北京市社區居民家庭醫生式服務干預效果評價

朱兆芳，趙 夢，孫廣寧，孫昊明，楊洪偉

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

北京市社區居民家庭醫生式服務干預效果評價

朱兆芳1*，趙 夢2，孫廣寧3，孫昊明1，楊洪偉1

目的 對北京市8個社區的居民開展問卷調查，對家庭醫生式服務的干預效果進行評價。方法 根據機構規模、居民情況及經濟、文化水平等因素在北京市海淀區、西城區、大興區抽取8家社區衛生服務中心，其中試驗組4家，對照組4家；在社區衛生服務中心轄區隨機抽取社區居民為研究對象。對照組采用家庭醫生式服務原模式，即2010年北京市開展家庭醫生式服務以來形成的服務模式。試驗組采用家庭醫生式服務新模式，即在原模式基礎上根據基線調查結果，改進服務內容和服務方式。兩組家庭醫生式服務模式均干預1年。采用自行設計的《家庭醫生式服務調查問卷》，于家庭醫生式服務干預前(2013年2—3月)對社區居民進行調查，家庭醫生式服務干預1年后(2014年3—4月)再次進行調查。調查問卷的內容包括：社區居民的基本情況，對家庭醫生式服務的知曉情況，對家庭醫生式服務的滿意度情況及對社區衛生服務的利用情況。采用倍差法評估家庭醫生式服務的干預效果，用試驗組與對照組干預前后的差值(DID)表現政策效應，DID大于0則說明政策效應為正向，反之為負向。結果 試驗組居民對家庭醫生式服務模式、家庭醫生及其聯系方式的知曉率提高，更多的居民通過電視、報刊、網絡途徑了解家庭醫生式服務(DID>0，P<0.05)。試驗組家庭醫生式服務的實施在降低支出方面起到了正向的作用(DID>0，P<0.05)。結論 家庭醫生式服務新模式能夠有效增加對家庭醫生式服務的宣傳力度，降低醫療衛生費用。

家庭醫生式服務；社區衛生中心；結果評價(衛生保健)；北京

朱兆芳，趙夢，孫廣寧，等.北京市社區居民家庭醫生式服務干預效果評價[J].中國全科醫學，2017，20(13)：1549-1553.[www.chinagp.net]

ZHU Z F,ZHAO M, SUN G N,et al. Evaluation of interventional effects of family doctor service on community residents in Beijing[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1549-1553.

家庭醫生式服務是一種家庭醫生與社區居民簽訂服務協議，建立固定式、契約式醫患關系的社區衛生服務模式[1]。在借鑒國外先進經驗的基礎上，國內已有多個地區開始積極探索適合本地實際情況的家庭醫生式服務模式[2-3]。北京市于2010年開始推廣以社區衛生服務團隊為核心，以居民健康管理為主要內容，團隊通過與居民建立相對和諧、穩定的朋友式的資源服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理，初步形成了北京市家庭醫生式服務模式。為了更好地促進服務向人性化、個體化、精細化、專業化方向發展，本研究通過調查問卷對北京市8個社區的居民開展調查，對家庭醫生式服務的干預效果進行評價，以期為政府部門的政策制定提供科學依據和證據支持，促進北京市家庭醫生式服務的推廣和開展。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用多階段隨機抽樣法，首先根據機構規模、居民情況及經濟、文化水平等因素在北京市海淀區、西城區、大興區抽取8家社區衛生服務中心，其中試驗組4家，對照組4家；在社區衛生服務中心轄區隨機抽取社區居民為研究對象。納入標準：(1)轄區內常住人口，包括戶籍人口和居住時間超過6個月的流動人口；(2)年齡18歲及以上。排除精神疾病患者。

1.2 家庭醫生式服務模式 對照組采用家庭醫生式服務原模式，即2010年北京市開展家庭醫生式服務以來形成的服務模式。試驗組采用家庭醫生式服務新模式，即在原模式基礎上根據基線調查結果，改進服務內容和服務方式。改進的服務內容為：根據居民不同的健康情況制定不同的一般項目和特殊項目，使健康人群、特殊人群及患病人群都能有相應的項目作為推薦和選擇。改進的服務方式為：建立起相對完善的家庭醫生式服務模式，將健康教育、疾病預防、疾病診治、轉診機制、康復等服務內容充分整合。同時明確了各項服務的具體流程和服務標準。兩組家庭醫生式服務模式均干預1年。

1.3 效果評價方法 采用自行設計的《家庭醫生式服務調查問卷》，于家庭醫生式服務干預前(2013年2—3月)對社區居民進行調查，家庭醫生式服務干預1年后(2014年3—4月)再次進行調查。調查問卷的內容為：(1)社區居民的基本情況，包括性別、年齡、月收入水平及患病情況。(2)社區居民對家庭醫生式服務的知曉情況，包括5個條目，分別為是否知曉家庭醫生式服務模式、是否知曉家庭醫生團隊的組成、是否知曉家庭醫生是誰、是否知曉家庭醫生的聯系方式及知曉家庭醫生式服務模式的途徑。(3)社區居民對家庭醫生式服務的滿意度情況，包括6個條目，分別為是否贊同社區首診、降低支出作用的程度、降低患病率的程度、提高就醫便捷性的程度、家庭醫生式服務重要性的綜合評價及是否愿意繼續保持簽約，每項指標從不滿意/不愿意到非常滿意/非常愿意共設5個選項，不滿意/不愿意為1分，非常滿意/非常愿意為5分。(4)社區居民對社區衛生服務的利用情況，包括5個條目，分別為首診機構、選擇首診機構的原因、就醫次數、接受的服務內容、衛生費用。調查問卷由經過統一培訓的調查員對居民進行詢問后填寫。對照組發放問卷1 500份，有效回收1 486份，問卷的有效回收率為99.07%；試驗組發放問卷1 500份，有效回收1 473份，問卷的有效回收率為98.20%。1.4 統計學方法 采用EpiData 3.0建立數據庫，采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析。為保證數據的有效性和科學性，對數據進行了初步篩選。計數資料比較采用χ2檢驗。本研究采用倍差法評估家庭醫生式服務的干預效果。倍差法多運用于計量經濟學中對于公共政策或項目實施效果的定量評估，用試驗組與對照組干預前后的差值(DID)表現政策效應。具體公式為：DID=ΔYtreatment-ΔYcontrol=(Ytreatment，t1-Ytreatment，t0)-(Ycontrol，t1-Ycontrol，t0)。DID大于0則說明政策效應為正向，反之為負向[4]。本研究中根據數據類型采用線性回歸和Logistic回歸模型對結果進行檢驗，在模型中選取性別、年齡及月收入水平作為控制因素探索政策效應。以P<0.05為差異有統計學意義。2 結果

2.1 社區居民的基本情況 對照組1 486例，其中女占57.87%，年齡≥61歲者占61.78%，月收入水平2 001～3 000元者占27.79%，高血壓患病率為64.27%；試驗組1 473例，其中女占59.74%，年齡≥61歲者占71.15%，月收入水平2 001～3 000元者占34.69%，高血壓患病率為56.96%。兩組性別構成及2型糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、高脂血癥患病率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；年齡、月收入水平及高血壓、骨關節病、其他慢性病患病率比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 社區居民對家庭醫生式服務的知曉情況 試驗組居民對家庭醫生式服務模式、家庭醫生及其聯系方式的知曉率提高(DID>0，P<0.05)，但對家庭醫生式服務團隊組成的知曉率降低(DID<0，P<0.05)。更多的居民通過電視、報刊、網絡途徑了解家庭醫生式服務(DID>0，P<0.05)，通過資料、其他途徑了解家庭醫生式服務的人數有所下降(DID<0，P<0.05，見表2)。

2.3 社區居民對家庭醫生式服務的滿意度情況 試驗組家庭醫生式服務的實施在降低支出方面起到了正向的作用(DID>0，P<0.05)；試驗組居民對社區首診的贊同度下降(DID<0，P<0.05)。通過控制人口學特征后，開展家庭醫生式服務對于降低支出作用的影響有統計學意義，但這種作用受到月收入水平的影響(P<0.05，見表3)。

2.4 社區居民對社區衛生服務的利用情況 試驗組居民選擇在市級醫院和社區衛生服務站首診的比例增加(DID>0，P<0.05)，在社區衛生服務中心/衛生院首診的比例降低(DID<0，P<0.05)。社區醫生服務態度好、社區報銷比例高、藥品價格、等候時間短是居民就醫首選基層醫療衛生機構的主要原因(DID>0，P<0.05)。試驗組居民的就醫總次數和去社區衛生服務機構的次數降低(DID<0，P<0.05)。試驗組體檢的利用人次數下降(DID<0，P<0.05)。試驗組居民每年門診花費降低(DID<0，P<0.05，見表4)。

表1 社區居民的基本情況

表2 社區居民對家庭醫生式服務的知曉情況

注：DID=試驗組與對照組干預前后的差值

表3 社區居民對家庭醫生式服務的滿意度情況

表4 社區居民對社區衛生服務的利用情況

3 討論

本研究采用倍差法評價了北京市家庭醫生式服務的干預效果，結果顯示，家庭醫生式服務新模式的開展在多個方面上提高了居民對于家庭醫生式服務的認知程度，如居民對家庭醫生式服務模式、家庭醫生及家庭醫生聯系方式的知曉率。因此家庭醫生式服務新模式具有正向性和積極性。能夠使更多的居民通過電視、報刊及網絡的方式知曉家庭醫生式服務，說明新模式對于家庭醫生式服務的宣傳力度起到了積極的影響，減輕了社區醫務人員宣傳任務負擔的同時，更廣泛地傳播了家庭醫生式服務。

在居民滿意度方面，家庭醫生式服務新模式提高了社區居民對降低支出作用的滿意度，但這種作用受到月收入水平的影響。家庭醫生式服務新模式并沒有提高居民對降低患病率、提高就醫便捷性、家庭醫生式服務重要性的綜合評價及是否愿意繼續保持簽約方面的滿意度。同時，家庭醫生式服務新模式的實行降低了居民對社區首診的認可度，原因可能在于社區首診制度制約了居民的就診流向，現階段社區衛生服務人員的技術能力不能有效地滿足基層居民的醫療需求[5]。因此在完善家庭醫生服務模式的過程中，應該考慮不同群體對服務的需求，針對不同人群特征提供不同的簽約服務內容；提高社區醫務人員的業務水平對于家庭醫生式服務的發展也很重要，提供學習平臺和機會，制定合理的激勵機制，保障其工作積極性是未來發展過程中需要不斷完善的環節。

從社區居民的社區衛生服務利用來看，家庭醫生式服務模式的有序開展在一定程度上影響了居民對首診機構的選擇，1年時間內，對照組和試驗組居民首診選擇社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院的人數都有所提高，選擇原因主要是態度好、報銷制度、藥品價格及等待時間短等因素，但是家庭醫生式服務新模式沒有對居民首診在社區衛生服務機構產生明顯的正向作用。居民的就醫總次數、社區衛生服務機構就診次數及每年門診花費在家庭醫生式服務新模式的影響下均有所降低，說明家庭醫生式服務新模式增強了居民的健康水平，降低了醫療費用。在服務項目上，1年時間內居民接受體檢服務的次數有所下降，原因可能是新模式下家庭醫生式服務的內容和方式無形中增加了社區醫務人員的工作強度和難度，需要給予他們一定的時間去適應和改變。根據居民選擇社區衛生服務機構首診的原因，在今后的服務開展中應該更加注意對醫務人員素質的培養和完善診療制度的建立，通過科學的報銷制度和分級診療模式吸引更多的基層患者留在基層，從而起到節約和充分利用衛生資源的目的[6]。

本研究通過居民的角度對家庭醫生式服務新模式進行了效果評價，由于是社區干預試驗，受到了許多不確定因素的影響，本研究通過倍差法盡可能地控制混雜因素的影響，以期數據結果更具有科學有效性，從而為北京市家庭醫生式服務的發展完善提供政策支持和依據。

作者貢獻：朱兆芳負責研究設計、資料收集與整理、撰寫論文并對文章負責、論文修改、質量控制與審校；趙夢、孫廣寧、孫昊明負責查閱文獻、資料收集與整理、參與撰寫論文；楊洪偉負責課題設計、研究實施、質量控制與審校。

本文無利益沖突。

[1]邱勝，劉俊榮，伍世駿.美國家庭醫生式服務的歷史演變及啟示[J].中國全科醫學，2015，18(22)：2623-2627.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.002. QIU S,LIU J R,WU S J.Historical evolution and enlightenment of the patient-centered medical home in America[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2623-2627.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.002.[2]沈恬,程華,陳卓君,等.上海市居民社區衛生服務利用調查及影響因素分析[J].上海交通大學學報(醫學版),2010,30(8):944-947，963.DOI：10.3969/j.issn.1674-8115.2010.08.018. SHEN T,CHENG H,CHEN Z J，et al.Survey on utilization of community health services and influential factors for residents in Shanghai[J].Journal of Shanghai Jiaotong University(Medical Science)，2010,30(8):944-947，963.DOI：10.3969/j.issn.1674-8115.2010.08.018.[3]鄧宏艷，李一童.北京市海淀區青龍橋社區衛生服務中心開展家庭醫生式服務的實踐與思考[J].中國全科醫學，2015，18(10)：1145-1149.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.011. DENG H Y,LI Y T.Practice of and thought about family doctor service in Qinglongqiao community health center of Haidian District,Beijing[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1145-1149.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.011.

[4]李凱,孫強,左根永,等.山東省基本藥物制度對鄉鎮衛生院服務量及患者費用影響研究:基于倍差法的分析[J].中國衛生經濟,2012,31(4):62-64.DOI：10.3969/j.issn.1003-0743.2012.04.018. LI K,SUN Q,ZUO G Y,et al.Study of the impact of essential medicine system on the patient visits and cost in township hospital:based on the evaluation method of difference in difference[J].Chinese Health Economics，2012,31(4):62-64.DOI：10.3969/j.issn.1003-0743.2012.04.018.

[5]肖筱，袁立，周昌明,等.推行家庭醫生簽約對社區衛生服務利用的影響[J].中國衛生資源,2015,18(1):64-67.DOI：10.13688/j.cnki.chr.2015.14158. XIAO X，YUAN L，ZHOU C M，et al.Influence of family physician contract services on utilization of community health services[J].Chinese Health Resources，2015,18(1):64-67.DOI:10.13688/j.cnki.chr.2015.14158.

[6]王彤，趙巖，金光輝，等.北京市城區家庭醫生式服務開展現況研究[J].中國全科醫學，2015，18(28)：3413-3415.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.28.008. WANG T,ZHAO Y,JIN G H,et al.Current status of family doctor service system undertaken in Beijing urban area[J].Chinese General Practice,2015，18(28)：3413-3415.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.28.008.

(本文編輯：閆行敏)

Evaluation of Interventional Effects of Family Doctor Service on Community Residents in Beijing

ZHUZhao-fang1*，ZHAOMeng2,SUNGuang-ning3,SUNHao-ming1,YANGHong-wei1

1.ChinaNationalHealthDevelopmentResearchCenter,Beijing100191,China2.SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China3.W.F.MaternalandChildHealthCareHospital,Weifang261041,China

Objective To conduct a questionnaire survey to residents of eight communities in Beijing,and evaluate the interventional effect of family doctor services.Methods According to the factors such as the size of organization,the residents′ situation and the economic and cultural level,eight community health service centers were selected from Haidian District,Xicheng District and Daxing District,and 4 in experiment group and 4 in control group.Community residents in the administrative region of community health service center were randomly selected as the research objects.The control group used the original mode of family doctor service,that is,the service model formed since the carrying out of family doctor service in Beijing in 2010 to carry out.The experiment group used a new model of family doctor service,that is to improve service content and service methods based on the original model according to the baseline survey results.Two groups were intervened with family doctoral service models for one year.The self-designed Family Doctor Service Questionnaire,before the intervention (February-March,2013) the community residents were investigated,and reinvestigated 1 year after interventions (March-April,2014).The questionnaire included the basic situation of the community residents,the awareness of family doctor service,the satisfaction of family doctor service and the utilization of community health service.The multiplier method was used to assess the intervention effect of family doctor service,the difference value before and after intervention (DID) between experiment group and control group presented a policy effect,and if DID > 0 indicated a positive policy effect,otherwise a negative policy effect.Results The awareness rate of the family doctor service model,family doctors and their contact information of the residents in experiment group had improved,more residents learn about family doctoral services through television,newspapers,and network (DID>0,P<0.05).The implementation of family doctorial services in experiment group played a positive role in reducing expenditure (DID>0,P<0.05).Conclusion The new model of family doctor service can effectively increase the publicity of family doctor service,and reduce medical and health costs.

Family doctor service;Community health centers;Outcome assessment(health care);Beijing

北京市科學技術委員會市委、市政府重點工作及區縣政府應急項目(Z121100000312082)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.005

2016-09-10；

2017-03-24)

【編者按】 國際經驗和國內實踐證明，推進家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。家庭醫生簽約服務有利于轉變醫療衛生服務模式，為實現基層首診、分級診療奠定基礎。本期“家庭醫生式服務”專題研究聚焦北京市家庭醫生式服務，分別采用定量研究、定性研究探討了家庭醫生式服務的效果，并報道了方莊、德勝兩家全國示范社區衛生服務中心開展家庭醫生式服務的特色模式及實踐效果。以期為我國其他地區開展家庭醫生簽約服務提供借鑒。

1.100191 北京市，國家衛生計生委衛生發展研究中心

2.261053 山東省濰坊市，濰坊醫學院公共衛生與管理學院

3.261041 山東省濰坊市婦幼保健院

*通信作者：朱兆芳，副研究員；E-mail：zhuzhaofang@nhei.cn

*Correspondingauthor:ZHUZhao-fang,Associateresearcher;E-mail:zhuzhaofang@nhei.cn