社會工作者介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系的構建研究

鄭 宏，莊建林

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

社會工作者介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系的構建研究

鄭 宏1*，莊建林2

目的 建立科學、規范的社會工作者(社工)介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系。方法 采用文獻資料法和德爾菲法，建立社工介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系框架并編制專家咨詢問卷；于2015年5—8月采用電子郵件的方式對10例從事臨床精神醫學、精神科護理、社會醫學、社會工作、社區精神病學、公共衛生領域工作且具有10年及以上專業技術工作經歷、中級及以上職稱的專家進行兩輪咨詢，根據專家意見的協調程度和集中程度，對指標進行增減和修改，建立社工介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系及其權重。結果 兩輪專家咨詢，均發放問卷10份，回收有效問卷10份，有效回收率均為100%。專家的熟悉系數、判斷系數、權威系數分別為0.725、0.850、0.788。兩輪專家意見協調系數(W)分別為0.403、0.464，差異均有統計學意義(P<0.05)。構建了一個包括3個一級指標(資源投入、服務績效、工作結果)、13個二級指標和58個三級指標的社工介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系，其中一級指標的權重分別為0.338 0、0.331 0、0.331 0。結論 專家的積極程度高，權威性和協調性較好，篩選出的綜合指標可為社工介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價提供依據。

社會工作；精神障礙；社區衛生服務；綜合評價指標體系

鄭宏，莊建林.社會工作者介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系的構建研究[J].中國全科醫學，2017，20(13)：1543-1548.[www.chinagp.net]

ZHENG H,ZHUANG J L.Construction of comprehensive evaluation index system of social workers involved in the community services of patients with severe mental disorder[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1543-1548.

長期以來，我國嚴重精神障礙服務一直困擾于基層服務資源的匱乏，亟待有生力量進行補充[1-3]。為改善這一狀況，2014年國家衛生計生委下發《嚴重精神障礙管理治療項目實施方案(2014年版)》、2015年國家衛生計生委等6部委下發《關于開展全國精神衛生綜合管理試點工作的通知》均提出，各地要吸引社會組織的專業社會工作者(社工)參與嚴重精神障礙患者社區管理和康復服務[4-5]。目前在我國這一探索仍處于蓬勃興起階段，國內尚缺乏相關評價研究，建立科學、規范的綜合評價指標成為當務之急，有助于促進這一工作的良性發展。本研究旨在通過德爾菲法(Delphi)構建社工介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系，為今后制定相關政策提供科學依據，不斷提升社區嚴重精神障礙服務質量和管理水平。

1 步驟與方法

1.1 文獻資料法 依據《中華人民共和國精神衛生法》[6]、《上海市精神衛生條例(2014年修訂版)》[7]等國內相關精神衛生政策、法律和法規，采用文獻資料法，廣泛查閱相關文獻資料[8-11]，了解國內外開展社工介入服務的現狀，同時回顧性分析上海市近3年來實施社工介入服務的相關數據和資料，初擬綜合評價指標；召開專題調研會，討論初擬的相關指標及其含義，初步建立社工介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系。

1.2 德爾菲法

1.2.1 專家遴選 依據本研究目的及內容，課題組共遴選了10例從事臨床精神醫學、精神科護理、社會醫學、社會工作、社區精神病學、公共衛生領域工作且具有10年及以上專業技術工作經歷、中級及以上職稱的專家。

1.2.2 實施過程 根據初擬的評價指標體系設計由3部分組成的專家調查問卷：(1)專家基本信息，包括性別、年齡、學歷、職稱、專業技術工作經歷、專業領域等；(2)綜合評價指標問卷，包括一級指標3個，二級指標14個，三級指標71個，分值統一采用Likert 5級評分，從高到低依次為5、4、3、2、1分，分值越高表明該指標的重要性及可獲得性越高，同時設意見欄，專家可對條目進行刪減和修改；(3)專家熟悉程度和判斷依據評價表，其中熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5個等級，分別計1、0.75、0.50、0.25、0；判斷依據為理論分析(0.3、0.2、0.1)、實踐經驗(0.5、0.4、0.3)、國內外同行了解(0.1、0.1、0.1)、直覺(0.1、0.1、0.1)；并根據熟悉系數與判斷系數計算權威系數，即權威系數=(熟悉系數+判斷系數)/2[12]；同時專家可對指標提出意見和修改建議。于2015年5—8月采用電子郵件的方式進行兩輪專家咨詢：在第1輪專家咨詢結束后，結合專家意見，對指標進行補充和刪減，對問卷進行統計處理和分析，擬定第2輪問卷；在進行第2輪專家咨詢的同時將第1輪結果反饋給專家；再結合專家意見和統計結果對指標進行第2次刪減和補充，專家意見逐漸趨于一致，最終確立了社工介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系。

1.2.3 指標篩選及權重確定 根據王春枝等[13]介紹的方法，采用界值法篩選評價指標，根據每項指標的重要性得分計算滿分率、算術平均數和變異系數。滿分率和算術平均數的界值計算方法為：界值=均數-標準差，得分高于界值的入選；變異系數的界值計算方法為：界值=均數+標準差，得分低于界值的入選。2個或3個篩選指標均在界值之外者，結合實際情況，考慮予以刪除。根據袁樹華等[14]介紹的方法，權重確定如下：某指標的權重=該指標的重要性評價得分/同級指標重要性評價得分的總和。

1.3 統計學方法 采用Excel 2007軟件進行數據錄入，采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析。根據評分結果，計算各指標的重要性平均值、標準差、變異系數、滿分率以及專家意見協調系數(W)，對指標進行篩選，并確定權重。專家意見協調程度分析采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況 10例專家中，男8例，女 2例；年齡：<40歲3例，≥40歲7例；學歷：本科以下2例，本科2例，碩士3例，博士3例；職稱：高級6例，中級4例；專業技術工作經歷：10～20年3例，>20年7例；專業領域：臨床精神醫學2例，精神科護理1例，社會醫學1例，社會工作3例，社區精神病學2例，公共衛生1例。

2.2 專家積極程度與權威程度 兩輪專家咨詢，均發放問卷10份，回收有效問卷10份，有效回收率均為100%。專家的熟悉系數、判斷系數、權威系數分別為0.725、0.850、0.788。

2.3 專家意見協調程度 兩輪W分別為0.403、0.464，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩輪咨詢專家意見協調程度

Table 1 Coordination degree of opinions in the two-round expert consultation

咨詢輪次Wχ2值P值第1輪0.403350.406<0.001第2輪0.464412.787<0.001

注：W=專家意見協調系數

2.4 社工介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系的確立 第1輪專家咨詢后增加2個三級指標，并對第1輪指標評分結果進行排序，對得分較低指標進行反饋；第2輪專家咨詢后采用界值法結合指標實際意義進行最終判斷。兩輪專家咨詢指標篩選界值見表2。經課題組討論，最終刪除1個二級指標，15個三級指標(見表3)，將整個指標體系調整為3個一級指標(資源投入、服務績效、工作結果)、13個二級指標和58個三級指標，其中一級指標的權重分別為0.338 0、0.331 0、0.331 0(見表4)。

表2 兩輪專家咨詢指標篩選界值

Table 2 Critical value of index screening in the two-round expert consultation

咨詢輪次滿分率(%)均數 標準差 界值算數平均數(分)均數 標準差 界值變異系數(%)均數 標準差 界值第1輪60.9127.5733.344.450.493.9614.029.5523.57第2輪64.5628.6535.914.570.444.1310.235.3915.62

3 討論

以往嚴重精神障礙患者常常由于家庭無人照料、社區無人服務而導致長期住院，從而產生“住院綜合征”，致使其社會功能明顯減退，造成精神殘疾[15]。為扭轉這一局面，結合我國現狀，國家衛生計生委提出嚴重精神障礙管理治療“病重治療進醫院、康復管理在社區”[4]的目標，國內相關研究建議由社會力量介入到嚴重精神障礙社區服務管理[16-18]。

為此，上海市從2012年開始探索由經過專科培訓的社會組織專業社工介入嚴重精神障礙社區服務管理工作。經過3年的孵化和培育，相關區域社工介入嚴重精神障礙社區服務已初具規模，形成了一系列工作制度及服務流程，通過競標政府購買公共服務項目的形式獲得了專項經費保障，服務覆蓋獨居、弱監護等社區嚴重精神障礙患者及其家庭，取得較好的社會反響[19]，中央綜治辦和國家衛生計生委多次赴上海相關區域進行專題調研和全國經驗交流。在此背景下，本研究以國內較早開展社工介入嚴重精神障礙社區管理并產生一定影響的上海市為例，采用德爾菲法探索建立一套科學、規范的社工介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系，以對社工介入嚴重精神障礙服務管理工作進行科學評價。

表3 刪除指標

注：√代表超出界值；-代表在界值范圍內；社工=社會工作者

表4 社工介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系及其權重

Table 4 Comprehensive evaluation index system of social workers involved in the community services of patients with severe mental disorder and its weight

指標重要性(x±s,分)權重資源投入4.80±0.420.3380 政策支持4.90±0.320.0777 法律、法規相關政策依據4.80±0.420.0847 培育扶持政策4.80±0.420.0847 社工人才培養政策4.90±0.320.0864 組織保障4.90±0.320.0777 組織架構4.70±0.480.0829 組織章程4.90±0.320.0864 管理機構4.80±0.420.0847 人力資源4.90±0.320.0777 服務對象與社工比例4.80±0.420.0847 中級社工師占社工總數比例4.40±0.700.0776 心理咨詢師占社工總數比例4.40±0.520.0776 本科學歷社工占社工總數比例4.20±0.790.0741 經費投入5.00±0.000.0792 社工機構年人均收入5.00±0.000.0882 社工人均稅前年收入5.00±0.000.0882服務績效4.70±0.480.3310 服務內容4.90±0.320.0777 簽約服務率5.00±0.000.0356 規范建檔立卡率5.00±0.000.0356

(續表4)

規范隨訪率4.90±0.320.0349 社工年人均應急處置人次數4.20±0.630.0299 社工年人均陽光心園指導人次數4.70±0.480.0334 社工年人均開展個案管理服務數4.80±0.420.0341 社工年人均開展小組服務數4.70±0.480.0334 社工年人均開展家屬培訓教育人次數4.60±0.520.0327 社工年人均開展家屬指導人次數4.80±0.420.0341 社工年人均開展社區宣教次數4.70±0.480.0334 社工年人均上門指導次數4.40±0.520.0313 社工年人均減免等政策宣傳次數4.50±0.710.0320 社工年人均職業康復訓練引介人次數4.60±0.520.0327 財務運營4.90±0.320.0777 總支出占總收入的比例4.90±0.320.0349 政府購買公共服務收入占總收入比例4.50±0.530.0320 公益招投標項目收入占總收入比例4.40±0.520.0313 組織效率4.80±0.420.0761 社工月人均服務總人數4.70±0.480.0334 社工月人均新增簽約人數4.20±0.630.0299 社工月人均服務總人次數4.80±0.420.0341 社工月人均社區隨訪數4.80±0.420.0341 社工月人均康復指導數4.50±0.530.0320 社工月人均社區宣教數4.50±0.710.0320 社工月人均個案服務人數4.80±0.420.0341 社工月人均有效服務總人次數4.80±0.420.0341 持續發展4.90±0.320.0777 全年接受社工培訓占社工總數比例4.80±0.420.0341 獲得社工資質證書占社工總數比例4.70±0.480.0334 滿意度4.90±0.320.0777 社工滿意率5.00±0.000.0356 患者及家屬滿意率5.00±0.000.0356 專科醫護人員滿意率4.60±0.700.0327 社區精防工作者滿意率4.70±0.480.0334工作結果4.70±0.480.3310 嚴重精神障礙治療管理核心指標5.00±0.000.0792 管理率4.80±0.420.0633 規范管理率4.90±0.320.0646 肇事肇禍率5.00±0.000.0660 治療率4.60±0.520.0607 疾病復發率4.80±0.420.0633 住院率4.20±0.920.0554 輕度滋事率4.60±0.520.0607 康復狀況4.60±0.520.0729 機構康復(陽光心園康復)率4.80±0.420.0633 個案服務率5.00±0.000.0660 職業康復訓練參與率4.70±0.480.0620 半就業率4.70±0.480.0620 就業率4.80±0.420.0633 服務影響4.90±0.320.0777 有效服務率4.80±0.420.0633 家屬知曉度和行為改變4.50±0.530.0713 精神障礙知識知曉率4.70±0.480.0620 社工服務知曉率4.80±0.420.0633 年均使用社工服務人次數4.60±0.700.0607

相關研究顯示，影響德爾菲法應用成敗的關鍵是如何選擇具有較好代表性的函詢專家[20]。本研究考慮到社工介入嚴重精神障礙社區服務管理的發展現況，所選的專家均具有10年及以上專業技術工作經歷并具有中級及以上職稱，專業覆蓋臨床精神醫學、精神科護理、社會醫學、社會工作、社區精神病學、公共衛生等領域，大部分為上海地區開展社工介入服務的負責人、社區服務指導的專業技術人員和長期從事社區嚴重精神障礙康復服務和社會資源介入研究的社工系專家。結合對指標的判斷依據和熟悉程度分析，專家總體權威系數達到0.788，高于0.700[12]，提示專家具有較高的權威性及代表性，研究的咨詢結果可信。

對于評價德爾菲法信度和效度，除了專家權威系數以外，國內較為統一的指標是專家積極系數和協調程度，分別反映專家對研究課題的關心程度和對全部條目評價的分歧一致程度[21-22]；本研究共開展兩輪專家咨詢，均發放問卷10份，回收有效問卷10份，有效回收率均達100%，提示專家對本研究的關心程度高，積極性非常高；同時兩輪W分別為0.403和0.464，且第2輪W較第1輪提高，說明通過兩輪函詢，專家意見逐漸趨于一致，意見有較好的一致性，提示結果可信。

本研究以文獻資料法為基礎，采用德爾菲法構建的社工介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系，緊密結合國家政策和社區實踐，分為資源投入、服務績效、工作結果3個主指標，涵蓋了從宏觀到微觀、從群體到個體的政策支持、組織保障、服務質量、財務運營、核心指標完成、康復狀況、滿意度等多個維度指標，體現了專家咨詢評價的全面性原則。在國內相關領域研究尚處于空白的狀況下，本研究初步建立了一套社工介入嚴重精神障礙社區服務綜合評價指標體系，為今后制定相關政策提供科學依據，有助于不斷提升社區嚴重精神障礙服務質量和管理水平。同時,德爾菲法屬于主觀法，可能存在一定的局限性，尚需在今后實際應用中進一步驗證。

作者貢獻：鄭宏進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋、撰寫論文、中英文修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；莊建林進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據收集與整理、統計學處理、結果的分析與解釋。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Construction of Comprehensive Evaluation Index System of Social Workers Involved in the Community Services of Patients with Severe Mental Disorder

ZHENGHong1*,ZHUANGJian-lin2

1.ChangningMentalHealthCenter,Shanghai200335,China2.ChangningCentersforDiseaseControlandPrevention,Shanghai200052,China

Objective To establish a scientific and standardized comprehensive evaluation index system of social workers involved in the community services of patients with severe mental disorder.Methods By the literature and Delphi methods,the frame of this comprehensive evaluation index system was established and the expert consultation questionnaire was designed.From May to August in 2015,a two-round consultation was made to 10 experts by e-mail,and all these experts were engaged in clinical psychiatry,psychiatric care,social medicine,social work,community psychiatry,public health,and had 10 years or above of professional and technical working experience,and had intermediate titles or above.According to the degree of coordination and concentration concerning experts′ opinion,the increase and decrease and modification of indexes were carried out,and the comprehensive evaluation index system of social workers involved in the community services of patients severe mental disorder and its weight were established.Results A total of 10 questionnaires were sent out in each round of the two-round expert consultation,10 were valid,and the effective response rate was 100%.The familiarity coefficient,judgment coefficient,and authority coefficient of experts were 0.725,0.850 and 0.788 respectively.The coordination coefficient (W) in the two-round expert consultation was 0.403 and 0.464 respectively,and they were significantly different (P<0.05).The comprehensive evaluation index system established here included 3 first-level indexes (resource inputs,service performance,work results),13 secondary indexes and 58 tertiary indexes.The weights of the first-level indexes were 0.338 0,0.331 0,0.331 0 respectively.Conclusion Experts have high positivity,and good authority and coordination.The comprehensive indexes screened out for social workers involved in the community services of patients with severe mental disorder provide a basis for evaluation.

Social work;Mental disorders;Community health services;Comprehensive evaluation index system

上海市衛生和計劃生育委員會科研項目(20134342)——社會工作者介入重性精神疾病社區治療康復培訓模塊及評價指標研究

R 197 R 491.34

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.004

2016-12-08；

2017-03-22)

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.004. LI X Y,YE X Q.Thinking about building mandated community treatment system for people with severe mental disorders[J].Chinese General Practice,2016,19(16):1872-1875.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.004.

1.200335上海市長寧區精神衛生中心

2.200052上海市長寧區疾病預防控制中心

*通信作者：鄭宏，副主任醫師，中級社會工作師；E-mail：zhhmm2@163.com

*Correspondingauthor:ZHENGHong,Associatechiefphysician,Intermediatesocialworker;E-mail:zhhmm2@163.com