醫護管理人員對開設?？谱o理門診態度的質性研究

呂婷婷，戴冬梅

醫護管理人員對開設?？谱o理門診態度的質性研究

呂婷婷，戴冬梅＊

護理門診；專科護士；科室主任；處方權；質性研究

隨著護理學科的進步，護士職能范圍日益擴大，?？谱o理門診作為一種有效的護理工作模式，在為患者提供安全、優質、多層次、延續性服務的同時，為?？谱o士提供了有益的發展平臺。本研究立足軍隊中心醫院規模與職能特點，運用質性研究方法，深入了解醫護管理者對開設?？谱o理門診的態度及相關問題并進行探索，以便不斷完善?？谱o理門診管理，使其發揮更好作用和形成良好的發展導向。

1 資料與方法

1.1 研究對象該研究采用目的抽樣法［1］，選取3所軍隊中心醫院符合納入條件的13名受訪者作為訪談對象，其中護理管理者8名（其中專科護士4名）、科室主任/副主任5名（該科室設立相應護理門診）。訪談人數以信息“飽和”為標準，即訪談中獲得的信息開始出現重復，不再有新的主題出現［2］。訪談對象納入標準：（1）從事臨床工作時間＞10年；（2）具有中級及以上技術職稱；（3）熟悉或從事專科護理門診工作，管理經驗豐富；（4）了解護理門診工作的科室主任/副主任；（5）自愿參加本研究。受訪者基本資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集以現象學研究方法為理論指導，采用半結構式深度訪談法收集資料［3］。訪談提綱由研究者參考相關文獻、咨詢2名資深護理專家后擬定。具體為：（1）您對醫院開設護理門診有何看法？（2）您認為護理門診的出診護士應具備哪些條件？（3）您認為護理門診的出診護士是否需要一定范圍的處方權？（4）您認為護理門診對于醫院和護士的職業發展有何影響？（5）您對今后護理門診的發展有何建議？研究者首先進行簡單自我介紹及說明本次訪談目的，取得受訪者信任并征得其同意后進行錄音，訪談過程中鼓勵受訪者充分表達自己的想法，避免使用誘導性語言，同時對訪談過程中受訪者的重點陳述、語氣和表情做好現場記錄，訪談時間控制在40～60 min。

表1 受訪者基本資料

1.2.2 資料分析資料分析與資料收集同時進行。每次訪談結束，研究者及時將錄音資料與現場筆記逐字轉錄成文字，并將轉錄后的文字導入QSR Nvivo8軟件進行分析［4］。在資料分析過程中采用Colaizzi的七步分析法［5］：（1）仔細閱讀所有訪談資料；（2）摘取有重要意義的陳述；（3）將反復出現的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集成主題；（5）寫出詳細的、無遺漏的描述；（6）歸納出相似的觀點；（7）返回受訪者處核實求證。經反復閱讀、分析、比較，用類屬法歸類、提煉出主題。

1.2.3 倫理審核嚴格遵循倫理原則，在訪談前，向每一位受訪者說明研究目的、內容、過程等，并簽署知情同意書，每位受訪者的資料均以編號形式存檔，研究完成后進行銷毀。

2 結果

2.1 開設?？谱o理門診的認識

2.1.1 持認可態度受訪者對醫院開設?？谱o理門診均持認可態度。A1：“?？谱o理門診應該是今后護理發展的新方向，也是?？谱o理發展到一定階段的需要”；A3：“就傷口護理而言，我覺得開設護理門診很有必要，因為社會老齡化日益突出，這類患者特別多，通過護理門診能給患者解決很多問題，對其生活質量的提高非常有幫助”；A7：“專科護理門診可使醫院與家庭、社區進行對接，不僅能解決出院患者后顧之憂，也使得延續性護理得到加強”；A11：“像持續不臥床腹膜透析患者的咨詢、維護和隨訪完全可以由護理門診完成”。

2.1.2 醫、護、患三方均受益部分受訪者認為專科護理門診使醫、護、患三方均受益。A9：“糖尿病足患者都需要換藥，這個我們醫師在門診做不合適，來病房也不妥，容易干擾科里正常工作，這些都可以在護理門診做……，糖尿病患者健康教育的分量很重，這些內容由護理門診承擔，可以大大減輕門診醫師工作負擔，從而集中精力診治”；A1：“開設護理門診很重要，能促進學科發展，對我們的職業也是一種認可”；A5：“護士的知識和技能都能因此得到進一步增強和施展，也找到了專業成就感”；A10：“它（開設護理門診）能夠提高患者自我管理疾病的能力，降低入院率和再次住院率，節省醫療資源，減輕家庭負擔”。

2.1.3 體現護理學科地位和技術實力開設專科護理門診是醫院綜合技術實力及對護理學科重視程度的體現。A6：“護理門診擴大了護理學科的內涵和外延，也能提升我們護理學科的地位呀”；A3：“是護士職業發展的良好趨勢……，我覺得對培養?？谱o士是非常有必要的，有很大促進作用”；A1：“護理門診對護士職業發展是有影響的，你看從坐診護士職業形象、專業技能和解決問題能力上都與普通護士不一樣”；A7：“我覺得無論對醫院還是護士發展都有意義，并不是每所醫院都能有護理門診的，一個護士能坐門診首先是對她專業技能和綜合素質的肯定，她自己也會有成就感，并且在創造效益的同時提升醫院影響力”；A8：“可以說，能開設護理門診也是醫院綜合實力的體現，既為患者提供了新的技術服務平臺，又是對醫院實力和形象的進一步宣傳”。

2.2 專科護理門診管理現存問題

2.2.1 業務范圍較為局限多數受訪者認為專科護理門診的業務范圍較為局限。A5：“開設護理門診是大勢所趨，但目前開展的業務有點局限，應該擴大外延，比如靜脈置管維護，目前只局限于PICC，其他內容較少，可以圍繞靜脈治療的范疇逐步擴展業務”；A2：“前兩天有個留置胃管的患者打電話尋求幫助，所以我覺得像胃腸造瘺、鼻飼管和留置導尿管的維護、咨詢都應該包含在護理門診的業務范疇”；A4：“微信平臺的利用也很重要，建立一個護理門診公益平臺，可以讓患者主動參與進來，對健康教育和家庭護理咨詢非常有益，這樣可以幫助更多的患者”；A12：“要根據專業需求開設護理門診，像創傷修復、糖尿病、冠心病等一些慢性疾病都可以有”。

2.2.2 運行機制不夠完善專科護理門診的運行機制和管理制度有待規范。A2：“護理門診應該在當地衛生行政部門備案，便于統一管理”；A6：“要建立出診護士監管與考核機制，對其準入資質、崗位職責、工作標準、行為規則等要持續完善”；A9：“既要進一步爭取上級關注和政策支持，又要注重多學科聯合，具體執行者也要有所創新，這樣才有利于今后發展”；A10：“我覺得最好與醫師門診聯系起來，相互配合，獨立開（護理門診）有一定難度，患者也少，醫護聯合應該對護理門診發展更好”。

2.2.3 準入標準不明確對于護理門診的坐診護士，國家并沒有統一的資格準入標準，大多數受訪者提出?？谱o士資質、能力、職稱、工作年限等應是決定出診護士資格的主要因素。A2：“出診護士最基本的資質條件要有，比如，職稱要中級以上，專業知識和技能水平也需經過考核認定才行”；A8：“首先得具有?？谱o士資質，本科及以上學歷，中級及以上職稱，臨床經驗也很重要，至少得有5年以上專科工作經歷吧”；A5：“職稱、資質固然重要，但我認為實際工作能力是能否出診的主要依據，經過培訓并考核合格后經醫院授權也可以進行此類工作”；A1：“除培訓經歷和資質外，出診護士基本理論、知識、技能都要有，特別是良好的語言表達能力，知識傳遞能力、溝通交流能力、對問題的判斷能力等是必有特質”；A7：“他們都應是專家型人才，像評判性思維、循證護理實踐能力等都很重要、都需要培養”。

2.3 出診護士應申請限定范圍的處方權

2.3.1 出診護士處方權的必要性部分受訪者認為現有護士職能不能完全支持出診護士工作，因此對出診護士申請處方權持支持態度。A2：“出門診不可避免地要使用沖洗液、消毒藥、外用藥和必要的敷料等耗材，有些必需品常常費盡周折才能領取使用和收取患者費用”；A3：“雖然我出門診，但常常無法獨立工作，比如我接診的不少傷口患者，都是通過醫師收住院才得以用藥的，所以一定范圍的處方權對于出診護士還是必要的”；A4：“我這邊常常需要彩超下判斷靜脈置管有沒有血栓并發癥，一般都是讓患者轉診開單檢查，挺麻煩，要是能開單就方便了”；A7：“隨著醫學進步，護理也得有所創新，我們可以借鑒國外做法，研究建立護士處方權制度，限定護士職能范圍的處方權”。

2.3.2 實施處方權制度的困難性多數受訪者認為出診護士申請處方權會遇到很大困難。A8：“護士處方權得有一定的法律、法規支持，沒有這個前提可就是違法啊”；A4：“如果護士擁有處方權，就會面臨更大的風險，其實像導管維護也不需要多少藥物，但是健康教育處方是要有的”；A6：“對護士的能力要求會很大啊，像一些資深護士學歷也不高，?？浦R結構和技能都得加強”；A11：“能夠擁有處方權的肯定得是高級職稱護士，并且要有相應知識的培訓考核，目前國家沒規定，所以實施起來會很難啊”；A13：“醫師處方權是受法律保護的，護士要不要處方權是我國醫療的大事，要充分論證的”。

3 討論

3.1 醫護管理者共識是開設護理門診的前提訪談結果顯示，所有受訪者對開設護理門診均持認可態度，并且認為在滿足患者需求的同時，護理門診有利于合理利用醫療資源、提升醫院形象并使護士更加富有成就感，特別是本院在開設護理門診之前，除進行社會需求調查外，還全面征求了臨床科室主任意見，站在臨床?？瓢l展角度看護理門診的可行性，進行了充分論證和協調，在客觀分析正反兩方面意見的基礎上，綜合專科特點與醫護實力，選取傷口護理、靜脈置管維護和糖尿病健康教育為護理門診的重點方向，并且由出診人員所在科室主任提出開設護理門診的申請，專科護理門診業務實行科主任負責制，由出診護士長具體實施，護理門診收入全部計入所屬科室，從而理順關系，切實把護理門診視為科室整體工作的一部分，有效規避了醫護“分家”的不良導向，增進了醫護協作。

3.2 基于醫護協作的運行機制能促進護理門診良性發展多數受訪者對?？谱o理門診現存問題進行了客觀分析，認為應隨著?？谱o理技術的日益成熟適度擴展護理門診業務范圍，滿足更多患者門診需求，同時出診護士不應僅限于護士長，應進一步規范出診護士資質標準，使護理門診成為更多優秀?？谱o士的職業平臺，特別是有6名受訪者提出醫護合作、多學科聯合是提升門診量、擴大護理門診影響力和促進其良性發展的有效途徑。有研究也提出醫護協作護理門診減少了再次入院率，提高了患者生活質量［6］。醫院應基于此深入探討?？崎T診運行機制，在整合醫護門診資源、優化門診服務流程和運行機制上下功夫，以便切實為患者提供人文、高效、優質的門診服務。

3.3 相應政策與法規支持是護理門診發展前景的保障多數受訪者認為，專科護理門診切實在一定范圍內為患者提供了更為專業化護理服務，豐富了門診服務內涵，提升了護士職業認同感，但運行中的問題不容忽視，目前尚無相應的政策、法規對護理門診的具體實施標準進行約束和支持，如護理門診的業務范圍、出診護士的資質權限、護理門診的工作規范以及收費標準等均無統一要求和明確規定［7］，各開診醫院都在自行探討管理辦法，非常不利于護理門診的系統管理和規范實施。程俊亞等［8］研究也顯示，專科護理門診的管理制度不夠規范其工作流程無序，影響了健康教育效果和患者的滿意度。所以，自上而下地完善相關法規、政策，建立規范的保障機制，才能促使?？谱o理門診健康有序地發展。

3.4 給予坐診護士一定范圍的處方權，有利于發揮其工作自主性A3等6名受訪者均提及出診護士處方權的必要性，A4、A6受訪者認為護士無須擁有處方權，其他5名受訪者均從不同角度客觀預測了實施護士處方權可能出現的諸多困難和阻力?？梢姡瑢嵭袑？谱o士處方權制度尚存爭議。作為一門獨立的學科，護理應該有其獨立的學術領域和相應的工作方法［9］，而一定范圍的處方權既是對護理專業獨立性的認可［10］，又能發揮?？谱o士的潛能和滿足工作需求。美、英兩國自20世紀70年代起，對具備一定資格的護士授予一定范圍的處方權，英國的癲癇病專科護士處方權包括抗癲癇藥物、葉酸、維生素k、常用急救藥物等，護士處方權要求執行者有更高的學歷及豐富的臨床實踐經驗，并且對護士處方權進行年度更新和審查［11］。在我國香港，具備?？谱o士門診資格者有其專業范圍內的處方權。?？谱o士是我國未來護理人才發展方向［12］，基于?？谱o士角色定位進行護士職能與工作權限創新是必然的。因此，立足護士職能，探討建立有別于醫師處方權的偏重于分級護理、健康教育、專科護理等特定范圍內的護士處方權，既是對現行醫療制度的有益補充，更是及時滿足患者需要、提高護理工作效率的保證。

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［2016－10－25收稿，2016－11－22修回］［本文編輯：劉立平］

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10．14172/j．issn1671－4008．2017．05．040

271000山東泰安，泰山醫學院［呂婷婷（研究生在讀）］；解放軍88醫院護理部（戴冬梅）

戴冬梅，Email：ddshlms@163．com