經牙槽嵴上頜竇底提升術不植骨同期植入種植體在位點保存中的應用研究

楊春山，鄭 佳，孟 琪，徐 巍，張岳喬，徐 薇，劉 培，王 丹，曹 寧，高志強

（1. 河北省唐山市協和醫院口腔科 河北 唐山 063000；2.唐山職業技術學院 河北 唐山 063000；3.華北理工大學河北 唐山 063000）

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經牙槽嵴上頜竇底提升術不植骨同期植入種植體在位點保存中的應用研究

楊春山1，鄭 佳2，孟 琪1，徐 巍1，張岳喬1，徐 薇1，劉 培1，王 丹3，曹 寧1，高志強1

（1. 河北省唐山市協和醫院口腔科 河北 唐山 063000；2.唐山職業技術學院 河北 唐山 063000；3.華北理工大學河北 唐山 063000）

目的：研究經牙槽嵴頂上頜竇底提升術不植骨同期植入種植體的臨床療效及其在位點保存中的應用價值。方法：選取筆者醫院2013年6月-2016年6月收治的112例后牙缺損患者，根據是否接受不植骨同期植入種植體分為兩組，即對照組和觀察組，每組各56例。對照組：患者采用位點保存技術（填充Bio-Oss Collagen+覆蓋Bio-Gide膜+延期植入種植體和骨替代材料）；觀察組：在實施位點保存技術的同時結合經牙槽嵴頂上頜竇底提升術不植骨同期植入種植體。治療后隨訪6個月，觀察比較兩組患者牙槽骨高度缺損值、植入種植體后高度提升值、骨密度值、治療周期、種植體穩定率、融合率、咬合功能滿意率等指標的差異性。結果：手術治療后，兩組患者的牙槽骨高度缺損值、植入種植體高度提升值、骨密度值、咀嚼功能評分明顯改善，組間在牙槽骨高度缺損值、植入種植體高度提升值、骨密度值、咀嚼功能評分、種植成功率、自我滿意程度、融合率方面比較均無顯著性差異(P＞0.05)，但觀察組治療周期（9.2±2.3）周顯著短于對照組的（15.6±2.9）周，組間比較有顯著性差異（P＜0.05）。結論：經牙槽嵴頂上頜竇底提升術不植骨同期植入種植體在位點保存近期效果中有較好的應用效果，長期效果仍需進一步觀察。

經牙槽嵴上頜竇底提升術；種植體；位點保存；錐形束CT

隨著我國人口老齡化，心臟病、糖尿病等全身性疾病增多以及生活質量要求的提高，牙列缺損與缺失率逐漸升高[1-4]。患牙拔除后伴隨拔牙窩的內部和外部形態改變，表現為深度增加，高度降低，導致骨量不足，結構不穩，咀嚼和咬合功能下降，嚴重影響美學效果和生活質量。牙周位點保存技術和新型骨替代材料顯著提高了延期種植的臨床效果[5]。如何簡化手術方式，縮短治療周期，提高治療效果是當前亟待解決的問題。研究證實[6]，上頜竇黏膜具有促進成骨能力。符志峰等[7]對比分析了上頜竇內外提升不植骨替代材料同期種植牙，結果顯示兩種上頜竇提升術不植骨具有較好的可行性。但臨床關于上頜竇內外提升不植骨是否能夠代替上頜竇側壁開窗術尚有諸多爭論，目前仍無大樣本進行長期研究，關于上頜竇內外提升不植骨的臨床應用價值仍缺乏具有高度公信力的研究，本研究通過回顧性分析筆者醫院應用位點保存技術結合經牙槽嵴頂上頜竇底提升術不植骨同期植入種植體治療后牙缺損的效果，旨在深入研究封閉式上頜竇提升不植骨同期植入種植體的治療價值，并總結其技術要點，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象：將2013年6月-2016年6月筆者醫院口腔門診確診為后牙缺損的患者作為研究對象。病例納入標準：①符合后牙缺損診斷標準，且缺損牙顆數不超過2顆；②具有良好的口腔保健和衛生習慣，既往無牙體種植治療史；③為了保障種植體穩定性良好，入選患者種植體高度不低于10mm（由于大于10mm的種植體穩定性良好）；④無口腔炎癥、牙齒急性炎癥、口腔潰瘍等其他口腔疾病；⑤治療依從性好，臨床資料完善，取得知情同意權。排除標準：①排除合并糖尿病、骨質疏松等其他對骨質有影響的慢性疾病；②排除牙齦厚度不足或過厚，牙齒骨骼發育異常，牙槽嵴骨折或嚴重缺損；③排除修復空間不足，影響種植體植入等。患者入院后根據患者后牙缺損情況，分別采用位點保存技術（對照組）和位點保存技術結合封閉式上頜竇提升不植骨同期植入種植體（觀察組）。對照組：56例，其中男性22例，女性34例；年齡22～53歲，平均（41.2±12.3）歲。因牙外傷缺損17例，因根管治療失敗缺損39例；觀察組：56例，其中男性24例，女性32例；年齡23～52歲，平均（42.3±14.5）歲。因牙外傷缺損14例，因根管治療失敗缺損42例。兩組基線資料、牙缺損程度等比較，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法：本實驗中所有手術均由同一手術和護理團隊完成。對照組：采用位點保存技術，在填充Bio-Oss Collagen、覆蓋Bio-Gide膜之后，根據術后治療效果延期（一般拔牙后3～4個月）進行植入種植體和（或）骨替代材料，手術操作過程按常規流程處理；觀察組：填充Bio-Oss Collagen，覆蓋Bio-Gide膜之后即刻實施經牙槽嵴頂上頜竇底提升術不植骨同期植入種植體，手術治療主要器械包括Straumann 系列手術器械和Straumann 種植體，STOMA 上頜竇內提升器械，骨擠壓器等，植入種植體主要手術流程：碧蘭麻行局部浸潤麻醉，切開牙槽嵴頂、骨膜、齦乳頭，翻瓣，球鉆確定種植部位和方向；逐級鉆至距離上頜竇底1～2mm，使用上頜竇底內提升器械逐級擴大至所需植入的種植體直徑為止，骨擠壓器敲破竇底骨壁以擴大種植窩洞，將竇底的骨皮質與黏膜抬高至所需高度，植入種植體，植入扭力大于 20N?cm 以上者放置愈合基臺，齦瓣對位縫合。術中捏住患側鼻孔，囑患者用鼻吸氣，確定竇底黏膜的完整性，在竇底部置入明膠海綿，同期植入Bio-oss 骨粉。1周后拆線，術后冰敷，口服阿莫西林和奧硝唑。

1.3 觀察指標：術后跟蹤隨訪時間不少于6.0個月，并在術后6個月時對臨床療效進行綜合性評價，評價指標包括牙槽骨高度缺損值、植入種植體后高度提升值、骨密度值、治療周期（手術至牙列缺損修復成功時間）、種植體穩定率、融合率和咬合功能滿意率。

1.3.1 牙槽骨高度缺損值和植入種植體后高度提升值測定：錐形束CT對全口腔影像進行掃描，掃描范圍為20cm×25cm,電壓為110kv，電流不超過20mA，分辨率設置成160um，實驗中患者的攝片工作均統一為經驗豐富（不低于3年）的放射醫師完成，患者掃描參數一致，錐形束CT掃描完成后，將牙槽骨骨量數據利用醫學數字成像分析常用的NNT軟件和Simplant軟件進行圖像原始數據分析，牙槽骨高度測定通過NNT軟件完成，測量方法如下：利用NNT軟件重建斷層數據之后（層厚、間距均為0.25mm），選擇軸狀位圖像，調整橫斷面位置使其處于牙釉質與牙骨質的交界位置，確定并標記出測量位點（牙齒的頰側點、舌側點、近中點和遠中點）位置，根據文獻報道[8]牙槽骨缺損值是指測量牙槽嵴頂與釉質牙骨質上緣之間垂直距離在2.0mm以上部分的高度，對各個測定標記點分別測量3個不同點后，將測量平均結果作為測量位點的最終測定值，四個測量點的平均值為患病牙齒的牙槽骨缺損值。

1.3.2 骨密度值測定：完成錐形束CT掃描后，利用Simplant軟件測定牙槽骨缺損的骨密度值，測定方法：在軟件中對牙槽嵴頂與牙根方向5mm左右的位置測定牙槽骨密度，每個牙齒分別測量3次，取平均值為最終結果[9]。

1.3.3 種植體成功的評價標準[10]：①種植后穩定性良好；②在種植體四周未見X線透射影；③未見種植體相關性感染；④無疼痛、腫脹、麻木等異常感覺，自我滿意程度好。

1.3.4 咀嚼功能評價標準：種植體植入6個月后，對患者的咀嚼功能進行評價，評價內容[11]：①主觀咀嚼能力：患者咀嚼測試物品后，把咀嚼后測試物向紙杯中盡可能吐凈，用清水反復漱口以確保測試物品在口腔中無殘留，將收集到的測試物用濾紙過濾，將濾出物烘干24h，將烘干后測試物置于標準檢驗篩內，輕輕抖動(時間為15min)后，對篩出測試物進行重量測量，重量越高代表咀嚼功能越差；②客觀咀嚼能力：以自我問答形式對客觀咀嚼功能進行評估，評價食物種類包括硬性食物和軟性食物，硬性食物為蘋果、黃瓜、生菜、堅果；軟性食物為肉類、饅頭、米飯、燒餅；評價等級分為7個等級：1為容易；2為有點困難但能適應；3為有點困難并無法適應；4為有困難但必須吃；5為非常困難；6為咀嚼非常困難且不吃；7為從來不吃。

表1 兩組患者牙槽骨高度缺損值和植入種植體后高度提升值比較 （mm，）

表1 兩組患者牙槽骨高度缺損值和植入種植體后高度提升值比較 （mm，）

組別 高度缺損值 高度提升值頰側點 舌側點 近中點 遠中點 均值 頰側點 舌側點 近中點 遠中點 均值對照組 10.13±2.57 10.74±2.82 10.46±2.48 10.51±2.66 10.48±2.62 9.25±2.31 9.32±2.26 9.41±2.42 9.19±2.19 9.28±2.32觀察組 10.78±2.95 10.54±2.86 10.92±2.71 10.95±2.68 10.83±2.74 9.03±2.26 8.79±2.23 8.84±2.31 9.02±2.24 8.91±2.27 t值 0.152 0.236 P值 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組治療前后骨密度值比較 （HU，）

表2 兩組治療前后骨密度值比較 （HU，）

組別 高度缺損值 高度提升值頰側點 舌側點 近中點 遠中點 均值 頰側點 舌側點 近中點 遠中點 均值對照組 -56.75±14.41 -56.89±14.72 -56.64±14.84 -56.95±14.26 -56.81±14.55 78.23±19.71 77.93±19.66 74.41±19.47 78.65±19.58 78.34±19.52觀察組 -58.47±15.35 -58.36±15.68 -58.24±15.79 -58.19±15.31 -58.32±15.52 75.68±18.34 75.43±18.25 75.57±18.16 75.71±18.23 75.62±18.28 t值 0.152 0.236 P值 ＞0.05 ＞0.05

1.4 統計學方法：采用SPSS.20.0軟件進行統計分析，計量資料以(均數±標準差)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以例數或(%)表示，組間比較用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05，若P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組間牙槽骨高度缺損值和植入種植體后高度提升值比較：手術治療前，兩組患者的牙槽骨高度缺損值較為相近，組間相比并無顯著性差異(P＞0.05)，植入種植體后，患者的牙槽骨高度均明顯提升，治療后，組間牙槽骨高度提升值未見顯著性差異（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組間治療前后骨密度值比較：治療前，兩組患者的骨密度分析結果均在-50以下，組間骨密度無明顯差異；治療后患者骨密度值明顯升高，組間治療后骨密度值未見顯著差異（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組間治療前后咀嚼功能比較：治療前兩組患者多存在明顯的咀嚼功能障礙，主觀咀嚼功能和客觀咀嚼功能均不理想，治療后，患者的咀嚼功能評分明顯下降，但是組間咀嚼功能評分并無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后咀嚼功能比較 （分，）

表3 兩組治療前后咀嚼功能比較 （分，）

組別 主觀咀嚼功能 客觀咀嚼功能治療前 治療后 治療前 治療后對照組 0.81±0.13 0.84±0.15 5.13±0.91 3.11±0.86觀察組 0.59±0.10 0.62±0.11 5.21±0.85 3.26±0.89 t值 0.415 0.631 0.414 0.519 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組間治療周期和種植效果比較：治療后，超過80%的患者種植體成功植入，種植體穩定性、融合率較高，組間雖然在種植成功率、自我滿意程度、融合率方面無顯著性差異(P＞0.05)，但是觀察組的治療周期顯著低于對照組，組間差異顯著(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療周期和種植效果比較 [，例(%)]

表4 兩組治療周期和種植效果比較 [，例(%)]

組別 治療周期（周） 成功率 自我滿意 融合率對照組 15.6±2.9 52（92.9） 50（89.3） 48（85.7）觀察組 9.2±2.3 49（87.5） 47（83.9） 45（80.4）t/χ2值 5.629 0.907 0.693 0.570 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

牙缺損不僅影響美觀，而且對于人體咀嚼功能有負面影響，積極修復牙缺損一直是口腔醫學的重點研究項目。Bio-oss骨粉是過渡期骨替代材料的典型代表，生物相容性良好，但成骨誘導活性較差[12]。Bio-oss骨粉材料周圍能形成大量新骨，新骨與材料之間以及新骨與自體骨能較好地融合在一起，不影響種植體骨結合界面的穩定性。與自體骨相比，Bio-oss骨粉吸收速度非常緩慢，被認為是一種半永久填充材料[13]。研究證實[14]應用位點保存技術能預防和減少牙槽嵴的萎縮吸收，Bio-oss有較好的應用效果，因此，目前臨床治療牙缺損最常用的手段就是Bio-oss骨粉結合位點保存技術，鑒于此，本實驗將其作為對照療法，極具代表意義和臨床實踐指導價值。

經牙槽嵴頂上頜竇底提升術作為牙損傷新型治療方法，具有不增加額外面部和口腔創傷、手術簡單、出血減少等優點[15-16]，其治療效果已經受到一定關注和認可[17-18]。華楠等[19]研究表明，上頜竇提升術不植骨同期植入種植體可獲得6個月較高的存留率。肖慧娟[20]分析了沖壓式上頜竇底提升術（OSFE）同期植入種植體96枚，未植入任何骨填充材料，缺牙區牙槽骨可用高度平均（6.78±1.04）mm，平均隨訪33.4個月；共95枚種植體獲得良好的骨結合，完成義齒修復，無軟組織炎癥，咀嚼功能良好，種植體凸入上頜竇內平均2.57mm，與上頜竇底骨改建無明顯相關，54%種植體根方有新骨形成，35%形成新的上頜竇底，近期臨床效果確切。還有符志峰等[11]對比分析了上頜竇內外提升不植骨替代材料同期種植牙，結果顯示兩種上頜竇提升術不植骨具有較好的可行性。上述研究充分證實了上頜竇黏膜具有促進成骨能力,也是上頜竇底提升術不植骨同期植入種植體的理論依據。但是目前關于經牙槽嵴頂上頜竇底提升術即刻種植與采用位點保存技術延期種植的短期臨床效果對比方面仍缺少相關的臨床研究成果。本實驗中，創新性之處就在于比較了經牙槽嵴頂上頜竇底提升術即刻種植與采用位點保存技術延期種植的短期臨床效果，結果發現兩組術前牙缺損程度相近的情況下，治療后牙槽骨高度提升值、骨密度值、咀嚼功能顯著優于手術前，且組間牙槽骨高度提升值、骨密度值、咀嚼功能、種植體成功率、融合率等均未見顯著性差異，但是觀察組治療周期顯著低于對照組，說明封閉式上頜竇提升不植骨同期植入種植體在牙列缺損種植修復效果、手術成功率、安全性方面與位點保存技術極為接近，考慮這可能與種植體材料不斷革新、手術技術不斷優化、手術指證掌控嚴格有關。此外，還具有治療周期短的優點，但是由于本研究樣本量較少，隨訪時間較短，長期療效還需要進一步研究驗證。

綜上所述，在符合手術指證，嚴格把控修復時機的基礎上，上頜竇竇底內提升同期種植能夠達到傳統位點保存技術聯合延期種植的牙損傷修復效果，而且其治療周期更短，對于醫療自愿節約、促進患者早期康復更有益處。

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Study on Maxillary Sinus Floor Lifting from Alveolar Crest without Bone Graft with Simultaneous Dental Implant Placement in Ridge Preservation

YANG Chun-shan1，ZHENG Jia2，MENG Qi1，XU Wei1,ZHANG Yue-qiao1,XU Wei1,LIU Pei1, WANG Dan3,CAO Ning1,GAO Zhi-qiang1
(1.Department of Stomatology, Tangshan Xiehe Hospital in Hebei Province,Tangshan 063000,Hebei,China;2.Tangshan Vocational and Technical College,Tangshan 063000,Hebei,China;3.North China University of science and technology,Tangshan 063000,Hebei,China)

Objective To study the effects of maxillary sinus floor lifting from alveolar crest without bone graft with simultaneous dental implant placement in ridge preservation.Methods A total of 112 consecutives as posterior teeth defect were divided randomly into control and observation groups and each of 56 cases.The patients in control group received ridge preservation,that was fl lling Bio-Oss Collagen, covering Bio-Gide fl lm, delayed placing implants and bone substitute materials. The patients in observation group adopted maxillary sinus fl oor lifting from alveolar crest without bone graft with simultaneous implant placement, then to compare the effects after 6 months in follow-up.Results The height defect value before operation and elevated value after operation of the alveolar bone in the two groups were no statistical differences(P＞0.05).The bone mineral density before and after operation in the two groups were either no statistical differences(P＞0.05). The treatment period in observation group was shorter(P＜0.05),while,the stability rate and fusion rate of implant,satisfactory rate of occlusal function by cone beam CT in the two groups were no statistical differences(P＞0.05).Conclusion Maxillary sinus fl oor lifting from alveolar crest without bone graft with simultaneous dental implant placement in ridge preservation is better of the short effect,the longer effect is still proved.

Maxillary sinus fl oor lifting from Alveolar Crest; implant; ridge preservation; cone beam CT

R782.12

A

1008-6455（2017）04-0079-04

2017-03-25

2017-4-26

編輯/李陽利

河北省衛生廳重點科技研究計劃（編號:20160886）

徐巍，男，主治醫師；研究方向：口腔種植技術的革新在口腔修復中的臨床應用研究；E-mail：xuwei0335@sina.com