海南省家庭醫生服務現狀和職業滿意度調查研究

劉春平+陳添華+李巧+劉玫+俞琦琦+張婧+符芬苧+吳燕燕

摘 要：為了解海南省家庭醫生的基本情況、工作現狀和職業滿意度情況，并探討改善職業滿意度的措施，采用隨機抽樣法，在海南省已經開始試行家庭醫生簽約服務的社區衛生服務機構中抽取幾家社區衛生服務中心/站、衛生院，對180名醫務人員進行問卷調查。研究結果顯示，家庭醫生以男性為主（73%），學歷以高中或中專為主（47%），平均收入大概在3 000～5 000元范圍內（47%），執業類型以護士為主（42%），從事工作年限一般在五年以上（71%），聽說過家庭醫生式服務（90%），了解海南省家庭醫生服務的相關政策（69%），認為家庭醫生的出現符合海南的現狀（73%），工作時間小于或等于8小時（61%），感覺工作壓力較大（57%）；71%的醫務人員認為進行家庭醫生培訓是為了能更好地為病人排憂解難；71%沒有參加過家庭醫生的培訓；74.7%對職業滿意度選擇不滿意或一般。最后得出結論：多渠道、全方位加強家庭醫生人才隊伍的培養；簽約到具體醫生，落實家庭醫生激勵制度。

關鍵詞：家庭醫生；服務認知；工作情況；工作負荷；培訓需求；職業滿意

中圖分類號：R473 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）12-0095-03

我國的家庭醫生式服務不完全像國外的“家庭醫生”，是指居民/家庭自愿與社區醫生服團隊簽訂家庭醫生服務協議，就會得到個性化的醫療保健服務。海南省2014年開始啟動家庭醫生簽約服務，本文通過調查分析，了解海南省家庭醫生的基本情況、工作現狀和職業滿意度情況，并探討改善職業滿意度的措施。

一、研究對象與方法

1.研究對象。2016年9—12月，采用隨機抽樣法，在海南省已經開始試行家庭醫生簽約服務的社區衛生服務機構中抽取20家社區衛生服務中心/站、衛生院，對其醫務人員進行問卷調查。

2.研究方法。課題組自主設計了專門針對醫務人員的問卷，對社區醫療衛生機構管理人員和醫務人員進行了問卷調查。本次評估共發放問卷180份，回收176份，經問卷質量控制篩檢去掉1份無效問卷，回收率為97%，問卷有效率為97%。調查內容包括社區醫務人員的基本情況、工作現狀、對家庭醫生式服務的認知、職業滿意度。

3.質量控制。對整個過程都進行了嚴格的質量控制，數據錄入階段實行4人錄入，邏輯查錯。采用Excel進行數據的錄入，然后專人對數據進行統計分析，采用頻數分布的方法對計數資料進行統計。

二、研究結果

1.調查對象的基本情況。家庭醫生以男性為主，占73%；服務的醫院級別以社區為主，占92%；學歷以高中或中專為主，占47%；平均收入大概在3 000～5 000元范圍內，占47%；執業類型以護士為主，占42%；從事工作年限一般在五年以上，占71%。社區衛生服務團隊中主要有全科醫生、全科護士，防保人員，有些有中醫醫生、內科醫生；大的海口市公立社區及鄉鎮衛生院基本上有內、外、婦、兒科等專科醫生，海南省社區一般以護士為主，主要打針、看病、賣藥。

2.對家庭醫生服務認知情況。90%的醫務人員聽說過家庭醫生式服務，但是還是有10%的醫務人員沒有聽說過家庭醫生式服務；醫務人員中的63%人為居民提供過家庭服務；86%的人愿意與社區居民簽署家庭醫生服務協議書；了解海南省家庭醫生服務的相關政策的醫務人員有122人，占69%，比較了解的有57人，占32%，但還是有31%的醫務人員表示很少了解；68%表示知道其他省市家庭醫生服務的實行情況，32%表示不知道；44%的醫務人員認為家庭醫生服務的前景比較廣闊，49%的醫務人員表示一般廣闊，還有7%的醫務人員認為家庭醫生服務的前景不廣闊；51%的醫務人員認為海南省推廣家庭醫生服務很有必要，42%持中立態度，剩下7%的醫務人員認為在海南省推廣家庭醫生服務沒必要；73%的醫務人員認為家庭醫生的出現符合海南的現狀，但27%認為不符合；34%是通過新聞媒體了解到家庭醫生的，59%是通過醫院宣傳，7%是通過病人的詢問了解到的；62%的醫生認為家庭醫生式服務有利于開展居民健康管理，降低醫療費用和分級診療秩序的建立，可以合理分流患者；94%的醫生認為家庭醫生服務對居民健康有幫助；94%的醫生認為家庭醫生式服務能夠解決中國人民“看病難，看病貴”的問題。

3.服務提供情況。海南省家庭醫生主要的服務內容：診療、體檢、為居民建立的家庭電子檔案（但是好多僅記錄簽約記錄，沒有后續看病的記錄）、健康教育（有些僅限于宣傳欄及對60歲以上重點人群在上門隨訪時或是體檢宣傳）、重點人群上門隨訪、宣傳，簽訂《家庭醫生式服務協議書》。好多醫生反映健康人群沒有診療需求，就連定期電話隨訪都會被居民視為騷擾。實施家庭醫生制度之后與實施之前相比，在社區衛生服務是否發生了變化這個問題上，25%的醫生認為發生了明顯變化，45%的醫生認為感覺不明顯；關于家庭醫生簽約服務的費用，34%的醫生認為按人頭支付（家庭醫生的收入按服務所覆蓋的人口數以一定標準計算，并按規定提供醫療保健服務）比較合理，19%的認為按薪酬支付（醫生每年每周工作固定時間，每月領取固定報酬）比較合理，42%的醫生認為按項目付費（按醫生提供的服務類型和單元支付一定費用，例如免疫、咨詢和處方）比較合理。

4.工作負荷。醫務人員的工作時間比較正常，61%的醫務人員的工作時間小于或等于8小時，92%的醫務人員工作時間小于11個小時。醫務人員的工作壓力普遍較大，有57%的醫務人員感覺工作壓力較大。60歲以上居民體檢及慢性病患者隨訪任務重，電腦錄入工作量大。以海南省昌江縣城南社區衛生服務中心為例，他們服務的常住人口有31 536人，而該機構有全科醫生職稱的醫務人員只有3人，其中有1名管理人員，實際上可以合格的家庭醫生只有2人，如果全部人數簽約，每個家庭醫生需要服務人數為15 768人。據醫院相關人員介紹，由于家庭醫生人才的極度缺乏，醫療保險并未對其多出來的工作量提供經費補償，家庭醫生的簽約活動多數是為了完成上級的任務，缺乏主動性。壓力的來源主要是職業風險高、工作強度大以及醫患關系緊張。

5.培訓需求。35%的醫務人員認為自己的知識和能力能否滿足工作的需要，52%的認為能滿足工作需要，但略顯底氣不足，但還是有6%的醫務人員認為自己的能力不能滿足工作需要，因此對醫生的培訓是必不可少的重要環節；71%的醫務人員認為進行家庭醫生培訓是為了能更好地為病人排憂解難；71%的醫務人員表示沒有參加過家庭醫生的培訓，說明政府對此安排根本不到位；對參加培訓，醫務人員期望的時間為：25%認為1個月比較合適，10%希望是兩個月，23%認為3個月比較好，33%則期望是3個月以上，說明大家對培訓還是比較需要的；71%的認為實際操作能力提高更為重要，這體現了醫務人員比較看重自己的能力提高，而不是理論；認為臨床醫學基礎教育，全科醫生的繼續教育和技能培訓是必不可少的；41%的醫務人員認為目前您所服務的醫療機構安排的家庭醫生培訓合理，但16%的醫務人員認為不合理，還有35%的人表示不清楚。

6.職業滿意度。家庭醫生簽約服務的發展與家庭醫生的職業滿意度息息相關。調查結果表明，僅有10.3%的社區醫務人員對目前的各方面狀況表示非常滿意，滿意和一般的為15%和46.6%，不滿意的社區醫務人員的比例占28.1%，可見家庭醫生職業滿意度不高。通過訪談了解到，很多醫務人員對現狀不滿意的原因主要有以下幾個方面：服務內容太多、工作時間長、醫療保險又沒有按服務項目和服務人頭進行付費，純屬義務勞動，由于家庭醫生的嚴重不足，導致他們要做的工作量是從前的好幾倍，工作壓力大且收入低；職業發展機會少、晉升機會少。

三、相關討論

1.居民不理解，簽約阻力大。海南各級政府，媒體對家庭醫生簽約服務宣傳力度不夠，居民對家庭醫生知曉率低，大部分居民并不理解家庭醫生簽約服務制度，導致醫療簽約工作開展壓力大；居民對家庭醫生的不理解也是家庭醫生下鄉簽約是的阻力。有些居民感覺就算檢查出有病了也沒錢治病，他們更需要治病的藥品或報銷醫療費用，海南門診醫療費是不報銷的。

2.資源不足。全科醫學人才不足，海南省2015年，海南全科醫生僅占總人口的萬分之一，離中國2020年每萬城鄉居民擁有2名全科醫生的要求還有一半距離。由于各方面的不重視，就業難就業差，生源缺乏，全科醫生在許多高等醫學院校已經停招多年。社區衛生服務中心全科醫生的缺乏是因為工作壓力大、晉升難、醫生收入低，醫生積極性受到極大打擊，職業滿意度低，社區醫療機構留不住人才，全科醫生也不愿意到基層醫療機構工作。同時，缺乏醫療設備，缺乏藥品。很多社區醫療衛生機構因為資金問題，投入的醫療設備少，很多檢查治療不能做，基層好多藥物都沒有，導致居民看病不方便，社區醫院沒法滿足居民真正需要的基礎醫療和康復治療需求。

3.服務功能不全、工作壓力大，職業滿意度低。目前海口80%以上的社區衛生服務中心（站）為私營，海南省大部分地區家庭醫生簽約制度還處于萌芽階段，由于家庭醫生的嚴重缺乏，導致社區醫療衛生服務功能不全，家庭醫生對簽約居民只有做過家庭健康評估、個性規劃建立健康檔案、健康教育、一般疾病的診療和預防、公衛服務等。康復指導由于受基層醫療衛生機構條件、設備和人員的限制開展得比較少，健康宣傳教育也主要局限于發傳單、出黑板報、做宣傳欄等方面。盡管如此，家庭醫生人手少，工作內容繁雜，一人兼多職，倍感工作量大，工作壓力大，職業滿意度低。

四、建議

1.多渠道、全方位加強家庭醫生人才隊伍的培養對家庭醫生實行“5+3”的培養模式，經過五年的臨床醫學本科學習畢業后，根據需要申請報考，完成三年的全科醫生規培（含綜合醫院的住院醫師專科培訓和社區醫療衛生機構的全科醫生培訓），全科醫生資格考試合格者方可執業。繼續實施全科醫生轉崗培訓和農村訂單定向醫學生免費培養。提高家庭醫生服務水平，不僅要提高醫療知識和技術，還需要提高溝通技巧和服務技巧，做好居民的健康守護者。鼓勵家庭醫生利用業余時間進行相應技能的學習，如營養師、心理咨詢師、健康管理師等執業資格，提供一定的物質和精神上的保障。強制要求大醫院醫師每年有一定時間下基層、或是晉升職稱、職務時必須有基層醫療衛生機構工作經歷，鼓勵在職、退休醫生開診所，規范診所管理，居民在診所看病，醫保也要報銷相關醫療費用，與大醫院、基層醫療衛生機構一視同仁。加強大醫院和基層醫療衛生機構結對子支援基層醫療衛生機構，提升基層醫療服務水平，增強基層首診吸引力。加強社區醫療衛生機構、鄉鎮衛生院院長培訓，提高管理能力。

2.簽約到具體醫生，做實家庭醫生激勵制度。簽約到具體醫生，加強服務責任心，做實家庭醫生激勵制度，醫保按人頭付家庭醫生簽約服務費用，可參照上海市的做法，每月支付家庭醫生所在基層 衛生機構10元/簽約人數。做實家庭醫生激勵制度，將家庭醫生的收人與他們提供的簽約服務的數量、質量掛鉤，確實獎勵表現好的醫生，懲罰差的醫生，提高家庭醫生服務的積極性，每年將考核結果公布在基層醫療衛生網絡中，讓居民一目了然，可以增加好醫生的簽約服務人數限額，減少差的醫生的簽約服務量。建立獨立的全科專業職稱評定體系，區別于專科醫生的職稱評定，與全科醫生的工作相聯系，在職稱晉升上適當給予政策傾斜，增加高級職稱的比例，提高全科醫生的待遇，增強職業認同感，吸引更多的醫務人員到社區工作，留住全科醫生服務基層。

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[責任編輯 劉兆峰]