左炔諾孕酮宮內節育系統預防子宮內膜異位癥復發的臨床療效

宋汝丹，程玲慧,李瑩瑩，崔欠欠

(安徽醫科大學第一附屬醫院婦產科，合肥 230022)

·論著·

左炔諾孕酮宮內節育系統預防子宮內膜異位癥復發的臨床療效

宋汝丹，程玲慧,李瑩瑩，崔欠欠

(安徽醫科大學第一附屬醫院婦產科，合肥 230022)

目的 探討左炔諾孕酮宮內節育系統(LNG-IUD)用于卵巢子宮內膜異位癥保守性手術后的療效、安全性以及復發情況。方法 選取72例進行卵巢子宮內膜異位癥保守性手術的患者作為研究對象，其中36例于術后第1次月經來潮予以放置LNG-IUD，另36 例術后應用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)、中成藥或未采取任何措施，于術后第3、6、12月觀察其卵巢大小、卵巢功能、內膜厚度、糖類抗原125(CA125)、人附睪蛋白4(HE4)以及其痛經等情況的變化。結果 LNG-IUD可有效的預防卵巢子宮內膜異位囊腫腹腔鏡保守性手術后的術后復發，同時可以緩解痛經、減少月經量、降低CA125水平，且對卵巢功能無影響。結論 LNG-IUD適用于預防卵巢子宮內膜異位癥復發且患者依從性好。

子宮內膜異位癥；左炔諾孕酮；宮內避孕器，含藥

子宮內膜異位癥(簡稱內異癥)是指子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮體以外的部分。內異癥可分為腹膜型、卵巢型、陰道直腸膈型、盆腔外型，其中以卵巢型最為多見[1]。主要癥狀為下腹痛、痛經、不孕、性交不適以及月經異常，其中不孕率高達40%[2]。目前腹腔鏡手術是診斷內異癥的金標準，現對于育齡期卵巢子宮內膜異位囊腫患者，多采保守性手術(腹腔鏡下囊腫剝除+縫合止血、超聲刀止血或雙極電凝止血)，盡可能消除肉眼病灶，但內異癥存在微小病灶，不易去除，隨著下次月經來潮，內異癥存在復發的可能。左炔諾孕酮宮內節育系統(LNG-IUD)作為一種新型避孕工具，在臨床中也可用于子宮內膜異位癥的治療。為明確LNG-IUD用于內異癥保守性手術后的臨床療效。本研究選取了72例行卵巢內異癥保守性手術的患者作為研究對象，根據患者不同的生育需求，進行術后LNG-IUD的放置，對其臨床療效、術后復發情況進行研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年7至2015年6月于安徽醫科大學第一附屬醫院婦科行卵巢子宮內膜異位癥保守性手術(保留子宮及雙附件，單側或雙側卵巢內異癥剝除，修復正常組織，解除粘連)的患者作為研究對象，術后均經病理證實為子宮內膜異位癥。研究組入選標準：20～45歲，在腹腔鏡手術中經美國生育協會R-AFS分期法分期為Ⅲ-Ⅳ期，有性生活無生育要求。對照組入選標準：20～45歲，在腹腔鏡手術中經美國生育協會R-AFS分期法分期為Ⅲ-Ⅳ期。排除標準：術前3月使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)，孕激素依賴性腫瘤患者。

1.2 研究方法 研究組：在排除手術禁忌與患者充分溝通并簽署使用LNG-IUD同意書后，36例患者在術后第1個月月經來潮第3～5天于婦科手術室行分段診刮+上環術，分段診刮病理均顯示宮頸組織及子宮內膜無惡性病變，手術由婦科固定專業人員按照LNG-IUD上環說明進行放置。由專科醫師對其進行上環前及上環后3、6、12月進行問卷調查，內容包括：痛經程度、月經量變化等。

對照組：術后根據患者情況進行不同處理，短期內有生育需求患者不做任何處理，未婚無生育需求患者采取短期應用GnRH-a 3～6月，其余予以中成藥口服或未予任何干預措施。

1.3 觀察指標

1.3.1 痛經程度 采用五點口述評分法(VRS-5)，將疼痛分為:(1)輕微的疼痛(1分)；(2)引起不適感的疼痛(2分)；(3)具有窘迫感的疼痛(3分)；(4)嚴重的疼痛(4分)；(5)劇烈的疼痛(5分)；患者在就診期間對其痛經程度進行口述評分。

1.3.2 影像學指標 在患者月經來潮干凈后5 d內進行經腹部超聲，如由于術后輔助治療后月經未來潮，則在術后3、6、12月行超聲檢查，檢查內容包括：雙側卵巢大小、子宮內膜厚度。研究組同時復查環位。

1.3.3 血清學指標 在患者術前及術后第3、6、12月月經來查3～5 d內抽取患者血清10 mL，利用化學發光法進行糖類抗原125(CA125)、人附睪蛋白4(HE4)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)測定，同時行血常規測定，測定血紅蛋白(Hb)情況。

1.4 復發定義 經手術治療后，病灶縮小或消失，癥狀緩解后，臨床癥狀恢復至治療前或加重，或內異癥病灶再次出現。

1.5 統計學處理 采用SPSS22.0進行統計學分析，計量資料采用t檢驗進行結果的兩兩比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 所有研究對象年齡20～45歲，研究組平均年齡(38.6±5.0)歲，對照組平均年齡(26.4±4.6)歲。經腹腔鏡手術后進行A-RFS分期，其中Ⅲ期40例，Ⅳ期32例。研究組Ⅲ期22例，Ⅳ期14例；對照組Ⅲ期18例，Ⅳ期18例。在隨訪期間，研究組4例出現月經期延長，月經淋漓不盡，3例出現月經稀發，1例出現間斷性頭痛。對照組中4例于術后備孕，6例術后應用GnRH-a，10例口服中成藥，其余未予處理。

2.2 卵巢大小 如表1所示，研究組在上環后3、6、12月卵巢體積變化情況，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組于上環后3月出現卵巢體積明顯減小(P<0.05)。對照組中有2例于術后3月出現卵巢大小較術后增大，該2例患者均因備孕未采取任何后續治療措施，2例于術后6月、術后12月出現卵巢大小較術后增大，該2例患者術后復發。

2.3 血紅蛋白(Hb)及子宮內膜厚度 研究組于上環后6月Hb較前開始上升，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組觀察期內Hb未見明顯變化。研究組自上環后子宮內膜厚度逐漸變小(P<0.05)。見表2。

2.4 糖類抗原125(CA125)、人附睪蛋白4(HE4)和痛經評分 研究組上環后CA125較術后有所下降，且基本在正常值范圍內，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組術后3月有小幅下降(P<0.05)，于術后12月較術后6月有所上升(P>0.05)。在同一時間段，相對于對照組，研究組CA125值略高(P>0.05)。研究組HE4于上環后3月、6月、12月后出現下降(P<0.05)。對照組HE4于術后3月、6月出現下降(P<0.05)。研究組于上環后出現痛經評分逐漸減小(P<0.05)。對照組于術后3月、6月痛經評分逐漸減小(P<0.05)。見表3。

2.5 卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)及雌二醇(E2) 研究組及對照組于術后及置環后3、6、12月FSH、LH、E2均無明顯變化(P>0.05)，且研究組與對照組同時期相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表1 置環后研究組與對照組卵巢大小的比較±s，cm3)

注：與上次隨訪比較，aP<0.05

表2 置環后研究組與對照組Hb、子宮內膜厚度的比較±s)

注：與上次隨訪比較，aP<0.05

表3 置環后研究組與對照組CA125、痛經評分的比較±s)

注：與上次隨訪比較，aP<0.05

注：與上次隨訪比較，aP<0.05

3 討論

3.1 內異癥復發影響因素 子宮內膜異位癥是性激素依賴性疾病，體內低雌激素狀態可以抑制子宮內膜生長，高孕激素狀態可以引起內膜蛻膜化。子宮內膜異位癥保守性手術后使用藥物造成體內假絕經狀態或假孕狀態是治療的作用基礎[3-5]。Guo[6]文章顯示，內異癥保守手術后2年內復發率為21.5%，5年內復發率為40%～50%。盡管保守性手術可以緩解疼痛、增加生育力，但是隨之而來的復發和反復手術反而會加重疼痛、降低生育力，同時也給個人和社會資源帶來嚴重負擔。在過去5年內，一些研究顯示長期的術后藥物治療可有效的降低復發率[7]。內異癥術后可采用口服避孕藥、GnRH-a等治療方法，但由于其具有體質量增加、痤瘡、絕經等副作用，應用依從性差。

3.2 LNG-IUD作用機制 LNG-IUD可有效防止卵巢子宮內膜異位癥保守性手術后的復發。在本次試驗中，研究組卵巢大小逐漸減小接近正常。而對照組也在術后3個月較術后有所減小，筆者認為術前卵巢囊腫將包裹的卵巢皮質撐大變薄，病灶剝離后皮質可自行縮小。腹腔鏡保守性手術只能去除肉眼可見的異位病灶，對于微小病灶無任何作用。內異灶組織的內膜間質細胞內存在抑制凋亡基因Surxixin表達，因而認為內異灶內膜間質細胞Survivin的表達能對caspase-3介導的細胞凋亡產生干擾作用，而術后可因微小病灶的殘留再次復發[8]。

LNG-IUD宮內釋放左炔諾孕酮，直接作用于子宮內膜，拮抗內膜增生作用，因此研究組中置環后子宮內膜厚度逐漸減小，在內膜變薄的同時，減少了月經量，從而在置環后6個月Hb明顯上升。在月經量減少的同時，也能使經血逆流量減少，從而減少術后內異癥的復發。

3.3 LNG-IUD對內異癥生化指標影響 CA125是來源于體腔上皮的一種糖類抗原，存在于子宮內膜。子宮內膜異位癥中，體液中的CA125異常增高，主要是由富含CA125抗原的組織異常增生所致[9]。LNG-IUD在抑制在位和異位子宮內膜的同時，也降低了血清中CA125的含量。在對照組中，術后3月CA125出現明顯下降，筆者認為可能與手術中內異灶的去除相關，從而使CA125呈現一過性的減少。隨著月經量減少，繼發性內源性前列腺素12(PG12)和血栓素A2的產生減少，減輕或消除子宮平滑肌痙攣性收縮，從而緩解痛經及慢性盆腔痛[10]。

3.4 LNG-IUD對卵巢功能的影響 在本次研究中，研究組在置環后FSH、LH、E2變化無統計學意義，且同一時期相對于對照組差異均無統計學意義，本組認為LNG-IUD對卵巢功能無明顯影響。

左炔諾孕酮宮內節育系統作為一個新型避孕工具，不僅能起到良好的避孕效果，同時還能用于各種非器質性的月經過多，同時對于子宮腺肌癥所帶來的月經過多、痛經有顯著地效果[11]。子宮內膜異位癥雖在形態學上表現為良性疾病，但在臨床行為學上表現為惡性行為，可以看做是一種慢性疾病[12]。現本文證實其對于防止卵巢子宮內膜異位癥保守性術后復發也有明顯效果。雖然在應用的同時有月經淋漓不盡、乳房疼痛、偏頭痛等不良反應，但相對于口服避孕藥、GnRH-a的副作用如體質量增加、性欲增強、聲音低鈍、痤瘡、絕經所帶來的依從性降低[13]，LNG-IUD在有不良反應的同時也提高了患者的依從性，相對于可以解決子宮內膜異位癥復發的作用，其不良反應是微不足道的。

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The clinical efficacy of the levonorgestrel intrauterine system to prevent the recurrence of endometriosis

SongRudan,ChengLinghui,LiYingying,CuiQianqian

(DepartmentofObstetricsandGynecology，theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China)

ChengLinghui,Email:chengling-hui71@163.com

Objective To evaluate the efficacy,safety and recurrence of ovarian endometriosis by using levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUD) after conservative surgery.Methods 72 women who has taken conservation surgery were selected as research subjects.36 cases were applied with LNG-IUD in their first postoperative menses after surgery.Among the other 36 cases,gonadotropin-releasing hormone agonist (GnGH-a),Chinese patent medicine or no intervening measure was adopted.The changes of the ovary size,ovary function,endometrial thickness,carbohydrate antigen 125 (CA125),human epididymis protein 4 (HE4) and dysmenorrhea situation were observed after 3,6 and 12 months.Results LNG-IUD effectively reduced the recurrence of ovarian endometriosis after laparoscopic conservative surgery.Moreover,it could relieve dysmenorrhea,reduce menstrual quantity and the level of CA125,and had no influence on ovarian function.Conclusion LNG-IUD is suitable for the prevention of recurrence of ovarian endometriosis with good compliance.

Endometriosis；Levonorgestrel；Intrauterine devices,medicated

安徽省年度科研計劃基金項目( 10021303020)

宋汝丹，碩士在讀，Email:1002780540@qq.com

程玲慧，副主任醫師，副教授，碩士生導師，Email:Chengling-hui71@163.com

R711.71

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.014

2016-08-28)