腹腔鏡尾側(cè)入路法根治性右半結(jié)腸切除術(shù)

鄒瞭南 鄭蓓詩(shī) 盧新泉 劉鵬飛 萬(wàn)進(jìn)

?名家手術(shù)?

腹腔鏡尾側(cè)入路法根治性右半結(jié)腸切除術(shù)

鄒瞭南 鄭蓓詩(shī) 盧新泉 劉鵬飛 萬(wàn)進(jìn)

鄒瞭南 男，副教授，廣東省中醫(yī)院胃腸外科副主任醫(yī)師，現(xiàn)任美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(SAGES)會(huì)員；美國(guó)雜志《Diseas he Colon & Rectum》審稿人；《腹腔鏡外科雜志》第五屆編輯委員會(huì)委員；中華結(jié)直腸疾病電子雜志通信編委。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)上消化道外科醫(yī)師委員會(huì)青年委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)青年委員會(huì)第一屆青年委員會(huì)委員；廣東省抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)第一屆青年委員會(huì)委員；

廣東省抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第三屆普通外科專業(yè)委員會(huì)委員；廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)圍手術(shù)期專業(yè)委員會(huì)委員。曾多次受邀參加美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SAGES）年會(huì)。曾獲大中華胃腸腹腔鏡外科學(xué)院“達(dá)人賽”南中國(guó)區(qū)年度達(dá)人；全國(guó)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)視頻全國(guó)總決賽“Best Performance”獎(jiǎng)；全國(guó)第二屆“功夫劇場(chǎng)”腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)大賽北中國(guó)區(qū)亞軍；首屆CATP鏡技影院腹腔鏡胃腸手術(shù)南中國(guó)區(qū)賽胃組及腸組雙料冠軍；第八屆中國(guó)外科醫(yī)師年會(huì)暨第十屆歐洲外科學(xué)會(huì)年會(huì)結(jié)直腸手術(shù)視頻大賽冠軍。發(fā)表核心期刊論文20余篇，SCI論文7篇。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為結(jié)直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)中，由于涉及臟器多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，技術(shù)難度大，尤其是在肥胖、系膜充血水腫的病例中操作尤為困難。作者在大量的腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)實(shí)踐及對(duì)腹腔鏡下右半結(jié)腸解剖理解的基礎(chǔ)上，筆者提出尾側(cè)入路法，即以小腸系膜與后腹膜愈著的“黃白交界線”為手術(shù)入路，“搭帳篷式”優(yōu)先解剖腸系膜上靜脈后方(右半結(jié)腸系膜后葉)、胰十二指腸前筋膜前方所在的Toldt′s融合筋膜間隙，兩面夾擊法完成中央組淋巴結(jié)的清掃，最后才游離升結(jié)腸后方所在的Toldt′s間隙及側(cè)腹膜的手術(shù)入路。本文章就實(shí)施腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，總結(jié)其技術(shù)特點(diǎn)，探討其技術(shù)可行性及優(yōu)勢(shì)。

結(jié)直腸腫瘤； 腹腔鏡； 尾側(cè)入路法； 腹腔鏡手術(shù)

圖1 結(jié)腸鏡提示為升結(jié)腸癌 圖2 術(shù)前腹部增強(qiáng)CT圖像

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為結(jié)腸癌根治術(shù)的重要方法［1］。當(dāng)前，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)多采用中間入路（medial-to-lateral）［2］，但由于中間入路對(duì)解剖技術(shù)要求較高，在肥胖、系膜充血水腫的病例中尤為困難。因此，希望探索到既符合腫瘤學(xué)原則，又安全可行，且有利于年輕初學(xué)者掌握、縮短學(xué)習(xí)曲線的入路方法，降低手術(shù)難度，且更安全、更快地完成手術(shù)。基于我們既往大量的腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的臨床實(shí)踐及對(duì)手術(shù)解剖的理解［3-4］，廣東省中醫(yī)院胃腸外科自2013年起實(shí)施并提出尾側(cè)入路法腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。本文選用一例典型手術(shù)錄像來(lái)探討這一新型手術(shù)入路的手術(shù)方法、技巧以及手術(shù)原理。

一、一般資料

男性，64歲，以“右腹部脹痛1月”入院治療，經(jīng)腸鏡及CT確診：升結(jié)腸癌（cT3N0M0）（圖1，2），既往無(wú)高血壓、糖尿病病史以及手術(shù)史，無(wú)家族遺傳病及腫瘤病史。

二、手術(shù)經(jīng)過(guò)

氣管插管全身麻醉，患者取分腿平臥位，術(shù)者站于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，持鏡手站于患者兩腿中間。采用5孔法：臍下3 cm為觀察孔（12 mm），左側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm為主操作孔（12 mm），左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為副操作孔（5 mm），助手操作孔分別位于右側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm和麥?zhǔn)宵c(diǎn)。氣腹壓力維持在12～15 mmHg；常規(guī)探查腹腔，明確病灶及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，確定手術(shù)范圍；手術(shù)過(guò)程：1.將患者置于頭低足高30o、左側(cè)傾斜15o～20o，將小腸、網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)容物移置左上腹，充分暴露近端小腸系膜與后腹膜的“黃白交界線”。以十二指腸水平段下方的“黃白交界線”為入口，切開(kāi)并進(jìn)入融合筋膜間（Toldt′s間隙），適當(dāng)拓展Toldt′s間隙，右側(cè)至生殖血管，內(nèi)側(cè)至腸系膜上靜脈（superio esenteri ein，SMV）左側(cè)，上側(cè)顯露胰頭、十二指腸各段，由尾側(cè)至頭側(cè)解剖并分離SMV及其屬支；2.翻轉(zhuǎn)至右結(jié)腸系膜前方，充分暴露SMV在系膜表面的投影，在外科干遠(yuǎn)端右側(cè)切開(kāi)腹膜，并與已游離的右結(jié)腸后間隙貫通，在系膜前方由尾側(cè)向頭側(cè)解剖腸系膜上動(dòng)靜脈（superior mesenteri ein/artery，SMV/A）及其屬支，并分別結(jié)扎相應(yīng)血管；3.將視野轉(zhuǎn)向橫結(jié)腸上區(qū)，于胃大彎血管弓外（擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)于弓內(nèi)）離斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，分離右側(cè)橫結(jié)腸后間隙，與已游離的右結(jié)腸后間隙相貫通，繼續(xù)逆時(shí)針?lè)较蚍蛛x肝結(jié)腸韌帶，升結(jié)腸側(cè)韌帶，從而完成整個(gè)右半結(jié)腸及系膜游離；4.取上腹部正中切口約3～4 cm（視腫瘤大小），取出游離后腸管（含腫瘤），在預(yù)定切線及范圍切除腫瘤（術(shù)后標(biāo)本如圖3），回腸、橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，腸管還納腹腔，關(guān)閉腸系膜裂孔。

三、術(shù)后結(jié)果

手術(shù)時(shí)間126 min，術(shù)中出血50 ml，術(shù)后第一天開(kāi)始下床活動(dòng)，第二天有排氣排便，改進(jìn)全流飲食，術(shù)后第六天恢復(fù)良好出院。無(wú)心肺、泌尿系及傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理診斷為：（右半結(jié)腸）黏液腺癌（pT3N0M0）（圖4）。

圖3 術(shù)后標(biāo)本 圖4 病理診斷為（升結(jié)腸）黏液腺癌

四、討論

對(duì)于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路方法，目前尚無(wú)權(quán)威論斷，外側(cè)入路及中間入路是較多采用的手術(shù)入路方法。外側(cè)入路由于存在有直接觸腫瘤之嫌疑，臨床爭(zhēng)議較大［5-6］。中間入路法是目前較常采用的手術(shù)入路方法，也被認(rèn)為目前較符合腫瘤學(xué)原則的手術(shù)入路方法［3，5-6］。但因右半結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及變異性大，中間入路法技術(shù)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高、術(shù)中容易引起出血，對(duì)術(shù)者要求高，尤其在肥胖、系膜充血水腫的病例中尤為困難，不利于年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)。

基于本中心腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)超過(guò)2 000例的臨床手術(shù)實(shí)踐及對(duì)手術(shù)解剖理念的更新，我們外科團(tuán)隊(duì)獨(dú)創(chuàng)性地提出腹腔鏡尾側(cè)入路法右半結(jié)腸癌根治術(shù)并將之應(yīng)用右半結(jié)腸癌臨床手術(shù)當(dāng)中。小腸系膜與右半結(jié)腸系膜是一個(gè)以SMV/SMA為中心連續(xù)旋轉(zhuǎn)的整體［7-9］，系膜根部由左上向右下方呈扇形附著于后腹壁，系膜后方是一層天然的、無(wú)血管的Toldt′s融合筋膜，SMV和SMA及其屬支在結(jié)腸系膜后方極易顯露。利用腹腔鏡的可旋轉(zhuǎn)視角我們先進(jìn)入Toldt′s間隙，以SMV/SMA為中心，由尾側(cè)到頭側(cè)先解剖它的后方，再由尾側(cè)向頭側(cè)解剖它的前方，從而達(dá)到游離與根治右半結(jié)腸腫瘤的入路方法即為尾側(cè)入路法。

尾側(cè)入路法由于堅(jiān)持由遠(yuǎn)及近，非直接接觸腫瘤原則，同樣符合腫瘤學(xué)原則。雖然一開(kāi)始優(yōu)先進(jìn)入Toldt′s間隙，但其目的還是為處理SMV/SMA的屬支做前提準(zhǔn)備，降低手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。而且正是因?yàn)樘崆斑M(jìn)入Toldt′s間隙，避免像目前中間入路法那樣需要刻意去尋找Toldt′s間隙，且中間入路法在尋找Toldt′s間隙過(guò)程中有系膜破損不完整之嫌疑。目前的所謂中間入路法最早起源于乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的一種手術(shù)入路方式［12-13］，它最開(kāi)始的思想是沿乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜中線的“黃白交界線”為切入點(diǎn)，直接進(jìn)入融合筋膜間隙，再行血管高位結(jié)扎和淋巴清掃。后人把它引用至右半結(jié)腸癌根治術(shù)，但目前中間入路法倡導(dǎo)的先切開(kāi)結(jié)（小）腸系膜再去尋找Toldt′s間隙的方法是否符合原本中間入路的思想值得探討。而尾側(cè)入路法似乎更符合這種思想，皆以結(jié)（小）腸系膜和后腹膜的“黃白交界線”為入口，第一刀切開(kāi)后便可直接進(jìn)入融合筋膜間隙，而無(wú)需刻意去尋找Toldt′s間隙，從而最大限度保留所要切除系膜的完整。從這個(gè)角度來(lái)看，尾側(cè)入路法其實(shí)也是符合中間入路的思想。

因此，在既往有臨床研究中表明［10-11］，尾側(cè)入路法技術(shù)可行，安全有效，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，易于掌握學(xué)習(xí)，值得在臨床中探討及推廣應(yīng)用。

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A caudal-to-cranial approach for laparoscopic right colectomy

Zou Liaonan, Zheng Beishi, Lu Xinquan, Liu Pengfei, Wan Jin.
Department of Gastrointestinal Surgery, Guangdong Province Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China

Zou Liaonan, Email: 13423663496@163.com

Wit h evelopmen inimall nvasiv urgery, laparoscopi urger a ecome th ol tandar o olo ancer. Ther nvolve ig is aparoscopi adica igh olectom or it omple natomica tructure, especiall o h ase it besit n esenter dema. Base n ou reviou linica ractic aparoscopi urger o olo ance n urthe nderstandin olon mesentery, th utho orward caudal-to-crania pproac o aparoscopi adica igh olectom ake th rocedur asier. Cu h eritoneu lon h in etwee h igh esocolo n etroperitoneum,ente he Toldt′ pac issec h osterio f SMV/SMA an hei ranches, an he i nishe he D3 dissectio ro auda rania ot ide h esenter lon he SMV. I h nd, cu h ateral ligamen obiliz h osterio pac scendin olon. Thi pproac alle audal-to-cranial approach. Here, th ape onclud t echnique n dvantages.

Colorecta eoplasms; Laparoscopes; Caudal-to-crania pproach; Laparoscopic surgery

2016-08-19)

(本文編輯：楊明)

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.021

廣東省科學(xué)技術(shù)廳科技計(jì)劃項(xiàng)目［No. 2015A030401082；No.110號(hào)（2015）］

510512 廣東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣東省中醫(yī)院胃腸外科

鄒瞭南，Email：13423663496@163.com

鄒瞭南, 鄭蓓詩(shī), 盧新泉, 等. 腹腔鏡尾側(cè)入路法根治性右半結(jié)腸切除術(shù)[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2017, 6(2): 170-173.