醫保培訓在新院運行中的應用

林華軍，李言平

（第二軍醫大學第三附屬醫院醫教部，上海 201805）

醫保培訓在新院運行中的應用

林華軍，李言平

（第二軍醫大學第三附屬醫院醫教部，上海 201805）

在醫院管理中醫保管理是一項重要的組成部分，新醫院的開張運行對醫保管理工作提出了更高的要求。通過加強醫保培訓，把醫保政策規定及時傳遞給各環節工作人員，通過分析培訓對象的特點、開展針對性的專項培訓，為新院規范接診醫?；颊叽蚝没A，提高了服務醫?；颊叩哪芰托?，提高了患者的滿意率。

醫保，培訓，新院運行，醫院管理

本院系第二軍醫大學第三附屬醫院，是在全國第一個肝膽外科專科醫院基礎上發展起來的以肝膽外科為特色的三級甲等綜合醫院。于2015年10月18日試運行的安亭新院，占地面積400畝，規劃床位1 500張。目前，新院已陸續開設19個學科，16個病區，實際開展床位756張。安亭新院投入運行，為完善上海郊區醫療體系、實現優質醫療資源下沉[1]，改善上海郊區醫療資源總量不足、優質資源短缺的現象[2]起到了添磚加瓦的作用。

配合新院的運行管理，醫保辦及時開展了多種形式的醫保培訓，經過一年的實踐，取得了一些成效，現將這一年的新院醫保培訓開展情況介紹如下。

1 新院開展醫保培訓的急迫性和重要性

本院由專科發展為綜合醫院，新增多個學科，新聘大量工作人員，當前新院月平均門診量9 300人次，其中醫保占52%；月平均出院1 064人次，其中醫保占19%。與原?？漆t院同期比較，門診醫保服務量增長了65%；出院醫保服務量增長了72%。隨著醫保服務量的增長，新院醫保管理壓力倍增，為適應醫院發展的需要，保障新院醫保良性運行，醫保辦必須及時把一系列醫保政策、規范要求通過開展培訓工作傳遞出去。

由于醫保管理工作繁瑣復雜，政策性強，涉及醫院多個職能部門，需要與多部門緊密合作，齊抓齊管才能真正落實醫保政策[3]。所以院醫保辦緊抓培訓工作，利用培訓增強全院工作人員凝聚力，調動各部門積極性，齊心協力保障新院順利開張運行，解決當地患者就醫需求。

2 新院醫保培訓與日常醫保培訓的區別

新院醫保培訓與一般意義的培訓有所不同，醫院日常醫保培訓是在原有基礎結合實際工作中存在的問題，對醫護人員進行繼續教育，提高醫保知識的儲備。而新院培訓重點放在對醫保的認識，改變觀念上。

2.1 培訓對象涉及面廣 全員培訓：包括臨床醫護人員、藥師、醫技科室的技術人員、收費掛號人員、導醫人員的培訓。確保全院醫務人員認識一致、目標相同，共同做好新院醫保工作。

2.2 專題培訓 新院醫保從無到有，有部分培訓是圍繞一項專題展開，制定規章制度，梳理流程，突發問題處置流程等，有全方位細化的培訓過程。準備材料時要注重針對性，要體現出系統性。要根據醫保工作目前易出現的問題、需要解決問題、對政策模糊不清的問題，擬定出培訓計劃。在培訓內容上要注重通俗易懂。

2.3 培訓對象年輕化 新院招聘的醫護人員相當一部分是應屆畢業生，年輕充滿活力的團隊，但因為年輕社會經驗、溝通技巧、應急反應等尚缺，要從醫?；A知識開始備課培訓，并將培訓內容裝訂成冊，以便隨時查閱。

2.4 培訓內容由基礎到繁雜 最初醫保培訓擬定計劃傾向于基本知識，政策類偏多，接著就要培訓醫保合理用藥（檢查、治療、住院）、醫?？刭M等具體規范要求，比日常查漏補缺型培訓要耗時耗力。

3 完善醫保培訓管理規定

3.1 建立醫保培訓制度 為確保新院醫保工作有序開展，先建立醫保培訓制度。每次培訓要有培訓內容，培訓計劃、查驗培訓效果，被培訓人簽名，并將培訓材料歸檔案。

3.2 醫保培訓考核 考核內容根據培訓內容事先預備好，培訓結束當場發卷，考核結果記錄在醫保培訓檔案中。成績不合格者到醫保辦幫忙一周，直到下周考核通過為止。新聘醫師醫?？己送ㄟ^后，再申請醫保標識碼，上海市醫保政策規定各醫療機構要通過醫師醫保標識碼實時結算醫保費用，反之沒有醫保標識碼就不能門診接診醫?；颊?。同時醫保培訓出勤率也納入新院績效考核中，要求臨床醫師在新院開張前都要參加醫保培訓。

3.3 科室主任要支持培訓工作 醫保培訓通知通過科主任轉發科工作人員，并將培訓后考核結果及時匯報給科室主任。

4 醫保培訓具體實施措施

4.1 臨床科室及重點治療科室培訓 由?？瓢l展為綜合醫院，相當于新開了一家醫院，醫保辦首先收集整理歷年醫保政策，制作培訓手冊，讓臨床工作人員有章可循。培訓手冊中含有上海市病歷書寫規范要求、收錄醫保限制性用藥品種、接診醫保患者操作指南等。對特殊科室進行有針對性的培訓，并制定實施方案與流程[4]。如對骨科、血管內科部分一次性耗材醫保限額支付，手術前要告知患者或家屬，并簽知情同意書；再如尿毒癥血透治療可申請大病減負，醫保辦查閱政策要求后與科室一道梳理結算流程（見圖1）。諸如此類細節工作很多，醫保辦均一一梳理，列好培訓計劃，與科室一道走流程，確認無誤后方才放手實施。

圖1 上海醫保血透患者住院費用結算流程

4.2 信息部門等支持保障部門培訓 信息系統是醫院的中樞神經，本市醫保絕大部分患者都用醫?？▽崟r結算，所以信息科工作人員在醫院開張前1年就進駐現場，搭建信息網絡，但部分醫保政策規范要求需要醫保辦參與制定決策，如有工傷保險、造口袋、血氧透析等醫保接口需要改造，確認需要改造項目后，與信息科一道到外院培訓學習，制定信息系統改造完成節點，跟蹤工作進度，預備進入下一輪信息測試階段。

4.3 各窗口工作人員培訓 窗口代表醫院的形象，是醫院的重要組成部分，提高窗口工作人員的醫保服務水平，可以提升醫院服務質量[5]。針對窗口不同崗位準備專題培訓，具體有收費窗口醫保結算方法、醫保支付比例、大病醫保待遇；發藥窗口醫保合理用藥、醫保處方規定、特殊藥品醫保發放規定；住院窗口醫保患者身份查核方法、把關不合理住院；門診服務臺人流量大，咨詢內容多，提前預備了醫保應知應會，確保這些人員掌握政策，熟練運用政策，為醫?；颊叩淖稍兲峁蚀_優質服務，有需要醫保工作人員現場指導培訓。

4.4 直接針對患者的便民宣傳 接診期間，門診大廳大屏幕滾動播放本市醫療服務價格，門診患者入口處公告欄內張貼近期醫保政策，每個診室放置醫保患者就醫流程、住院結賬流程圖、大病申請流程、醫?；颊咦≡喉氈ê≡侯A收費標準）等，出院時給患者提供費用明細清單、結算發票、出院證、出院小結、提供病歷復印件、核查費用電話等方便外地患者回當地報銷。如患者咨詢醫保政策而服務臺工作人員又解釋不清時，醫保辦第一時間現場解決，并互留電話跟蹤服務，這一舉措實行后患者絕大部分滿意而歸。

5 醫保培訓需要重視的幾個問題

5.1 培訓要到位 通常醫保培訓重點放在住院醫師、主治醫師、新聘工作人員，忽略了主任醫師，認為主任醫師已在專業崗位摸爬滾打了多年，對醫保應該很熟悉，但事實是主任醫師關注的是臨床治療效果，至于醫保政策往往會被忽視。如免疫球蛋白，2010年版《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中限定丙種球蛋白血癥、原發免疫缺陷癥、川崎病可用，而個別科室患者重度感染時主任醫師選擇使用該藥支持治療。

5.2 新聘人員年輕化，對醫保政策了解基礎差 新院收費窗口新聘員工80%是應屆畢業生，對繁雜的醫保結算政策、特殊醫保類型操作流程，大病醫保待遇等掌握感到吃力。雖然接受了醫保培訓，實際工作起來又錯誤不斷，需要安排醫保專職人員、信息維護人員現場參與工作，手把手指導計算患者應付費用由來，回答醫?；颊邌栴}，信息系統操作界面常發生選擇錯誤的解決方法。

5.3 培訓內容要充分考慮外地患者的需求 《中國醫改發展報告》指出2015年，我國基本醫保制度覆蓋人數已達13億以上，基本醫保參保率穩定在95%以上[6]。說明外地來就醫的患者也都參加當地醫保，醫保辦在培訓時應該也將這部分患者的需求納入培訓范圍。醫院應為外地患者不光提供報銷的發票、明細清單、就診病歷外，還要根據當地報銷規定提供醫院等級證明、疾病診斷證明等材料。新院門診約有35%是外地患者，住院外地患者占比更大，達到81%，他們慕名來本院就診，應該為他們提供高水平的醫療服務。

6 取得的效果

醫保培訓關系到醫院的建設和未來發展的需要[7]，新院建設中，醫保從無到有，從基礎工作做起，按照培訓需求找出培訓點，制定出培訓計劃，定期培訓，同時對培訓效果進行效果評估，確保培訓內容到位，真正做到消化吸收。

6.1 醫保日對帳通過率明顯提高 2015年起區醫保事務中心每月統計醫保日對帳通過情況并反饋給轄區內醫療機構。新院去年10月份試運行后，每月都接收到日對帳不通過反饋單(見表1)，而且按市醫保中心【2015】34號文件精神，不通過項目醫保拒付。針對此項工作醫保辦查找原因進行匯總，整理成課件后培訓各科室。目前，新院已運行1年，醫保日對帳已快接近正常。

表1 醫保日對帳情況通報

6.2 患者滿意度提高 新院運行初期，醫保辦平均每天要接待患者（或家屬）咨詢或投訴4～5起，主要原因有結算錯誤、醫師對醫保規定解釋不到位、服務臺未能為外地患者提供報銷憑證等。經過反復總結再培訓，新院試運行一年后醫保辦未接待過1例因醫保問題投訴，出院患者滿意度也由上半年的87%上升到下半年的95%。因此，只有對醫保患者做好宣傳工作，才能方便醫保患者就醫，讓患者充分快捷地享受醫保待遇。

7 結語

目前，管理理論家和實踐家一致認為培訓是一種投資，高質量的培訓是一種回報率很高的投資[8]。新院在籌備運行期，人力資源未配備到位，要全面鋪開醫保工作，有很大難度。醫保辦在僅有一名工作人員的情況下，將培訓作為開展醫保工作的切入點，依靠培訓傳播的力量，激發醫院員工的工作熱情，發揮團隊的戰斗力，將醫保知識掌握好，并自覺地貫徹下去。利用醫保培訓不僅能起到上傳下達，以點帶面的作用，還彌補了人力資源不足的缺憾，為醫院發展健康運行奠定了基礎開了個好頭。

[1]應爭先，鄭海埃，楊泉森，等.對城市大型醫院優質醫療資源下沉若干問題的思考[J].中國醫院管理，2013，33（6）：1-3.

[2]鄭陽暉.大型公立醫院擴張型戰略模式原因分析[J].中國衛生經濟，2012，31（12）：27-29.

[3]樊美娜，馬淑平，胡云鶴，等.醫?；颊哚t療費用拒付原因分析及對策[J].健康必讀雜志，2010，（4）：126-128.

[4]魏俊麗，孫樹學，孫文英，等。以流程管理為中心加強住院醫保費用管理[J].中國醫院，2011，15（8）：53-55.

[5]方敏.醫院窗口科室滿意度調查與分析[J].現代醫院，2016，16（3）；422-424.

[6]中國醫學科學院醫學信息研究所網站.《中國醫改發展報告（2009-2014）》研討會在京召開[J].醫學信息學雜志，2015，（7）：96.

[7]黃耿晨，江立華.對醫療保險監管模式的探索[J].中國醫療保險，2009，3（3）：251.

[8]張德.人力資源開發與管理[M].北京：清華大學出版社，1996：98.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.14.106