新生兒聽力與聾病易感基因聯合篩查模式探討

王世媛，孫曉勉，陸 洋，黃旭麗

(1.深圳市中醫院兒保科，廣東 深圳 518000；2.深圳市福田區婦幼保健院兒保科，廣東 深圳 518000)

[出生缺陷預防]

新生兒聽力與聾病易感基因聯合篩查模式探討

王世媛1，孫曉勉2，陸 洋2，黃旭麗2

(1.深圳市中醫院兒保科，廣東 深圳 518000；2.深圳市福田區婦幼保健院兒保科，廣東 深圳 518000)

目的 采用物理性聽力篩查和飛行時間質譜檢測技術對新生兒進行聽力與聾病易感基因聯合篩查，探討建立適宜推廣的新生兒聽力與基因聯合篩查標準模式。方法 選擇2014年7月至2015年7月深圳市福田區4家產科醫院出生的6 763例新生兒為研究對象，經新生兒監護人知情同意，對其進行聽力及聾病易感基因同步篩查，對結果進行統計分析，并初步建立新生兒聽力及聾病易感基因聯合篩查的標準化模式與規范。結果 在6 763例新生兒中，GJB2基因檢出率為1.83%；SLC26A4基因檢出率為1.60%；線粒體12SrRNA基因檢出率為0.55%；GJB3基因檢出率為0.49%。攜帶GJB2基因的患兒聽力篩查未通過率為32.2%；攜帶SLC26A4基因的患兒聽力篩查未通過24例，84例聽力初篩通過；在線粒體12SrRNA基因突變未通過篩查37例中，30例m.1555A>G突變者聽力篩查通過28例，占75.68%，7例m.1494C>T突變者聽力篩查通過7例，占18.92%；在GJB3基因突變未通過的33例中，GJB3 538C>T位點未通過18例，聽力篩查通過15例，占45.45%，GJB3 547G>A位點未通過15例，聽力篩查通過12例，占36.36%。基因檢測正常與異常的新生兒進行聽力篩查結果比較差異有統計學意義(χ2=12.502，P=0.006<0.05)。結論 將新生兒聽力篩查與耳聾基因篩查相結合，兩者互補，并初步建立聾病防控的新模式，對早期發現遲發性、藥物性基因攜帶高危人群進行干預隨訪，從基因水平彌補了聽力篩查的不足，該篩查模式在臨床上具有應用價值和意義。

新生兒；聽力篩查；耳聾基因；聯合篩查

聽覺障礙者在不同程度上失去了接受聲音信號的能力，由于缺乏語言刺激和環境，最終重者導致耳聾，輕者導致語言和言語障礙、社會適應能力低下、注意力缺陷和學習困難等心理行為問題。有數據顯示，新生兒聽力損失發病率在英格蘭出生時為0.133%，在美國約為0.186%。隨著新生兒年齡的增長，永久性聽力損失患兒持續增加，5歲之前聽力損失患兒的發病率上升到0.27%[1]。雖然深圳市已建立了較完善的新生兒聽力篩查、診斷、干預、康復和質控信息化管理系統，但在新生兒聽力篩查中還存在較大的局限，即并不是所有的聽力損失均會在出生后立即表現出來，而是在某些環境和遺傳因素中存在隨年齡增長逐漸表現出來的現象。耳聾基因篩查的引入，即新生兒聽力篩查和聾病易感基因篩查結果聯合分析，在保證了傳統聽力篩查檢出耳聾患者優勢的同時，也增加了重要的遺傳信息，并為耳聾患兒及其家庭進行遺傳咨詢，評價再次生育子女出現耳聾的幾率，指導耳聾產前基因診斷，更有效地發現聽力障礙的高危人群。本課題開展了新生兒聽力及基因的聯合篩查研究，并初步探討了符合深圳市新生兒聽力與基因聯合篩查的模式。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2014年7月到2015年7月在福田區4家產科醫院出生的共6 763名活產新生兒為研究對象。對所有新生兒統一編號，均進行詳細的信息登記，包括性別、胎齡、出生體重、分娩方式、Apgar評分、耳聾高危因素等。納入標準：對家長進行聯合篩查宣教，取得理解并簽署知情同意書的新生兒。排除標準：對家長進行宣教后明確拒絕參加研究的新生兒。

1.2研究方法

1.2.1新生兒聽力的篩查

第一步：對參與該項目的4家醫院出生2～3天的新生兒在清理雙側外耳道后，采用耳聲發射儀(OAE)進行聽力初篩，同時對每個孩子進行聽損傷高危因素的調查。由各自醫院的產科護士負責記錄新生兒初篩信息及是否存在聽損傷高危因素信息，并通知初篩未通過及存在聽損傷高危因素患兒家長于患兒出生42天進行聽力復篩。

第二步：需復查聽力的患兒，在生后30～42天轉診到福田區兒童保健科，復查時聯合應用篩查型OAE和自動聽性腦干反應(ABR)檢測技術進行聽力復篩，由系統自動衡量測試結果是否通過。復篩仍未通過者轉診到上級聽力診斷中心進行聽力評估，隨后進入隨訪程序。

1.2.2新生兒聾病易感基因的篩查

聾病易感基因篩查依托篩查單位釆集足跟血血斑，將基因篩查條碼粘貼在血片上，同時記錄兒童聽力基因信息，經過核對信息后集中將血片送至華大基因檢測實驗室，華大基因統一進行新生兒聾病基因篩查，所有受檢者均接受4個耳聾基因的檢測，包括GJB2、SLC26A4、12SrRNA和GJB3基因，共20個突變位點：GJB2基因的235delC、299_300delAT、35delG、176_191del16、167delT位點；GJB3基因的538C>T、547G>A位點；SLC26A4基因上的IVS7-2A>G、c.2168A>G、c.1174A>T、c.1229C>T、c.1226G>A、c.1975G>C、c.2027T>A、c.2162C>T、c.281C>T、c.589G>A、IVS1555G>A位點及線粒體DNA基因的1494C>T和1555A>G突變樣本提取：采集新生兒足跟血，滴在濾紙采集卡上，自然晾干后放回密封袋，及時送到檢測中心。檢測方法：利用基質輔助激光解吸附/電離飛行時間(matrix assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS)技術[2]對耳聾基因進行檢測。篩查陽性兒童至福田區婦幼保健院的兒童保健科進行聾病易感基因咨詢、聽力檢測及隨訪宣教。

1.2.3新生兒診斷性聽力學的檢查

新生兒有下列情況之一者須進行診斷性聽力學檢查：聽力初篩和(或)復篩未通過者；聾病易感基因篩查示致病基因為純合突變或復合雜合突變；定期電話隨訪問卷調查示幼兒聽力有異常。

聽力學診斷方法包括OAE、ABR、226Hz及1kHz聲導抗、1kHz 40HzAERP閾值、多頻穩態誘發電位(ASSR)。首次復診患兒由福田區兒童保健科統一建立聾病易感基因患兒病歷，并采用OAE+ABR聯合篩查方法復查聽力，通過篩查的患兒定期進行聽力復查并對家長進行宣教，以保護患兒聽力；未通過篩查的患兒按聽力診斷流程進行聽力診斷性檢查，方法為聲導抗(1kHz+226Hz)、ABR聯合檢查，必要時進行影像學檢查。

1.2.4隨訪

對所有入組新生兒進行電話隨訪，填寫嬰幼兒聽力情況調查問卷，發現聽力出現異常者及時進行診斷性聽力學檢查。

1.2.5干預

①針對病因對可糾正性聽覺障礙患兒進行相應的藥物、手術治療；②聽力補償或重建，選配助聽器、植入人工耳蝸；③聽覺-言語訓練；④社區-家庭康復指導。

1.3統計學方法

應用SPSS 19.0對所有數據進行統計分析，計數資料采用百分比(%)進行卡方檢驗。

2結果

2.1遺傳性耳聾突變基因情況

采用基質輔助激光解吸附/電離飛行時間技術，檢測了6 763例新生兒的聾病易感基因，結果顯示GJB2、SLC26A4、線粒體12SrRNA、GJB3基因異常檢出率分別為1.83%、1.60%、0.55%、0.49%，見表1。

表1 新生兒攜帶遺傳性耳聾突變基因檢出結果(n=6 763)

Table 1 Detection results of hereditary deafness genetic mutations in newborns(n=6 763)

4種聾病基因總體突變攜帶率為4.47%(302/6 763)。在GJB2基因單獨攜帶的124例中，聽力篩查未通過40例；SLC26A4基因單獨攜帶的108例中，聽力篩查未通過24例；線粒體12SrRNA基因突變未通過37例中，30例m.1555A>G 突變者聽力篩查通過28例，占75.68%(28/37)，7例m.1494C>T 突變者聽力篩查通過7例，占18.92%(7/37)；GJB3基因突變未通過33例中，GJB3 538C>T位點未通過18例，聽力篩查通過15例，占45.45%(15/33)，GJB3 547G>A位點未通過15例，聽力篩查通過12例，占36.36%(12/33)，見表2。

表2 耳聾基因異常患兒的聽力篩查結果[n(%)]

Table 2 Hearing screening results in children with deafness genes abnormality[n(%)]

基因檢測正常新生兒聽力篩查通過占95.51%，基因異常聽力篩查通過占76.16%，兩者比較差異有統計學意義(χ2=12.502，P=0.006<0.05)，見表3。

表3 新生兒基因檢測正常和異常的聽力篩查結果比較[n(%)]

Table 3 Comparison of hearing screening results between normal and abnormal neonates in gene testing[n(%)]

2.2新生兒聽力和基因聯合篩查模式的建立

2.2.1政府主導，醫院密切合作

①確立組織框架，成立專家指導組，明確各級人員的分工和職責；②重視宣傳教育，制作各樣宣傳展板和折頁，對該項目的重要性和意義進行廣泛宣傳教育，提高市民知曉率；③確立耳聾基因檢測機構，負責項目相關儀器設備和試劑盒的申請、配發、管理及使用；④對人員進行理論知識和操作的培訓；⑤建立耳聾基因檢測信息網絡，規范病例的記錄，確保所有病例正確及時登記，新生兒符合納入標準并完成隨訪。

2.2.2規范管理，保證質量

①對參與單位進行動員，使大家認識完成項目的重要性；②保證血樣品的質量和安全遞送及檢測結果的準確；③建立項目信息常規報告制度，以新生兒聽力和聾病易感基因聯合篩查的網絡為基礎，建立基于病例的管理網絡；④項目數據質量控制活動：建立數據質量控制體系，各級項目參與單位應加強信息的上報，確保信息的完整性和準確性；⑤及時把復核后的篩查結果通過短信發送給監護人，特殊病例電話通知。告知預約門診就診，由專業的醫師進行耳聾遺傳咨詢和婚育指導。

2.2.3階段總結，優化流程

將開展新生兒聽力與基因聯合篩查作為產、學、研相結合的重大科技成果轉換和深圳市基本公共衛生服務項目，其涉及宣教工作、知情同意、法律保障、篩查策略、篩查模式和干預手段等各個環節，是一項系統的優生工程。對預防和減少耳聾殘疾的發生具有重要作用，是一項惠民工程，具有較高的經濟及社會效益，因此建議在深圳市建立新生兒耳聾基因篩查的長效工作機制，繼續開展相關工作。

2.2.4臨床實踐，推廣應用

本研究發現藥物性聾易感基因攜帶率高達5.47‰(37/6 763)，如果所有新生兒都接受耳聾基因篩查，就能發現藥物致聾基因攜帶者，通過早期預防，即早期指導監護人就可有效避免耳毒性藥物的傷害，從而減少聽力殘疾的發生。通過對聽力與耳聾易感基因突變的分析，確認作為聽力損失及基因突變者的新生兒個體，通過對其進行針對性的醫療或遺傳咨詢方面的干預，從個人、家庭和社會3個層面入手，可對聾病進行有效的預防和控制。如果能早期明確新生兒耳聾病因，對于提高聾兒早期干預的依從性具有非常重要的意義。

2.2.5建議

所有新生兒在出生7天內參加聽力初篩與聾病易感基因同步篩查，在新生兒重癥監護室(NICU)住院的新生兒則可以在病情穩定或出院前進行篩查，在出生30～42天進行聽力復篩。神經發育篩查(DST)受試兒耳聲發射和基因篩查檢測中只要有一項未通過，按常規體檢的1、3、6、9、12個月做認知聽力和語言篩查，即神經發育檢查(DST或Gesell發育量表)。

3討論

3.1聽力篩查聯合聾病基因篩查可顯著提高耳聾高危因素的檢出

本研究中302例聾病基因致病突變攜帶者中230例通過了新生兒聽力篩查，占篩查出聾病基因致病突變攜帶者76.16%；4個聾病易感基因總體突變攜帶率為4.47%，如不經過基因篩查，這些具有潛在致聾因素的高危兒童有近80%通過了聽力篩查，其將不會得到關注。有家長在接到患兒耳聾基因篩查未通過的短信通知時沒有理會，而當電話通知說明情況后，家長積極配合對患兒進行各項聽力和醫學檢查，其中發現1例為GJB2基因c.235delC和176_191del16復合雜合突變，另1例為GJB2基因c.235delC和c.299_300delAT復合雜合突變，這提示GJB2基因突變的嬰幼兒可表現為輕-中度聽力損失，也可以表現為遲發性聽力損失。這些病例充分說明即使通過新生兒聽力篩查或有輕-中度聽力損失，也需要排除GJB2基因突變的可能。

每年我國可通過聽力篩查發現大約3萬新生的耳聾患者，但新生兒聽力篩查的不足和缺陷是不能發現聽力正常的藥物性聾基因攜帶者和遲發型聾患者，這些因素進一步增加了耳聾的發病率[3]。在我國耳聾群體中，GJB2基因突變導致耳聾約占耳聾人群的12.88%[4]，GJB2基因突變引起的聽力損失大多表現為重度或極重度感音神經性聾[5]。在大前庭水管綜合征的嬰幼兒中，約15%患兒雙耳可以通過新生兒期聽力篩查，18%患兒單耳可以通過新生兒聽力篩查[6]，由于這些患兒是在生長發育過程中才出現聽力損失，發現時較晚，易錯過學習語言的最佳時期。隱性遺傳的大前庭水管綜合征患兒約90%以上為SLC26A4基因突變所致，如果這些患兒都接受了新生兒期的聽力和耳聾基因篩查，對已有聽力損失者早期干預，使其言語發揮達到正常兒童水平，如果聽力篩查通過而為耳聾基因攜帶者可以早期預警，指導孩子的生活和隨訪其聽力，延緩聽力下降速度。

3.2新生兒聽力篩查的局限性

耳聾基因篩查可以有效地彌補不能及時發現的遲發性聽力損失和無法預知新生兒藥物性聾潛在風險的不足。在進行新生兒聾病基因篩查時，也必須結合聽力篩查的結果，因為分子檢測結果中存在許多的不確定性和難以解釋的因素，比如某個基因多態和單一位點的雜合突變，僅有基因檢測的結果是不能準確說明新生兒的聽力狀況和預后[7]。根據聽力篩查和基因篩查結果相結合，可提出不同的臨床指導和干預策略。在進行新生兒聾病易感基因的篩查時，策略方面最為重要的是強調在新生兒聽力篩查的基礎上進行的聾病易感基因的普遍篩查[8]。

開展的聽力和聾病易感基因聯合篩查，從基因水平彌補聽力篩查的不足；早期發現遲發性、藥物性基因攜帶高危人群，進行早期干預隨訪，并探討篩查模式在臨床上的應用價值和意義；明確熱點突變的發病頻率及基因類型與聽力損失表型的關聯性，建立對攜帶單雜合基因突變及藥物性耳聾基因的聽力正常新生兒聽力隨診制度，早發現聽力損失的患兒，均可為有效避免遲發性聽力損失提供依據。新生兒聽力篩查與耳聾基因篩查相結合，兩者相互補充對照，單純依賴一種手段對遺傳性聽力損失進行評估不夠精確。早期發現聽力損失及致聾高危因素，并早期干預、定期隨訪，可避免潛在的致聾危險威脅兒童的聽力健康，聾病易感基因篩查必須聯合聽力篩查同時進行，如僅靠聾病基因篩查診斷，勢必遺漏出生時已存在的其他因素導致的先天性聽力損失，并且僅有基因檢測的結果是不能給新生兒家長以準確的信息說明新生兒的聽力狀況和預后，必須結合聽力篩查的結果，這就是聽力和聾病易感基因聯合篩查的重要意義。

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[專業責任編輯：艾 婷]

Discussion of combined screening model for newborns hearing and deafness predisposing genes

WANG Shi-yuan1, SUN Xiao-mian2, LU Yang2, HUANG Xu-li2

(1.DepartmentofChildHealthCare,ShenzhenHospitalofTraditionalChineseMedicine,GuangdongShenzhen518000,China; 2.DepartmentofChildHealthCare,FutianDistrictMaternalandChildHealthHospitalofShenzhenCity,GuangdongShenzhen518000,China)

Objective To perform hearing and deafness predisposing genes combined screening for newborns by using physical audiometry technology and time of flight mass spectrometry (TOF-MS) detection and to establish an easily extended standardized model of newborns hearing and genes combined screening. Methods Totally 6 763 newborns born during July 2014 to July 2015 in 4 maternity hospitals in Futian District of Shenzhen were selected. After informed consent of neonatal guardians, they accepted hearing and deafness predisposing genes combined screening. The results were statistically analyzed. And standardized model of newborns hearing and genes combined screening was established preliminarily. Results Among 6 763 newborns, the detection rate of GJB2 gene was 1.83%, that of SLC26A4 gene was 1.60%, that of mitochondria 12SrRNA gene was 0.55%, and that of GJB3 gene was 0.49%. The fail rate of hearing screening in newborns with GJB2 gene was 32.2%. A total of 24 cases with SLC26A4 gene didn't pass the hearing screening, while 84 cases with SLC26A4 gene passed the primary hearing screening. Among 37 cases with mitochondria 12SrRNA genetic mutations who didn’t pass genetic screening, 28 of 30 cases with m.1555A>G mutation passed the hearing screening, accounting for 75.68%, and the other seven cases with m.1494C>T all passed the hearing screening, accounting for 18.92%. Among the 33 cases with GJB3 genetic mutations who didn’t pass genetic screening, 18 cases didn’t pass GJB3 538C>T and 15 cases passed the hearing screening, accounting for 45.45%, while the other 15 cases didn’t pass GJB3 547G>A but 12 cases passed the hearing screening, accounting for 36.36%. There were significant differences in hearing screening between the normal and abnormal neonates in genetic testing (χ2=12.502,P=0.006<0.05). Conclusion Combining newborns hearing screening and deafness predisposing genes screening and preliminarily establishing a new model for the prevention and control of deafness to intervene and follow-up in early detected high-risk group with delayed or drug induced gene can make up for hearing screening deficiencies at the genetic level. It is of great application value and significance.

newborn; hearing screening; deafness genes; combined screening;

2015-09-07

深圳市科創委知識創新計劃資助項目(項目編號JCYJ20140415094713859)

王世媛(1965-)，女，主治醫師，主要從事兒童保健工作。

孫曉勉，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.019

R764.43

A

1673-5293(2017)02-0156-04