顏面部透明質酸“體驗式”注射的合理性與“反復性”注射的科學性探討

李傳榮，陜聲國

(1.宜昌市前衛整形美容門診部 湖北 宜昌 443000； 2.武漢大學人民醫院 湖北 武漢 430000）

顏面部透明質酸“體驗式”注射的合理性與“反復性”注射的科學性探討

李傳榮1，陜聲國2

(1.宜昌市前衛整形美容門診部 湖北 宜昌 443000； 2.武漢大學人民醫院 湖北 武漢 430000）

目的：為了研究顏面部同一部位透明質酸注射填充塑形美容中，初次注射與后續注射的差別，進一步探討“體驗式注射”的合理性與“反復性注射”的科學性。方法：2014年1月-2016年6月，收集本院顏面部注射660個部位的病例資料，分別從醫生操作、形態塑形、注射后形態演變、就醫者滿意度及替代手術實施影響五個方面分析同一部位依次注射的差別；同時收集外院注射三次及以上病例中93個部位的資料用于對比分析。結果：本院所有病例，在初次注射時均表現為：操作順暢，塑形容易，形態滿意，注射后形態演變為整體等比例縮小改變，對另行其它手術方案無明顯影響；在后續注射中所有評價滿意度依次遞減。結論：透明質酸注射是一種材料安全、操作便捷的顏面部美容治療方式，但同一部位注射次數建議控制在兩次以內，以第一次的“體驗式注射”效果最佳，而后續治療可以選擇傳統手術方式獲得長期穩定的美容效果；醫生應重視多次注射中的變化，與就醫者充分溝通，選擇合理的治療方案，以期達到醫患雙方滿意的整形美容效果。

顏面部；透明質酸；注射填充

近年來，醫學美容已逐步被大眾接受，隨著美容技術的不斷發展，醫患雙方都在追求一種更高效更安全的美容手段，就醫者希望在美容過程中痛苦最小、恢復期最短，而醫生希望治療方式最簡便、創傷最小、風險最低。填充劑注射美容因可滿足醫患雙方要求而被廣泛應用到立體塑形的隆鼻、下頦填充，輪廓美化的顳、額及面頰部位凹陷填充[1-3]和顴瞼區填充（俗稱“蘋果肌”，即：下眼瞼下方眶骨及顴骨前方的軟組織結構區域）治療。在注射美容飽受“奧美定”事件[4-5]打擊后，可吸收、可溶解的透明質酸產品的出現又把注射式美容推上了巔峰[6]，現今透明質酸產品品牌繁多，很多醫院甚至成立了專門的注射科室及專職的注射醫生。但筆者在臨床工作中，越來越覺得透明質酸注射被“濫用”，故歷時兩年半在顏面部透明質酸注射美容治療中，收集資料，觀察、分析、隨訪注射部位的變化，發現在同一部位透明質酸注射過程中，隨著注射次數的增加，出現了諸多需要引起重視的改變。總結了一些臨床體會，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集本院2014年1月-2016年6月進行顏面部透明質酸注射660個部位（同一就醫者可能進行了多部位注射）的資料，其中鼻部180個，下頦部160個，額部100個、顳部120個、面頰部60個，顴瞼區40個；所選病例需填充部位凹陷程度均較明顯；所有病例都是嚴格篩選適應證并與就醫者溝通達成一致后（特別是效果能達到程度）進行注射。同時收集外院注射3次或3次以上病例部位數資料93個（排除明顯非正規操作病例），其中鼻部35個例，下頦部29個，顳部8個、額部9個、面頰部4個、顴瞼區8個。院內外收集資料均排除注射一次后待完全吸收甚至間隔更長時間才進行后續注射的病例（間隔期間完全還原至不理想外觀，失去美化連續狀態，筆者視為不正常美容現象）。部分就醫者在注射后另行選擇了假體隆鼻、豐下頦，自體脂肪凹陷填充的替代手術方案。

1.2 試劑：選用透明質酸產品為瑞藍Ⅱ號[7]用于凹陷填充，伊婉大分子用于立體塑形。

1.3 方法：畫線標記注射區域及側重點，常規消毒鋪巾，局部浸潤麻醉；銳鈍針結合進行注射。每部位透明質酸用量以達到修飾性美化為原則進行適量注射，初次用量：隆鼻0.4～0.8ml,豐下頦1～2ml，填充額部1.5～3ml、顳部2～3ml、面頰2～3ml、顴瞼區1～1.5ml。注射后視吸收情況于5～8個月后進行第二次補充注射。第三次注射在第二次注射后8～12個月視情況進行，主要是對不理想外觀的修飾性注射。替代手術在醫患溝通達成一致后進行，替代方案為自體軟骨或假體隆鼻、豐下頦，自體脂肪移植填充額、顳、面頰、顴瞼部。

1.4 觀察指標：本院病例部位從第一次注射開始跟蹤觀察8～24個月，兩次注射間隔為一觀察周期。第三次注射后觀察6個月。行替代手術者觀察到術后6個月。分別從醫生操作體驗、醫生對形態塑形感受及形態滿意度、就醫者對形態滿意度、注射后外觀形態演變、注射后局部組織結構變化對替代手術實施（自體軟骨或假體隆鼻[8]、豐下頦，自體脂肪移植填充額、顳、面頰、顴瞼部[9-10]）的影響五個方面分析同一部位在依次注射治療中的變化及差別。

2 結果

2.1 本院病例注射情況：本院就醫者共660個注射部位，第一次注射后行替代手術176個；第二次注射部位共373個，注射后行替代手術122個；第三次注射64個，多為對之前注射后不理想外觀修飾。

2.2 本院病例注射效果調查結果：病例部位依次注射完成，隨訪調查，所有病例部位在第一次注射時均得到醫患最滿意的過程和結果，醫生均能找到理想的注射層面，塑形容易，注射后未出現預期外的形態演變，僅因吸收出現等比例縮小的還原變化，部分病例實施了替代手術，操作難度無明顯變化，總體評價最優；第二次注射各方評價指標均降低，特別是醫生塑形困難，注射后出現了預期外的形態改變，且對替代手術增加手術難度，綜合評價已明顯不如第一次注射；第三次注射各評價指標均急劇降低，難以得到滿意的結果，筆者認為大部分已不適合注射，此次注射病例均為就醫者強烈要求，多是對前次注射后不理想外觀做修飾性注射處理，但操作困難，塑形極差，預期外形態變化更明顯，注射后對再行替代手術有明顯影響甚至受限。所有就醫者筆者均未進行四次以上透明質酸注射。具體調查結果見表1。

2.3 外院病例觀察結果：鼻部注射35例，其中鼻梁增寬16例，鼻根眉間臃腫8例，鼻梁與鼻頭交界處凹陷7例，鼻頭飽滿充盈有透明感4例。頦部注射29例，整體表現頦部圓鈍，其中頦部兩側凹陷失連接8例，頦部皮膚表面毛細血管充盈14例，頦部向頜下移位7例。顳部填充8例，均出現顳區下極靠顴弓側較上極飽滿。額部填充9例,均表現眉上飽滿，其中自覺眉部沉重感明顯者3例。面頰填充4例，下極呈袋狀2例。飽滿顴瞼區8例，其中自覺臃腫感6例，表情時顴部失活力；明顯下墜2例，呈現顏面部整體失協調外觀。所有病例在本院均未再進行透明質酸注射，其中注射透明質酸酶溶解[11]12例，解決異常外觀，效果滿意；鼻部、下頦溶解后行手術隆鼻10例，豐下頦6例，獲得滿意效果。部分就醫者要求行脂肪移植筆者持謹慎態度而未進行。

表1 本院病例注射效果調查結果

3 典型病例

3.1 “體驗式”注射病例：圖1病例采用“體驗式”注射方法隆鼻、豐下頦，鼻部注射透明質酸0.4ml，下頦部注射1ml透明質酸，注射前后對比，明顯可見注射部位塑形成功，立體感強，輪廓豐滿。圖2病例采用“體驗式”注射方法進行額部、顳部、面頰填充，透明質酸注射量分別為2.5ml、3.5ml、4ml，注射后可見面部整體輪廓柔和協調。

圖1 “體驗式”隆鼻、豐下頦

圖2 “體驗式”額部、顳部、面頰填充

3.2 “反復性”注射病例：圖3病例經三次隆鼻注射后可見，鼻梁變寬，眉間臃腫，鼻尖飽滿有透亮感；圖4病例額、顳部經三次填充注射后，注射部位透明質酸吸收不均勻，且向下極移位堆積。

圖3 三次隆鼻注射后

圖4 額、顳部經三次注射填充后

4 討論

本次研究中本院病例治療進行三次注射后，筆者不再建議進行脂肪注射，主要考慮注射部位組織改變對脂肪存活的負面影響（已在動物實驗，觀察組織改變）。在收集的多次注射外院病例資料中顯示，均出現了不理想外觀，故來我院就診時，筆者未再對其行透明質酸注射，建議改為替代手術治療。本院多次注射雖未呈現外院病例的嚴重不協調外觀，但從外院資料可看出多次注射后的漸進表現，且外院病例均自述是在第一次注射時體驗到滿意外觀后才進行后續注射，而不理想外觀是隨注射次數增加才逐漸顯現。對于注射兩次透明質酸的環境再進行脂肪注射，筆者對其存活率持謹慎態度[12]，并在思考其統計學的論證方法。

4.1 局部組織在透明質酸注射過程中及之后的改變探討：透明質酸為人體組織中天然存在的生物因子，產品分子小，稀凝膠狀，注入后不會形成明顯的異物包裹反應。所注射部位均為軟組織，為“相對”疏松結構，組織間有疏松的潛在交界層面。因注射時不可能理想化的注射到一個層面或控制成完整團塊，在注射壓力下，會形成以中心為“腔”、周圍有諸多隧道即為“穴”的內含透明質酸的“腔穴”改變。在推注壓力及注射后長期的“占位性”作用下，致使與透明質酸接觸的內層組織中彌漫滲透一層透明質酸，產生物理性壓迫使這薄層組織缺營養失活、甚至組織變性。初次注射時，因組織的結構、力學等未產生明顯損壞性改變，醫生塑形容易，外觀改變滿意。反復注射長期刺激會使這層失活組織加重加厚，形成一層隔離帶，成為“被動保護層”使透明質酸與正常組織分離，這也解釋了為什么隨著注射次數增加透明質酸吸收減慢。在立體塑形部位，多次注射使“腔穴”空間越來越大，難以塑形，外層被覆組織力學改變順應性變差，緊致部位形成牽拉，薄弱部位更松弛，從而產生諸多預期外的形態改變。如：鼻部多次注射后，鼻根鼻梁部越來越松，有組織牽拉部位如鼻頭與鼻梁交界處相對緊縮則出現切跡，在后續注射中切跡處不能塑形起來，注射物在壓力下往松弛的鼻根部推進，出現鼻梁變寬，甚至產生眉間臃腫等不理想外觀[13]；下頦部多次注射充填，注射物會四周推進，形成圓鈍下頦，甚至產生高低不平、左右不對稱等表現。

透明質酸多次反復注射后，形成的“被動保護層”對脂肪移植等替代手術的操作會產生不良影響。鼻部反復注射導致組織結構改變，鼻背部有透亮感，鼻頭部組織變薄等，在選擇手術方式假體置入時，通常需利用筋膜包裹假體，且鼻頭部必須使用自體軟骨塑形，外層亦需覆蓋筋膜[14]，而鼻部反復注射后形成的“腔穴”是否會對假體置入的固定性有影響，都值得探討。筆者對進行了三次以上透明質酸注射的部位再進行脂肪注射持保留意見，必須考慮脂肪存活率、硬結、感染等不定因素[15]，需進行動物實驗分析“保護層”的改變。

填充塑形部位注射后形態弧度的維持，與被覆組織的張力以及被覆組織與內層組織間的的連接密切相關，而“腔道”形成且反復注射使得張力變小，連接減弱，不足以維持形態的塑形。在重力作用下，外層被覆組織下墜，透明質酸在重力作用下則往“腔道”下極堆積。出現不理想外觀。如：多次注射后的額部往眉上堆積，顳部往顴弓上堆積，面頰往下頦骨上緣堆積，即形成“囊袋效應”。而顴瞼部（蘋果肌）美化要求高，需要達到容積填充與立體塑形的雙重表現，因該部位組織相對厚實，當有“腔穴”改變“囊袋”效應后，使得外層原有厚實組織下垂，就會出現面部失協調性的改變。

4.2 “體驗式”注射的合理性的探討：本研究結果顯示“體驗式”注射是合理的，值得推廣應用。主要原因為：①透明質酸材料安全可吸收可溶解，注射的方式操作便捷，就醫者痛苦小，恢復期短，只要與就醫者充分溝通，基本都能達到醫患均滿意的結果；②醫生通過注射塑形即可達到理想的直觀外形，醫患均可參與過程和結果的評估，因安全便捷有效，這為一部分害怕手術或擔心形態改變后自身能否接受的就醫者，提供了體驗改變的途徑，從而為下一步選擇其他手術方式打下信念和基礎，而且一次注射對再次實施其它手術的實施難度影響不大，亦可為醫生做指導，如脂肪注射量的參考等；③很多特殊人群，因社交需求或需即時的改變如藝考人員、演員等，在短期改變后，希望能恢復原有形態外觀，這些要求通過“體驗式”注射能夠得到滿意效果，即使后續不再注射或手術治療，透明質酸吸收后對原有形態無明顯改變。

4.3 “體驗式”注射安全性操作要點：①嚴格選擇適應證，與就醫者溝通達成一致后注射，注射填充美容實為修飾性美化，適量即可，不一定要強求達到美學標準的程度，超量是引起不良反應的一大因素；②不同部位選擇適宜類型產品（顆粒大小、硬度差別），讓塑形更立體盡量減少變形，填充更柔和，避免包塊及吸收不均勻等[16]；③多層次立體注射，避免集中一點大量注射；④嚴控操作風險[17]，銳鈍針結合，特別注意注射物入血管[18]。

4.4 “反復性”注射的科學性的探討：透明質酸“反復性”注射進行的初衷，即醫患雙方均希望通過注射的操作方式達到理想外觀形態，當在吸收一定程度后能通過再次注射維持理想形態最終達到長期美容的目的。但通過相關病例資料分析，“反復性”注射并不能達到預期外形改變，隨著注射次數的遞增各項評價指標的正向滿意度遞減，多次注射后不能維持理想形態，且因出現預期外的改變進行不了再次注射；“反復性”注射后組織改變對另擇其它手術方式產生影響，隨著次數增加難度越來越大；多次注射透明質酸吸收后對局部組織產生不可逆的影響，本研究在假體隆鼻和下頦填充注射手術中，已直視下觀察到注射部位“腔穴”的存在，甚至出現外觀負面變化如顴瞼區填充后下垂明顯。但只要注射次數控制在兩次以內，外觀基本滿意，且以初次注射效果最佳。

4.5 脂肪注射、假體置入與透明質酸注射的不同：假體置入手術可剝離相對完整腔隙，不會引起周圍組織缺血改變，置入后會形成包膜束縛假體，且假體為固態，不會因重力作用產生組織內部的移動再分布，其中以膨體材料[19]，自體軟骨[20]移植效果更優。而脂肪注射中因脂肪的可生長性與透明質酸影響周圍組織的營養狀態完全不同，移植脂肪與周圍組織生長在一起，不會引起透明質酸注射后的吸收不完全及移位堆積等不利變化。

4.6 注射材料研究方向探討：理想的注射材料是，注射部位形態已有明顯改變，當達不到美容意義時能再次通過注射恢復至理想形態，即使反復注射亦能恒定維持初始效果，且對組織無不利影響，不會產生不理想外觀。透明質酸注射后的影響與其可吸收有很大關系，故長效安全的注射材料更有優勢。特別是注射后刺激自身產生組織修復從而達到美容效果的材料更是其方向。

5 總結

目前所有透明質酸產品均用于面部真皮組織中至深層填充以糾正中重度鼻唇溝皺紋。臨床上即使完全控制在適應證范圍內操作，經反復注射后仍會產生不良影響，目前雖有長效透明質酸的和MD Codestm等注射方式和理念的產生，但長期反復注射仍不能能維持最佳美容目標。目前透明質酸注射美容方式，只要醫生持嚴謹科學的態度，不為利益趨使而濫用，在顏面部運用透明質酸進行“體驗式”注射用于立體塑形及輪廓填充是合理的，值得推廣。雖然反復性注射的科學性值得探討，注射引起的“占位性”作用、“腔穴”改變、“被動保護層”形成、“囊袋效應”等需要在后續動物實驗中進一步論證，但只要不把透明質酸注射作為單一的治療方式一成不變，與其他手術方式結合，就可以達到最佳美容過程和結果。

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編輯/張惠娟

Discussion of the Facial Hyaluronic Acid’s Rationality of Experiential Injection and the Scientif i c of Repetitive Injection

LI Chuan-rong1,SHAN Sheng-guo2
(1.Vanguard of Yichang Plastic Surgery Clinic,Yichang 443000,Hubei,China;2.The People’s Hospital of Wuhan University,Wuhan 430000,Hubei,China)

Objective In order to explore the difference of the fl rst injection and subsequent injection which in the same parts of facial hyaluronic acid injection shape beauty. We further explore the rationality of experiential injection and the scientiflc of repetitive injection.Methods The information of facial injection of 660 sites were collected from Qianwei cosmetic surgery clinics of Yichang from January 2014 to June 2016, and the difference of the same part injection in turn were analyzed respectively from the doctor operation,morphological shape,and morphological evolution after injection, the patient satisfaction and replacement surgery the effect of implementation. At the same time,the data collected from 93 sites of more than three cases in the other hospital were analyzed.Results All cases in our hospital,the initial injection were as follows: the most smooth operation, shaping most easily,form the most satisfactory.After injection the change of reducing narrowing proportion form for whole.After the injection other separate operation program had no obvious effect.After the injection of other surgical treatment had no obvious effect separately.In the follow-up, all the evaluations were reduced in turn. According to the comprehensive judgment of the author and the patients, the satisfaction of the initial injection was the highest. Conclusion Hyaluronic acid injection is a kind of material can be absorbed,easy to operate facial cosmetic treatment.But it is recommended that the same part injection frequency control within two times, with the fl rst experiential injection best. And subsequent treatment can choose safe and reliable ways of traditional surgical methods to obtain long-term stable cosmetic effect.Doctors should pay more attention to the changes in the multiple injections,communicate with the patient,select a reasonable treatment plan, in order to achieve the satisfaction of both doctors and patients and the fl nal results.

facial region; Hyaluronic acid; injection fl lling

R622

A

1008-6455（2017）04-0035-04

2016-11-15

2017-04-02