糖尿病患者白內障術后角膜及淚膜分析

周苗苗，金 娟，楊怡田

(1.皖西衛生職業學院，安徽 六安 237005；2.安徽醫科大學 基礎醫學院，安徽 合肥 230000；3.六安市第二人民醫院，安徽 六安 237000)

糖尿病患者白內障術后角膜及淚膜分析

周苗苗1，金 娟2，楊怡田3

(1.皖西衛生職業學院，安徽 六安 237005；2.安徽醫科大學 基礎醫學院，安徽 合肥 230000；3.六安市第二人民醫院，安徽 六安 237000)

選取六安市第二人民醫院合并糖尿病的白內障患者43例62眼和老年性白內障患者60例82眼，測量其術前和術后1周、1月、3月的角膜內皮細胞密度(CD)、細胞變異系數(CV)、淚膜破裂時間(BUT)和淚膜分泌試驗(Schirmer’ test)，通過分析各數據變化，得出結論：合并糖尿病的白內障患者較單純老年性白內障患者術中角膜內皮細胞更容易受損傷，術后修復更慢，手術對淚膜影響更大，術后重建淚膜更難。

糖尿病患者；白內障；角膜內皮細胞；淚膜

隨著我國人口老齡化加劇和人們生活水平的提高，白內障患者中伴有糖尿病的人數不斷增加[1]，白內障對視力影響到一定程度時則需要手術治療。目前超聲乳化白內障吸除聯合人工晶體植入術已經成為治療白內障安全、有效、首選的方法[2]，但白內障合并糖尿病患者術中、術后發生并發癥的概率均高于非糖尿病患者[1]。超乳術中器械進出前房的機械損傷，超聲能量的熱損傷等均能造成角膜內皮細胞的損害[2-3]，角膜內皮細胞正常的密度、完整的結構是維持角膜透明性的基本條件，而角膜和淚膜又是構成眼部屈光系統的重要組成部分，它們對于獲得術后良好的視覺功能起到至關重要的作用。本研究通過觀察糖尿病白內障和老年性白內障患者手術前后角膜內皮細胞和淚膜的變化，分析糖尿病白內障患者行超聲乳化手術的安全性，并根據實驗數據探討如何在術中采取有效防范措施和術后關鍵點采取針對性治療措施來降低手術的并發癥，維持角膜的透明性，構建正常的眼表結構以達到更好的手術效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究所有病例均來自2015.7～2017.1在我院行白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入術的患者，共計103例144只眼，其中實驗組(A)43 例 62 眼為白內障合并糖尿病患者，對照組(B)60 例 82 眼為老年性白內障患者，兩組患者在性別、年齡上差異無統計學意義。糖尿病患者由本院內分泌科醫師會診后確診，病史最長23年，最短入院時才發現。完善術前輔助檢查：血、尿常規，生化常規，凝血常規，免疫組合，胸片、心電圖等，全身檢查發現有高血壓病史者23例，經心血管內科會診，血壓控制穩定，所有患者術前三天均給予抗生素眼水點用。

1.2 眼部檢查

所有患者術前行眼部檢查，包括電腦驗光、眼壓測量、眼球彩超、眼軸測量、角膜曲率、角膜內皮細胞測量，淚膜破裂時間(BUT)、淚液分泌試驗(Schirmer’ test)等，其中角膜內皮細胞測量、BUT、Schirmer’ test分別由同一醫師在同一檢查室，用同一儀器或同一種試紙完成。(1)角膜內皮細胞測量：患者下頜置于角膜內皮鏡的頜托上，額頭緊靠額托，調節儀器高度讓患者注視中央指示燈，采用自動拍攝模式采集角膜內皮細胞圖像，每眼連續拍照三次，選擇一張最清晰的照片輸入電腦圖像分析系統進行自動處理，得出角膜內皮細胞密度和細胞變異系數。(2)BUT：結膜囊內滴1%熒光素鈉液1滴，在無瞬目動作前提下，用裂隙燈鈷藍光觀察，自睜眼開始直到角膜表面出現第一塊黑斑為止，用秒表記錄時間，連續測量3次，取平均值。(3)Schirmer’ test：用Whatman41號濾紙，大小5 mm×35 mm，一端彎折5 mm后放在下瞼中內三分之一結膜囊內，閉目5分鐘后讀出變色帶的長度(mm)。

1.3 手術方法及術后處理

所有手術均由同一位副主任醫師完成。術前30分鐘給予復方托吡卡胺滴眼液散瞳，口服地西泮5毫克，表面麻醉后先在眼球上方角鞏膜緣處做隧道切口，在角膜緣處做側切口，前房注入黏彈劑，連續環形撕囊，直徑5～6 mm，晶體核水分離，使用超聲乳化探頭對晶狀體核進行乳化處理，清除掉殘留皮質，囊袋中植入折疊型人工晶體，吸除殘留的黏彈劑，檢查切口無滲漏后關閉切口，在球結膜下注射妥布霉素和地塞米松共計0.5毫升后包封術眼。術后給予全身預防性靜滴抗生素一次，術后第一天開放術眼，給予抗生素和非甾體類抗炎藥物點用，每日復方托吡卡胺滴眼液散瞳一次。

1.4 觀察指標

分別觀察糖尿病組和非糖尿病組在術前、術后1周、術后一月、術后3月CD、CV、BUT、Schirmer’ test指標變化。

1.5 統計方法

2 結果與討論

2.1 兩組患者手術前后角膜內皮細胞密度(CD)的變化(表1)

本研究顯示術前糖尿病患者的內皮細胞密度與非糖尿病患者無顯著差異(p>0.05)，說明內皮細胞密度與糖尿病本身無明顯相關性，術后糖尿病組CD呈持續下降趨勢，而非糖尿病組CD下降不明顯，說明遭遇損傷后糖尿病患者的角膜內皮細胞較非糖尿病白內障患者更難修復。角膜內皮細胞為六邊形、大小一致、密度均勻的永久細胞，在白內障手術中，灌注液、超聲震蕩、器械觸碰等都可對角膜內皮造成損害，損害后由健康細胞以移行擴展的方式加以修復[4-5]。角膜內皮細胞損傷可引起角膜水腫、混濁，嚴重者可造成角膜內皮功能失代償，甚至導致大泡性角膜病變的發生[6]。術后各階段兩兩比較，糖尿病組CD均低于非糖尿病組，差異有統計學意義(p<0.05)，說明糖尿病患者角膜內皮功能修復時間要長于非糖尿病患者，分析原因可能是糖尿病患者角膜內皮功能泵能力下降，內皮細胞移行速度受糖脂代謝影響變得更加緩慢，因此修復時間延長。

表1 兩組患者術前、術后不同時期角膜內皮細胞密度的變化(個/mm2，x±s)

2.2 兩組患者手術前后角膜內皮細胞變異系數(CV)的變化(表2)

兩組患者CV在術后1周、1月與術前相比均呈增大趨勢，差異有統計學意義(p<0.05)，術后同一時間段糖尿病組CV亦明顯大于非糖尿病組(p<0.05)，術后3月CV數值有回落，糖尿病組CV數值回落沒有非糖尿病組明顯。變異系數反映內皮細胞面積變異，已被認為是衡量內皮損害的靈敏性指標，能更加反映內皮細胞損傷的程度[7]。兩組患者各階段變異系數雖然都大于術前，但追蹤到術后3月時，變異系數值有回落趨勢，故在評價白內障術后內皮細胞功能時，還應適當延長隨訪時間，增加隨訪頻率，及早進行并發癥干預治療。從變異系數組間對比也得出糖尿病患者較非糖尿病患者術后角膜內皮細胞更容易損傷，因此術中為了更好地保護角膜內皮，應慎用高能量和高負壓，適當調整灌注液高度，以減少灌注壓的變化，術中充分利用黏彈劑，盡量縮短手術時間。有報道小牛血去蛋白提取物可促進角膜內皮細胞的修復，同時還可作為超乳術中沖洗劑和術后留置劑[8]，對于糖尿病白內障患者可以嘗試使用。

表2 兩組患者術前、術后不同時期角膜內皮細胞變異系數的變化(%，x±s)

2.3 兩組患者術前及術后BUT和Schirmer’ test比較(表3、4)

糖尿病組和非糖尿病組在術前BUT和Schirmer’ test無明顯差別，說明在無手術刺激下糖尿病患者眼表功能尚能維持正常，術后1周因超聲乳化手術影響，兩組患者眼表結構均未恢復，兩組數據亦無明顯差距，術后1月，糖尿病組BUT和Schirmer’ test明顯低于非糖尿病組(p<0.05)，說明非糖尿病組在術后1月眼表結構已逐步重建，而糖尿病組到術后3個月眼表結構才逐步恢復，兩組數據再次接近(p>0.05)。淚膜位于眼表最表層，為動態具有彩點樣反光的水樣薄膜。淚膜的結構和穩定性對維持正常眼表功能和視覺功能起到非常重要的作用。本研究得出在術后1周時，淚液分泌量和淚膜穩定性明顯下降，分析原因可能有以下：(1) 術前使用表面麻醉藥物；(2) 術中角膜切口以及器械等對角膜上皮的機械性損傷；(3) 術后給予眼藥水中含有防腐劑和激素等也可對上皮造成損害。術后1月隨訪時得出白內障并發糖尿病患者眼表構建較非糖尿病患者更慢，因糖尿病本身可造成角膜上皮損傷，角膜知覺減退，還可引起不同程度的角膜營養和代謝障礙，有學者通過共焦顯微鏡觀察糖尿病患者角膜上皮下神經纖維長度和分布密度均下降[9]，這些均提示糖尿病患者角膜神經存在退行性改變，在手術刺激下眼表重建緩于正常人。因此，為緩解糖尿病患者術后干眼癥狀，在術后1個月內應給予點用人工淚液，復診時需檢查BUT和Schirmer’ test，以評價淚膜構建情況。

表3 兩組患者術前、術后不同時期BUT的比較(s，x±s)

表4 兩組患者術前、術后不同時期Schirmer，test的比較(mm/5min，x±s)

3 結語

白內障作為一種致盲眼病，其手術的主要目的是為了提高視力。隨著白內障超聲乳化技術的發展與普及，白內障手術時間更短，損傷更小，反應更輕[3]，糖尿病已不再是白內障手術的禁忌癥，在血糖穩定的情況下，對合并糖尿病的白內障患者進行超聲乳化白內障吸除聯合人工晶體植入術，是提高患者視力的有效方法[8]。對于糖尿病患者開展白內障超聲乳化手術，術前應充分做好各項檢查，評價角膜內皮細胞功能；術中盡可能減少各種因素對角膜內皮的損傷，必要時輔助使用角膜營養藥物；術后延長復診時間，增加復診頻率，監測眼表結構功能，補充人工淚液，及時發現和處理角膜失代償，才能達到理想的復明效果。

[1]李弘.超聲乳化白內障手術對糖尿病性視網膜病變的影響[J].中國實用眼科雜志，2012，13(8)：72-74.

[2]朱妮，張仲臣.白內障超聲乳化手術與角膜內皮細胞損傷[J].國際眼科雜志，2013，13(7)：1344-1347.

[3]劉婭娜，殷秀麗，高效曼.糖尿病患者白內障超聲乳化手術前后角膜內皮改變[J].哈爾濱醫科大學學報，2013，47(1)：91-93.[4]蘇暢，劉丹.糖尿病性白內障超聲乳化摘除術前后角膜內皮細胞變化[J].國際眼科雜志，2014，14(2)：273-275.

[5]呂莎，宋勝仿，李華，等.糖尿病性白內障術后角膜內皮細胞的變化[J].眼科新進展，2012，32(8)：787-789.

[6]郭艷，孔凡勇，于永斌.糖尿病病程與角膜厚度和內皮細胞形態的相關性分析[J].武警醫學，2013，24(2)：132-134.

[7]吳雪梅.糖尿病視網膜病變嚴重程度與角膜內皮細胞變化之間的相關性[J].眼科新進展，2010，30(10)：964-966.

[8]Larason LI，Bourne WM，Pach JM，et al． Structure and Function of Thecorneal Endothelium in Diabetes Mellitus Type Ⅰ and Type Ⅱ[J].ArchOphthalmol,2012,114(1):9-14.[9]李筱榮，王偉，袁佳琴.共焦顯微鏡觀察 2 型糖尿病患者角膜神經分布及形態學特征[J].中華眼科雜志，2006，42(10)：896-900.

Analysison Cornea and Tear Film of Diabetic Patientsafter Phacoemulsification

ZHOU Miaomiao1, JIN Juan2, YANG Yitian3

(1.WestAnhuiHealthVocationalCollege，Lu’an237005,China；2.DepartmentofPharmacology，AnhuiMedicalUniversity，He’fei230000，China；3.TheSecondPeople’sHospitalofLu’anCity,Lu’an237000,China)

Select 43 patients 62 eyes of cataract with diabetes mellitus and 60 patients 82 eyes of senile cataract in the Second Hospital of Lu’ an City. Measuring the preoperative and postoperative 1 week, 1 month, 3 months of corneal endothelial cell density(CD)、cell variable coefficient (CV)、tear film break-up time (BUT)、Schirmer’test, analyze the data and come to the conclusion. The corneal endothelial cell of cataract with diabetes mellitus is more easily damaged in phacoemulsification. It repairs more slowly and harder to rebuild-structure.

diabetic; cataract; corneal endothelial cell; tear film

2017-02-21

安徽省自然科學基金(1308085QH140)。

周苗苗(1978-)，女，安徽六安人，講師，主治醫師，碩士研究生，研究方向：眼科學。

R776.1

A

1009-9735(2017)02-0075-03