腹腔鏡下空腸造瘺在微創食管癌Ivor-Lewis手術中的應用

戎保林，梅新宇，吳顯寧

(安徽醫科大學附屬省立醫院胸外科，合肥 230001)

·論著·

腹腔鏡下空腸造瘺在微創食管癌Ivor-Lewis手術中的應用

戎保林，梅新宇，吳顯寧

(安徽醫科大學附屬省立醫院胸外科，合肥 230001)

目的 分析腹部不加切口的完全腹腔鏡下空腸造瘺術的操作方法，探討腹腔鏡下空腸造瘺在微創食管癌Ivor-Lewis手術中的應用效果。方法 回顧性分析行腹部不加切口的完全腹腔鏡下空腸造瘺術的279例患者臨床資料，觀察空腸造瘺術中完成情況、空腸造瘺口滲液、造瘺口局部皮膚感染、管道堵塞、脫落、腸梗阻、二次手術等發生率。結果 279例患者均順利完成空腸造瘺置管，平均手術時間(16.7±3.2)min，帶管時間(30.2±3.6)d，空腸造瘺術后并發癥為20.1%，其中造瘺口滲液7例，造瘺管脫落3例，造瘺管堵塞2例，腸梗阻4例，二次手術1例。結論 腹部不加切口的完全腹腔鏡下空腸造瘺術，是一種可行、較為安全的手術方法,是建立腸內營養途徑的有效方法。

食管腫瘤；空腸造口術；腹腔鏡檢查

食管癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，目前外科手術是食管癌的首選和主要治療方法[1]。傳統手術創傷大、術后患者恢復慢，巨大的胸腹部切口帶來的感覺異常嚴重影響患者生活質量[2]。近年來全腔鏡微創食管癌手術在臨床廣泛開展，具有創傷小、術后恢復快等優點[3]。營養支持尤其是腸內營養對食管癌的術后恢復非常重要[4-6]，而腸內營養的建立途徑尚未形成共識[7]。我院近年來廣泛開展微創食管癌Ivor-Lewis手術(荷包鉗法)，通過腹部不加切口的完全腹腔鏡下空腸造瘺術(空腸“I+C”縫合法,自命名)置入腸內營養管進行術后腸內營養得到普遍應用，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2016年4月行腹部不加切口的完全腹腔鏡下空腸造瘺的279例微創食管癌手術患者的臨床資料。其中男234例，女45例；平均年齡(62.3±15.6)歲。見表1。

1.2 方法 手術麻醉采用雙腔氣管插管下全身麻醉，手術術式均是腹部不加切口的完全胸腹腔鏡食管癌Ivor-Lewis手術(荷包鉗法)。手術步驟：

(1)術前清掃：平臥位，腹腔鏡下游離胃，清掃腹野腫大淋巴結，強生愛惜龍60 mm×3.5 mm切割

表1 患者術前一般資料

閉合器在腹腔鏡下行4～6 cm管狀胃制作完成后，行完全腹腔鏡下空腸造瘺術。腹部手術完成后，左胸側俯臥位，胸腔鏡下完成食管的游離、左右喉返神經淋巴結及縱膈淋巴結的清掃，使用荷包鉗法于胸腔內右胸膜頂行食管胃端側吻合。

(2)術中：腹腔鏡下“空腸漿肌層I+C”縫合法行空腸造瘺的手術方法：上提大網膜，顯露空腸，尋找十二指腸屈氏韌帶，顯露空腸起始端，遠離腸屈氏韌帶20～25 cm，腸鉗橫夾空腸，在助手幫助下固定住空腸，在空腸對系膜緣用4-0無損傷縫線做3至4針空腸漿肌層“C”字荷包縫合，荷包直徑約0.5 cm，在荷包上緣0.3 cm處4-0無損傷縫線作空腸腸漿肌層“I”字橫縫合，長度略超出“C”字荷包，兩荷包縫線從助手腹壁戳孔牽出腹壁外，主刀左、右手腸鉗水平固定空腸靠近左側腹壁戳孔，助手使用電刀垂直在空腸荷包中心戳一小口，確定進入腸腔，普通使用的鼻空腸管從腹壁戳孔插入空腸，主刀腸鉗理順空腸輔助鼻腸管進入，置管時，邊置管邊從鼻腸管注入鹽水，確定鼻腸管通暢無打折，鼻腸管置入30～40 cm，助手收緊兩荷包線，鏡下觀察空腸腸管無扭屈打折，空腸荷包處空腸壁緊貼腹壁，荷包縫線縫合腹壁皮膚固定，另4號絲線縫合加強固定鼻腸管。鏡下空腸造瘺術完成。見圖1。

(3)術后： 術后24～48 h開始通過造瘺營養管腸內營養，觀察造瘺管口皮膚紅腫、滲液等情況,指導家屬腸內營養過程中防止過分牽拉管道，以防管道脫落,維持管道的通暢。帶管時間術后3～4周，患者經口飲食滿意后門診撥除鼻腸管。

A：在空腸對系膜緣行3-4針“C”漿肌層荷包縫合；B：“C”荷包上方行“I” 漿肌層縫合；C：電刀在荷包中央戳孔進腸腔；D：置入營養管E.腹壁收緊縫線空腸造瘺口緊貼腹膜；F：無損傷縫線縫合皮膚結合4號絲線縫合固定營養管

圖1 腹腔鏡下“空腸漿肌層I+C”縫合法行空腸造瘺的手術方法

2 結果

全組均在完全腹腔鏡下完成空腸造瘺術。空腸造瘺時間(16.7±3.2)min，造瘺口滲液7例,造瘺管脫落3例,造瘺管堵塞2例,腸梗阻4例,二次手術1例,帶管時間(30.2±3.6)d，空腸造瘺術相關并發癥為20.1%(見表2)。造瘺口局部皮膚紅腫換藥后消退，造瘺口局部疼痛因縫合固定太緊經松解后疼痛減輕，造瘺管堵塞經重新放置管芯后通暢，3例瘺管脫落時間都發生在出院后為護理不當所致,隨訪3例患者術后3～6月間出現不全腸梗阻，保守治療痊愈，1例患者術后3個月出現完全性腸梗阻，二次手術探查發現為造瘺處腸管成角扭轉所致，經松解腸粘連，痊愈。

3 討論

腹部不加切口的全腔鏡下Ivor-Lewis食管癌根治術由于更微創，越來越被臨床醫師接受。這種術式下大多需采用完全腹腔鏡下空腸造瘺術來實施術后腸內營養。完全腹腔鏡下空腸造瘺術文獻報道有很多方法如腹腔鏡三孔法空腸造瘺術[8]、腹腔鏡細針導管空腸造瘺術[9-10]等，都是采用通過腹部戳孔特制穿刺導管穿刺空腸加空腸漿肌層荷包縫合方法完成[11]。本文報告的這種腹腔鏡下“I+C”空腸漿肌層縫合空腸造瘺方法，已完成279例，臨床論證實施效果良好。

表2 279例患者空腸造瘺術術后并發癥情況

臨床上十二指腸營養管與胃管在同側鼻腔,常引起患者惡心、嘔吐口干、咽喉腫痛、咽喉異物感等導管相關不良反應,且脫管、堵管發生率高,帶管時間不能有效保證,影響美觀使患者心理壓力較大,管道相關并發癥發生率高于空腸造瘺管[11]。

空腸造瘺術置管屬于有創操作,改變了空腸的解剖位置,術后可能出現嚴重并發癥如腸梗阻、腸扭轉、腹腔感染等。2011年Feton等[12]對151例行食管切除術和空腸置管術的食管癌或者食管高級別瘤變的患者進行回歸行研究發現，其中143例(18.2%)出現導管相關并發癥，主要包括腸梗阻、營養管堵塞或脫管、皮膚或皮下感染等。本組患者空腸造瘺并發癥約20.1%，同文獻報道的相似。

腹腔鏡下“I+C”空腸造瘺術,是對傳統的空腸造瘺術及腹腔鏡下空腸穿刺造瘺術的一種方法改進,操作簡單,空腸漿肌層荷包縫合置管后無需傳統的管道腸壁隧道包埋,避免了腸管的扭轉、壞死,腸管管腔狹窄。使用大管徑的鼻空腸管克服了細針導管空腸造瘺術的導管直徑小的缺點,能滿足術后腸內營養制劑及自備的營養物品的輸注，管道通暢不易堵管。空腸漿肌層“I”和“C”縫合線通過腹壁戳口拉出，使空腸漿肌層緊貼腹膜或超出腹膜，可吸收縫線固定腹壁皮膚上較為牢靠，另加上腹部戳口絲線縫合再次固定,能有效防止造瘺口腸液滲出,防止管道脫落,帶管時間更長。本組術后造瘺營養管帶管時間(30.2±3.6)d，能有效地改善患者的營養狀況，在營養情況較差的患者或術后發生嚴重并發癥如吻合口瘺的患者的治療中發揮較大作用。

完全腹腔鏡下空腸造瘺術是微創食管癌根治術術后建立腸內營養途徑的普遍接受的重要方法之一，操作簡單、創傷小、安全可靠，患者耐受性好、造瘺管留置時間長，有臨床推廣應用價值。

[1] 奚小祥,呂必宏,何光明,等.胸腔鏡下食管癌根治術165例患者的并發癥分析與防治[J].中華胸心血管外科臨床雜志,2016,23(4):352-356.

[2] 吳漢然，解明然，柳常青,等.完全胸腹腔鏡聯合Mckeown術治療食管癌近期結果的回歸性研究[J].中國腫瘤臨床,2014,14(20)：1301-1306.

[3] 錢斌,王道猛,吳俊,等.微創食管癌根治術105例臨床分析[J].中國微創外科雜志,2015,15(11):968-971.

[4] 何曉琴,陳志明,程鵬,等.食管癌術后腸內營養支持的臨床效果及其耐受性觀察[J].中華全科醫學,2016,14(6):959-961.

[5] 李玉良,薛梅,任明先，等.食管癌、賁門癌術后患者經十二指腸營養的護理[J].中國臨床保健雜志,2006,9(1):80-81.

[6] 臧林,金結,陳山，等.食管癌手術中經食管床食管胃頸部機械吻合的應用價值[J].中國臨床保健雜志,2008,11(5):501-502.

[7] 楊世兵,楊緒全,胡杰偉,等.改良空腸造瘺在食管癌手術中的臨床應用[J].中國實用醫藥，2014,9(23):16-17.

[8] 趙松，吳彬，齊宇，等.空腸造瘺營養管與鼻空腸營養管在食管癌根治術中的應用[J].中國老年學雜志,2014,34(5):2740-2741.

[9] 馮文貴，王林輝，馮世友，等.非開腹空腸造瘺術在食管癌術后的臨床應用[J].重慶醫學,2012，41(22):2315-2316.

[10] 李昆昆，馬錚，譚群友，等.腹腔鏡聯合荷包空腸穿刺造瘺術在食管癌術后營養中的應用[J].中國微創外科雜志，2015,15(4):355-357.

[11] 王總飛,李印,鄭燕,等.食管癌腔鏡術后營養途徑的選擇[J].中國腫瘤臨床,2014,41(23):1409-1494.

[12] Fenton JR,Bergeron EJ,Coello M,et al.Feeding jejunostomy tubes placed during esophagectomy:are they necessary?[J].Ann Thorac Surg,2011,92(2):504-511.

The application of laparoscopic jejunostomy during complete thoracoscopic and laparoscopic Ivor-Lewis esophagectomy

RongBaolin,MeiXinyu,WuXianning

(DepartmentofThoracicSurgery,AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

Objective To analyze the safety and feasibility of laparoscopic feeding jejunostomy during complete thoracoscopic and laparoscopic Ivor-Lewis Esophagectomy.Methods We retrospectively analyzed 279 patients who received laparoscopic feeding jejunostomy.Complications,including incision exudation and infection,tube blocking and shedding,intestinal obstruction,as well as reoperation were observed.Results All 279 patients were underwent laparoscopic feeding jejunostomy successfully with (16.7±3.2)min surgical time,mean time with feeding tube was (30.2±3.6)d and the rate of complication was 20.1%,including 7 cases with incision exudation,3 cases with tube accident shedding,2 cases with tube blocking,4 cases with intestinal obstruction and 1case reoperation.Conclusion Laparoscopic feeding jejunostomy during complete thoracoscopic and laparoscopic Ivor-Lewis esophagectomy is safe and feasible with a low morbidity and mortality of associated complications.

Esophageal neoplasms;Jejunostomy;Laparoscopy

安徽省科技攻關項目(1501041143)

戎保林，副主任醫師，Email:rbl13956016658@163.com

R735.1;R656.7

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.016

2017-01-17)