紅寶石點陣激光聯合強脈沖光治療黃褐斑102例療效評價

宋紅娟 丁紅煒 馬國安 王寶娟

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·論著·

紅寶石點陣激光聯合強脈沖光治療黃褐斑102例療效評價

宋紅娟1丁紅煒1馬國安1王寶娟2

目的： 評價紅寶石點陣激光聯合強脈沖激光治療黃褐斑臨床療效及安全性。方法： 102例黃褐斑患者給予Q開關紅寶石點陣激光治療,能量密度2.5～3.5 J/cm2，2 周后，行強脈沖光治療。每4周治療1次，共4次。治療結束前后對患者進行黃褐斑皮損面積和嚴重程度指數(MASI)評分，記錄復發情況及不良反應。治療結束后6個月隨訪判定結果。結果： 痊愈5例(4.90%)，顯效69例(67.65%)，好轉26例(25.49%)，無效2例(1.96%)，總有效率72.55%。未見明顯不良反應。結論： 紅寶石點陣激光聯合強脈沖光治療黃褐斑安全、有效。

黃褐斑； 紅寶石點陣激光； 強脈沖光

黃褐斑是一種獲得性色素代謝障礙性皮膚病，多見于育齡婦女，男女發病比例為1∶9[1]。目前認為可能與妊娠、口服避孕藥、內分泌紊亂、某些藥物、化妝品、遺傳、微量元素缺乏及紫外線照射等多種因素有關[2，3]。黃褐斑易于診斷，但治療仍面臨挑戰。目前尚無確切的治療方案，往往采取綜合手段。我科2013年10月至2014年12月運用紅寶石點陣激光聯合強脈沖光對102例黃褐斑患者在知情同意的情況下進行治療，取得顯著療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選102例黃褐斑患者，其中男4例(3.92%)，女98例(96.08%)，年齡26～52歲，平均(34.5±9.8)歲，病程3個月～14年。對每例患者在治療前都進行詳細的問卷調查。Fitzpatrick光生物學分型：III型72例，IV型30例。皮損分布：蝶形型69例，面上部型13例，面下部型12例，泛發型8例，Wood燈檢查分為表皮型38例，真皮型30例,混合型34例。

1.2 納入標準 ①符合中國中西醫結合學會制定的《黃褐斑的臨床診斷和療效判定標準》[4]的黃褐斑患者，即①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片：②無明顯自覺癥狀；③女性多發，主要發生在青春期后；④病情可有季節性， 常夏重冬輕；⑤排除其他疾病引起的色素沉著。

1.3 排除標準 ①孕婦、哺乳期婦女；②3個月內用過激光治療、化學剝脫或脫色劑治療；③現患單純皰疹；④光過敏；⑤不能堅持完成療程者。

1.4 方法

1.4.1 治療機器 Q開關紅寶石固體激光(德國阿斯克萊Asclepion公司)，波長694 nm，采用點陣模式；美國科以人公司生產的“王者風范”光子嫩膚機，波長為560～1200 nm。

1.4.2 治療方法 治療前拍照存檔。 首先徹底清潔皮膚，患者戴好防護眼罩，術者佩戴護目鏡。治療波長694 nm，脈寬10 ns,采用點陣模式，光斑直徑7.1 mm×7.1 mm，能量密度2.5～3.5 mJ/cm2，治療時術者手持治療頭，使光斑與皮膚表面平行，光斑均不重疊，反復掃射2～3次，皮膚潮紅為度。治療參數可根據患者的皮膚色澤、質地、敏感度、皮損部位和顏色深淺進行調節。治療前在隱蔽部位測試光斑反應，測試3～5 min后，輕微發紅即可，避免皮膚出現白霜，則可以此能量進行治療;若無反應或反應過重將能量調至使測試區皮膚發紅為止。治療后用冰塊冰敷20 min。2周后采用美國科以人公司生產的“王者風范”光子嫩膚機，根據患者膚質、皮損特點、治療次數選擇治療參數。選擇使用波長為560～1200 nm的治療探頭，采用雙脈沖，第1脈寬為3.5～6.0 ms，第2脈寬為6.0～20.0 ms，延遲時間為25～40 ms，能量密度為15～26 J/cm2，治療終點為皮膚反應微紅，皮損顏色加深，術后冰敷。4周后再進行紅寶石點陣激光治療，重復交替治療4次。治療期間，禁止使用其他祛斑美白產品，避免日曬，可適度應用防曬霜。每次復診時觀察色斑消退情況及有無色素沉著等不良反應，并拍照存檔，以調整下一次治療能量。

1.5 療效評估

1.5.1 療效觀察指標和判定標準 使用黃褐斑皮損面積和嚴重程度指數(melasma area severity index，MASI)評分，由兩位資深皮膚科醫生評價每例患者黃褐斑皮損消退情況，并記錄起效時間、復發情況及不良反應等。MASI=0.3(DF+HF)AF+0.3(DMR+HMR)AMR+0.3(DML+HML)AML+0.1(DC+HC)AC。其中A=黃褐斑累及區域，0分(正常)，1分(黃褐斑面積占所在區域皮膚面積<10%)，2分(10%～29%)，3分(30%～49%)，4分(50%～69%)，5分(70%～89%)，6分(90%～100%);D=色斑加深程度，0分為不加深，1分為輕微加深，2分為一般加深，3分為明顯加深，4分為嚴重加深;H=色素的均勻一致性，0分為極不一致，1分為輕度一致，2分為中度一致，3分為明顯一致，4分幾乎完全一致;F=前額部;MR=右面頰部;ML=左頰部;C=下頜;總分范圍:0～48分，分數越高，說明黃褐斑程度越重。MASI下降率(%)=(治療前-治療后)總分/治療前總分×100%。痊愈:MASI下降率≥90%;顯效:MASI下降率50%～89%;好轉:MASI下降率10%～49%;無效:MASI下降率<10%。有效率(%)=(痊愈+顯效)例數/總例數×100%。

1.5.2 患者自我評價 治療結束后4周，要求患者對治療效果進行評價，評價結果分為非常滿意、比較滿意、效果一般、不滿意。

2 結果

2.1 治療結果 治療結束后隨訪半年，100例(98.04%)出現了不同程度的色斑減輕，無效2例(1.96%)。其中痊愈5例(4.90%)，顯效69例(67.65%)，好轉26例(25.49%)，有效率72.55%(圖1、2)。患者自我評價結果：65例(63.72%)非常滿意，21例(20.59%)比較滿意，13例(12.75%)效果一般，3例(2.94%)不滿意。停止治療后，5例(4.90%)出現色斑復發，但較原發色斑淡。

圖1 1a治療前；1b治療后

圖2 2a治療前；2b治療后

2.2 不良反應 2例患者第一次強脈沖光治療后出現輕度色素沉著，在后續治療時降低能量密度，在治療全部結束后色素沉著基本消失。

3 討論

黃褐斑病因復雜，易診難治，目前沒有單一的高效的治療方法。既往治療黃褐斑的方法包括各種外用藥物、激光及聯合治療等，但療效并不滿意。從皮膚組織對激光的吸收曲線可以看出，黑素對694 nm波長的強烈吸收，而血紅蛋白和水相對競爭較小，因此紅寶石激光能夠破壞色素性皮損，而對正常組織損傷很少，在臨床上已經廣泛用于治療雀斑、太田痣、紋身等色素增加性皮膚病。但是不建議用于黃褐斑的治療，因為會加重黃褐斑。點陣模式Q-開關紅寶石激光是近幾年出現的治療色素增加性皮膚病的一種新型激光設備。點陣激光工作原理是其產生陣列樣排列的微小光束作用于皮膚，皮膚組織水吸收激光能量后，形成多個柱形結構的微小熱損傷區，稱為微治療區或微熱損傷區(microthermal zone，MTZ)，繼而引起一連串的皮膚生化反應[5]使黑素被破壞，從而達到治療效果。在點陣模式下，激光作用區均勻分散，術后炎癥反應輕，色素沉著發生率低。筆者發現不少患者紅寶石(694 nm) 點陣激光治療一次后就會有明顯效果。

強脈沖光治療黃褐斑的原理是特定光譜的強脈沖光穿透皮膚, 被組織中的色素團選擇性吸收,引發色素團的破壞、分解,通過自體吸收或經皮滲出;治療時體表冷卻減少了熱能傳入,減少了熱損傷的發生,延遲時間的調整既延長了強脈沖光的作用時間,又降低了熱損傷的風險[6,7]。 強脈沖光的優點在于：同時發出連續波長的光(560～1200 nm)，可作用于各層的色素顆粒。 同時，強脈沖光發出強脈沖光子刺激肌膚，使真皮層膠原纖維和彈性纖維產生分子結構的化學變化，恢復其原有的彈性，從而達到消除皺紋、緊致皮膚和縮小毛孔的治療效果，它還具有抗炎效果，改善皮膚炎癥。但是，它屬于寬光譜的非相干光，其個體差異和操作因素更易引起不良反應發生，所以，操作時從低能量開始，皮膚微紅即可，避免灼傷。張璃等[8]報道紅寶石點陣激光聯合氨甲環酸治療黃褐斑有效率65.84%，停止治療后，8例(6.67%)出現色斑復發。鐘文聞等[9]報道紅寶石點陣激光聯合膠原修復貼治療黃褐斑總有效率86.7%，有28 例黃褐斑完全消退(46.7%)，患者非常滿意，無明顯不良反應發生。說明紅寶石點陣激光治療黃褐斑療效確切，安全性高。劉洪波等[10]報道強脈沖光治療黃褐斑有效率為56.7%，這與我們的研究結果相比兩種激光聯合治療優于強脈沖光單獨使用。

紅寶石點陣激光可以針對性祛斑，療效確切，起效快，對真皮頑固性色斑效果好，但停止治療后容易復發。強脈沖光對于表皮色斑效果好，治療效果不易反彈。但見效比較慢。紅寶石點陣激光聯合強脈沖光可揚長避短，優勢互補，提高療效；同時減少了同一種激光多次治療發生不良反應的幾率。另外，紅寶石點陣激光和強脈沖光治療后患者皮膚反應輕，沒有停工期，依從性好。但本文尚未對三型黃褐斑激光治療情況分組進行對比，有待進一步研究。

[1] Scheinfeld NS. Melasma [J]. Skinned,2007,6(1):35-37.

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[3] Javaheri SM, Handa S, Kaur I, et al. Safety and efficacy of glycolicacid facialpeel in Indian women with melasma [J]. Int J Dermatol,2001,40(5):354.

[4] 中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組.黃褐斑的臨床診斷和療效標準(2003 年修訂稿)[J].中華皮膚科雜志,2004,37(7):440.

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[8] 張璃,林孝華,唐東陽.紅寶石點陣激光聯合氨甲環酸治療黃褐斑臨床觀察[J].中國皮膚性病學雜志,2012,26(12):1139-1141.

[9] 鐘文聞,王德堅.紅寶石點陣激光聯合膠原修復貼治療黃褐斑的臨床觀察[J].中國美容醫學,2014,23(20):1711-1713.

[10] 劉洪波,張宏,何安平.強脈沖光治療黃褐斑臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志,2006,35(4):249-250.

(收稿：2015-08-03 修回：2015-09-03)

Assessment of therapeutic efficacy of ruby dot matrix laser combined with intense pulsed light in the treatment of 102 patients with melasma

SONGHongjuan1,DINGHongwei1,MAGuoan1,WANGBaojuan2.

1.DepartmentofDermatology,HarrisonInternationalPeaceHospital，Hengshui053000,China; 2.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,HengshuiSecondPeople'sHospital,Hengshui053000,China

s:SONGHongjuan,E-mail:sshhjj1982@126.com

Objective: To assess the efficacy and safety of ruby dot matrix laser combined with intense pulsed light in the treatment of melasma. Methods: One hundred and two patients with melasma were firstly treated with ruby dot matrix laser (energy density of 2.5～3.5 J/cm2) and followed by intense pulsed light after 2 weeks. The treatment was repeated every 4 weeks for 4 times. The severity and the area of melasma were assessed by melisma area severity index (MASI). The recurrence and adverse reaction were also assessed. The therapeutic efficacy was assessed in 6 months after the end of the treatment. Results: Five patients (4.90%) were cured, 69 patients (67.65%) improved remarkably, 26 patients (25.49%) improved and 2 patients were not effective. There were no side effects in all the patients. Conclusion: Ruby dot matrix laser combined with intense pulsed light is safe and effective in the treatment of melasma.

melasma; ruby dot matrix laser; intense pulsed light

1河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院皮膚科,053000 2河北省衡水市第二人民醫院中醫科,053000

宋紅娟，E-mail: sshhjj1982@126.com