微創撬撥結合手法復位治療難復性尺橈骨干雙骨折

馬邦興+任紹東+陳澤群+屠永剛+張史飛

【摘要】目的觀察微創撬撥結合手法復位治療難復性尺橈骨干雙骨折的臨床療效。方法 26例難復性尺橈骨干雙骨折患者， 采用微創撬撥結合手法復位治療， 隨訪、觀察及分析其治療效果及功能恢復情況。結果 所有患者均獲隨訪， 隨訪時間3～12個月， 中位隨訪時間6個月。骨折均愈合， 愈合時間4～18周， 中位愈合時間6周， 未出現神經、血管損傷、骨筋膜室綜合征和骨折畸形愈合。其中22例達到或接近解剖復位， 4例達到功能復位。2例患者骨折復位出現復位的丟失， 其中1例患者經再次復位及固定后， 達到功能復位， 另1例患者復位丟失較大， 出現旋轉移位， 予撬撥復位克氏針內固定， 骨折順利愈合。3例出現張力性水泡， 處理后痊愈。按照Anderson 前臂骨折療效評價分級標準評定療效， 優23例， 良3例， 差0例。按照《中醫病證診斷療效標準》中尺橈骨干雙骨折療效標準評價療效， 治愈24例， 好轉2例， 未愈0例。結論 微創撬撥結合手法復位治療難復性尺橈骨干雙骨折具有創傷小、骨折愈合率高、并發癥少、功能恢復良好等優點， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 撬撥；手法復位；尺橈骨干雙骨折；難復性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.048

尺橈骨干雙骨折在四肢骨折中是較為常見的， 對于不穩定性及斷端移位的骨干骨折， 單純依靠手法復位難以到達良好的復位療效[1-5]。其中， 有部分骨干骨折通過手法難以獲得良好復位， 或對位對線不良， 即可以認為是難復性骨折。2011年1月～2016年3月采用微創撬撥結合手法復位治療難復性尺橈骨干雙骨折患者26 例， 取得良好的療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年1月～2016年3月收治的26例難復性尺橈骨干雙骨折患者， 其中男16例， 女10例， 年齡3～63歲， 平均年齡8.2歲， 成人4例， 兒童22例。均來自廣東省東莞市常平醫院骨科門診或住院患者。其中交通傷3例， 摔傷19例， 重物砸傷4例；按AO骨折分型， 均屬于A2～A3型骨折。其中屬于尺橈骨中下段雙骨折者23例， 中上段者3例。骨折線基本在同一平面者21例， 不在同一平面者5例。受傷至治療時間30 min～7 d， 平均時間2.3 h。所有患者均經影像學檢查明確診斷為尺橈骨干雙骨折， 且有不同程度的患肢的功能障礙、腫痛、畸形， 骨折斷端無碎片， 無血管、神經損傷者， 生命體征正常。所以病例均經過主治醫師及以上醫師手法復位后， 復查X片示骨折斷端仍存在明顯移位， 對位對線不良。

1. 2 方法

1. 2. 1 撬撥工具 采用自行研制撬撥工具：撬撥管型通道， 鈍頭圓錐開路器， 鈍頭扁狀和圓狀撬撥針， 配合尾端T型把手組成。

1. 2. 2 微創撬撥結合手法復位方法 術前仔細分析骨折類型、骨折移位的方向、程度和機制， 預判撬撥進針的部位及方向及撬撥復位的方案。在局部麻醉下（部分臂叢麻醉）， 用牽引架或助手牽拉肢體遠端獲得有效牽引， 并適時可獲得牽引方向的調整， 有時在操作過程中需將尺橈骨遠端向背側成角， 加大骨折斷端的間隙， 便與骨折斷端插入撬撥氏針。撬撥操作均在規范無菌手術操作下完成消毒、鋪巾。根據尺橈骨骨折斷端部位的骨結構， 使用1枚5 ml注射器針頭在透視下定位穿刺點位， 撬撥針一般在前臂背側骨折定位后皮膚進針， 入針點選擇軟組織少的部位， 避開重要的神經、血管， 進針深度適宜。使用帶內芯鈍頭套筒保護軟組織， 直達骨折斷端后拔出內芯， 在 X 線透視輔助下， 術者持撬撥針， 在骨折遠端將針插入骨折間隙， 利用杠桿作用， 以骨折一端為支點， 撬撥另一端進行整復， 使骨折達到復位。在復位過程中要評估尺橈骨斷端的穩定， 如尺骨較為穩定則先復位尺骨， 反之則先復位橈骨。在進行撬撥中用力要均勻， 避免暴力撬撥導致或加重組織損傷。在撬撥過程中， 靈活運用手法復位。操作過程中透視見骨折復位后撥出撬撥針， 復位后穩定者， 拔出撬撥針， 結合石膏或夾板外固定。復位后不穩定者， 將根據移位程度改為內固定或在合適角度和方向留置克氏針固定。

1. 2. 3 骨折復位后處理 骨折復位滿意后行夾板或石膏外固定， 前臂使用旋中板三角巾懸吊， 保持前臂位于屈肘、前臂中立位。術后早期指導患者行握拳， 伸屈肘、腕關節， 舒縮上肢肌肉等活動， 并逐步加大關節活動范圍， 早期避免前臂旋轉活動。術后需觀察局部腫脹、末端血運、感覺情況， 如因患肢腫脹消退后外固定松動， 需調整其松緊度至合適， 術后第1、3、7天需門診復查， 4周內每周復查X線片1次， 每月復查X線片， 了解骨折愈合及功能恢復情況。

1. 3 療效評價標準 采用Anderson前臂骨折療效評價分級標準[1]， 優： 愈合， 肘或腕關節的伸/屈活動范圍丟失<10% 以及前臂旋轉丟失<25%。良： 愈合， 肘或腕關節的伸/屈活動范圍丟失<20%以及前臂旋轉丟失<50%。差： 畸形愈合， 不愈合， 或難以處理的慢性骨髓炎。《中醫病證診斷療效標準》中尺橈骨干雙骨折療效標準[2]， 治愈：骨折解剖對位或接近解剖復位， 有連續性骨痂形成已愈合， 功能完全或基本恢復；好轉：骨折對位1/3以上， 對線滿意， 前臂旋轉受限在45°以內；未愈：傷肢畸形愈合， 或不愈合， 功能障礙明顯。

2 結果

所有患者均獲隨訪， 隨訪時間3～12個月， 中位隨訪時間6個月。骨折均愈合， 愈合時間4～ 18周， 中位愈合時間6周， 未出現神經、血管損傷、骨筋膜室綜合征和骨折畸形愈合。其中22例達到或接近解剖復位， 4例達到功能復位。2例患者骨折復位出現復位的丟失， 其中1例患者經再次復位及固定后， 達到功能復位， 另1例患者復位丟失較大， 出現旋轉移位， 予撬撥復位克氏針內固定， 骨折順利愈合。3例出現張力性水泡， 處理后痊愈。按照Anderson 前臂骨折療效評價分級標準評定療效， 優23例， 良3例， 差0例。按照《中醫病證診斷療效標準》中尺橈骨干雙骨折療效標準評價療效， 治愈24例， 好轉2例， 未愈0例。

3 討論

青少年尺橈骨雙骨折比較多見， 對于尺橈骨骨折的治療， 常用的方法是手法復位[6-10]。由部分骨折斷端存在肌肉牽拉、軟組織卡壓、斷端不規則等因素， 單純使用手法復位不能將力量直接作用在骨折斷端， 無法獲得較好的對位對線， 在手法復位失敗后， 目前多采取骨折切開復位內固定術。骨折切開復位內固定有其優點：可以達到骨骼的解剖位置， 還可減少骨折移位等并發癥的發生幾率， 在一定程度上， 可改善患者的預后情況[3， 11-13]。但切開復位內固定也諸多不足之處：手術創傷大， 骨膜剝離較大， 局部血供破壞， 不利于骨折的愈合， 在不同程度上增加骨折延遲愈合、不愈合等發生幾率；切開皮膚， 影響外形美觀；醫療費用高；傷口感染幾率增大；須進行二次手術取內固定物， 造成二次創傷等。撬撥復位， 是將撬撥針插入骨折斷端， 以背側骨折遠端為支點， 利用杠桿原理進行復位， 符合逆創傷機制復位原理的方法[4， 14， 15]。其優越性在于沿骨折斷端插入的撬撥工具， 可在一定限度內對抗了肌肉的牽引力量， 沿骨折端移位的反向撬撥協助骨折斷端復位[5]。較之切開復位內固定， 撬撥復位具有操作簡便、創傷小、可避免切開復位手術治療及二次手術取內固定物手術、痛苦少、恢復快；不僅取材方便， 費用低廉， 無須住院， 還可避免患者因多次手法復位失敗后而產生的恐懼心理， 同時減輕患者的經濟和心理負擔等諸多優點[6]。同時臨床醫生也應認識到撬撥也有其缺點：相對于行內固定手術的患者而言， 骨折斷端有移位風險， 特別是對斜行、粉碎型骨折等較不穩定骨折， 不易固定。所以， 鋼針撬撥治療方法較適合于橫斷或短斜型骨折、嵌插型骨折， 而對骨折屬長斜型或螺旋型的不穩定骨折效果不佳， 因此選擇好手術的適應證十分重要[7， 8]。

采用微創撬撥結合手法復位治療難復性尺橈骨干雙骨折要注意以下幾點 ：①術前需仔細分析X線片或者CT片， 具體分析骨折類型、骨骼質量、骨折形狀、骨折移位的方向、程度和機制， 分析單純手法復位失敗的因素， 預判撬撥進針的部位、方向、深度及結合手法復位的方案。②在撬撥復位前， 擺放好X光機， 既可以在X線透視機透視完成下撬撥復位， 亦可減少透視次數。可先使用1枚5 ml注射器針頭在X光機透視下定位穿刺部位， 可提高選擇最佳撬撥位置， 節約手術時間。③在撬撥過程中， 重視和靈活運用手法復位， 在撬撥前可先使用骨折復位手法糾正部分旋轉或成角移位。在撬撥過程中常需要獲得有效的牽引力， 牽引方向的可調整， 便于操作；在操作過程中有時需將尺橈骨遠端向背側成角， 加大骨折斷端的間隙， 便與骨折斷端插入撬撥氏針。④撬撥復位的進針點不應遠離骨折斷端， 一般在距離骨折端1～2 cm處， 太遠則撬撥時力量不足， 過近則易導致骨折面崩裂或滑入骨折內[5]， 同時在置入撬撥針時， 要緊沿著骨皮質滑行， 防損傷血管和神經。對于兒童骨折， 其塑形能力強， 無需追求完全解剖復位， 達到功能復位的標準， 配合早期功能訓練， 亦可達到良好的功能。⑤對于骨質疏松的患者， 撬撥針需適當增粗， 以增加撬撥把持力， 防止損傷骨折斷端。⑥撬撥操作均在規范無菌手術操作下完成， 避免感染發生；操作需在麻醉下進行， 麻醉后肢體局部疼痛減輕， 便于復位。⑦撬撥復位入針點要選擇軟組織少的部位， 前臂進針部位在背側或橈側， 要視骨折類型及移位方向而靈活操作。橈骨骨折的進針部位多選擇在背側， 此處軟組織少， 進針便捷， 進針時避開伸指、伸腕肌鍵， 需掌握進針方向和深度。作者使用帶內芯鈍頭套筒保護軟組織， 直達骨折斷端后拔出內芯， 避開重要的神經、血管， 進針深度適宜， 減小損傷血管和神經發生率。在復位過程中要評估尺橈骨斷端的穩定， 如尺骨較為穩定則先復位尺骨， 反之則先復位橈骨。⑧早期進行功能鍛煉是恢復前臂功能的重要步驟， 在有效復位外固定后， 要強調肢體主動活動的重要性， 防止肘、腕、手指各關節周圍肌肉發生廢用性萎縮與粘連僵硬。⑨對于尺橈骨無法獲得自身穩定的長斜型或螺旋型骨折、粉碎性骨折、嚴重的骨質疏松患者、病理性骨折以及無法復位的骨折脫位等情況， 需要及時開放性復位內固定手術治療。

綜上所述， 通過對撬撥技術的研究， 結合本科室應用的臨床實踐和經驗， 改進和研發的撬撥專用工具， 對難復性尺橈骨干雙骨折， 采用微創撬撥結合手法復位的方法， 充分利用杠桿原理， 使撬撥力量直接作用于骨折斷端， 達到了微創、快速、可靠的復位目標。微創撬撥結合手法復位是治療難復性尺橈骨干雙骨折的一種有效、實用的方法， 值得臨床開展。

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[收稿日期：2017-02-09]

作者單位：523573 東莞市常平醫院骨科