（18.61±2.97）mm；13例為左側，18例為右側。PCNL組中，男性20例，女性16例；年齡為（54.42±14.17）歲；結石長徑為（19.17±3.13）mm，19例為左側，17例為右側。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組術前均行彩超及IVP檢查以明確積水情況，CT明確結石梗阻位置及結石長徑等數據。所有手術均由同一組泌尿外科?？漆t生采用標準化手術方式操作完成。

1.2.1 RLU組 患者全身麻醉，F16導尿管保留導尿后取健側臥位，腰橋抬高腰部，術野常規消毒鋪巾。取患側腋后線第12肋緣下切口，切開皮膚，血管鉗擴張進入腹膜后，手指游離間隙，采用自制氣囊擴張充氣800 ml，在手指引導下，于腋中線髂緣上1 cm和腋前線肋緣下穿入10 mm和5 mm Trocar，注入二氧化碳，逐步擴大腹膜后間隙。腹腔鏡觀察先找到腰大肌，于腰大肌前方腎下極處打開Gerota筋膜，找到輸尿管結石部位，輸尿管切開刀切開約8 mm取出結石，放入F5 D-J管1根作內支架，輸尿管切口以5-0可吸收線縫合，放置輸尿管周引流管1根自腋前線Trocar孔引出，退出腹腔鏡，各穿刺孔縫合。

1.2.2 PCNL組 患者全身麻醉后取截石位，會陰部常規消毒鋪巾，置入F7/8.5腎盂輸尿管鏡，觀察膀胱內，沿患側輸尿管開口置入F5輸尿管導管，留置F16雙腔導尿管后固定輸尿管導管。然后改俯臥位，術野消毒鋪巾，BK超聲引導下在第12肋下緣或第11肋間向腎中盞或腎上盞穿入18 G穿刺針，見尿液流出后拔出內芯，置入導絲并固定。腎穿刺擴張鞘由F12依次擴張至F22，拔除擴張管芯置入F20經皮腎鏡，找到腎內結石，以超聲碎石系統（emergency medical service，EMS）將結石擊碎并吸出，檢查無結石殘留，退出輸尿管導管，留置F5 D-J管1根，腎盂留置F20造瘺管1根并固定。

兩組術后常規留置D-J管1～3個月。術后行KUB檢查判斷是否有結石殘余，必要時復查CT平掃，發現殘余結石>4 mm為結石殘余，術后1～3個月在膀胱鏡下或輸尿管鏡下拔除D-J管。

1.3觀察指標

比較兩組的手術治療效果及安全性參數，安全性參數包括手術時間、術中出血量、結石清除率、術后最高體溫、尿管拔除時間、術后住院時間。

1.4統計學處理

采用SAS 8.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況及住院時間的比較

兩組的手術時間、結石清除率、術后最高體溫比較，差異無統計學意義（P>0.05）。RLU組的術后尿管拔除時間和術后住院時間短于PCNL組，術中出血量少于PCNL組，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組的手術安全性分析

67例患者手術均獲成功，術中均無周圍臟器損傷、大出血及腎蒂損傷等嚴重并發癥發生。RLU組結石均一次取出，無結石上行情況發生。PCNL組中，3例因腎盂積膿行造瘺后二期碎石；1例因出血較多選用第二穿刺通道，但仍一期碎石成功；1例患者因出血較多，被迫中止手術并行二期碎石，即為結石殘余。兩組術后均無其他嚴重并發癥發生。使用術后最高體溫來衡量術后感染的發生率，RLU組高于38.5℃者占16.13%，PCNL組占30.5%。

3討論

輸尿管結石癥狀較重，常會有嚴重的腎絞痛癥狀，可伴血尿，以上尿路結石為多[1]，若不能及時治療，常對腎功能造成嚴重影響，臨床表現與結石大小、有無活動、梗阻程度和感染的發生相關。目前，泌尿系統結石的治療趨向于微創治療，幾乎所有的泌尿系結石都可以考慮采用微創或腔鏡的治療方式[2]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術常為輸尿管結石的首選治療方式，但是由于各種原因，常導致無法選擇此種手術方式。

目前臨床有很多治療輸尿管結石的手術方式[3]，如輸尿管鏡下碎石（ureteroscopic lithotripsy，URL）、RLU、PCNL、輸尿管軟鏡下碎石（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管切開取石術（ureteroli？鄄thotomy，USL）等，中國泌尿外科疾病診斷與治療指南指出，對于遠端無梗阻的輸尿管上段結石，首選ESWL，其次為URL，再次為PCNL。對于部分輸尿管結石，輸尿管鏡無法解決。輸尿管鏡和輸尿管軟鏡的廣泛應用大大減少了逆行輸尿管鏡下碎石的手術難度，可以解決高達87%的輸尿管結石[4]，但仍有部分因為各種因素無法通過逆行輸尿管鏡下成功碎石。常見的輸尿管鏡無法解決的輸尿管上段結石原因有：①經治醫師考慮輸尿管結石位置較高或新發結石，輸尿管鏡結石上行概率較高；②患者無結石輸尿管上行等原因，拒絕行輸尿管鏡手術；③輸尿管鏡末端或下端狹窄，輸尿管鏡無法置入；④結石被肉芽組織包裹，輸尿管鏡無法看到或接近結石。若此時勉強上行，可能出現輸尿管穿孔或輸尿管撕脫等嚴重并發癥[5-6]。這種輸尿管鏡無法解決的輸尿管上段結石，筆者將其稱為輸尿管上段復雜結石，雖可以行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，但因經濟、輸尿管末端狹窄等因素，在我院未被作為首選，以RLU和PCNL最為常用。與傳統開放取石術相比，此兩種手術方式具有手術損傷小、術中出血量少、術后恢復快、并發癥發生率低等優勢[7-8]，其中，RLU作為傳統開放手術的微創替代方法，更加以低并發癥的優勢被一線臨床醫師所青睞[9]。

本研究結果顯示，RLU的優勢在于術中出血量少，術后并發癥少，術后拔除尿管時間早，住院時間短，但一旦術中無法找到結石或結石上行至腎臟，則會導致手術完全失敗，需要術后輔助ESWL碎石，此種情況往往不能為患者及家屬接受，直接或間接導致醫療糾紛發生。PCNL雖然術中、術后并發癥高于RLU，但極少出現結石未碎或無法找到結石的情況發生。從患者心理上講，RLU需3～4個經皮切口，而PCNL只有1個，這使得PCNL更容易被患者及家屬所接受。兩種方法術后均放置D-J管1～3個月，D-J管有引流和支撐輸尿管的作用，而且小的結石可順著D-J管下滑，利于排石。

若結石上行至腎盂中導致RLU手術失敗，患者及家屬常會有較強的負面情緒，因此術前應跟患者及家屬充分溝通，盡量減少糾紛的發生。雖然術中可行擴大手術，如腎盂切開取石或中轉PCNL，但是手術花費較高，且效果不甚理想，所以盡量選擇梗阻時間>1個月的輸尿管結石患者，其結石相對比較固定，可最大程度地減少結石上行的概率。另外，若結石位置低于腎下緣平面，則RLU的治療效果更佳[10]。

PCNL擴張需要穿過腎實質，術中出血較為常見，一般處理為夾閉腎造瘺管、絕對臥床、止血對癥治療。若術后以上措施難以控制出血，常需行輸血治療及腎分支動脈介入栓塞治療。出血因素主要有穿刺進入腎靜脈、穿刺擴張中損傷血管、碎石完畢后反復尋找殘余結石造成的腎實質撕裂或盞頸口撕裂[11]。其余并發癥主要有感染等，高壓水沖洗，將污染的腎盂尿液壓至血液循環內，可造成菌血癥、敗血癥，常危及生命。碎石時間應<2 h，且盡量低壓沖洗，應用負壓吸引可最大程度地減少該并發癥的發生。

近些年來，作為對傳統PCNL手術的改進，MPCNL采用微通道，并發癥發生率明顯降低[12-13]。PCNL的最主要并發癥為出血，通過特定的穿刺角度、穿刺區域[14]，可以最大程度地減少出血概率。另外，也有部分新術式如經皮腎鏡聯合輸尿管鏡[15]也促進了PCNL手術的發展。隨著PCNL手術并發癥的進一步降低，其較高的結石清除率優勢在輸尿管上段復雜結石的治療上，可能會有長足的應用和發展。

由于本次研究為回顧性研究，較前瞻性研究效能低，且手術出血量為術者估計值，體現出回顧性研究的不足，樣本量較小，結果易受極大值的影響。

綜上所述，在輸尿管上段復雜結石治療方式的選擇上，相對于經皮腎鏡碎石術而言，腹腔鏡下輸尿管切開取石術是一種安全的治療方式。

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（收稿日期：2017-02-07 本文編輯：祁海文）