方莊社區家庭醫生式服務推進分級診療的實踐效果研究

魏學娟，吳 浩，于海洋，葛彩英，賈鴻雁，王 麗，高文娟，黃 雯，梁萬年*

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

方莊社區家庭醫生式服務推進分級診療的實踐效果研究

魏學娟1，吳 浩2，于海洋2，葛彩英2，賈鴻雁2，王 麗2，高文娟1，黃 雯3，梁萬年1*

目的 探討方莊社區開展家庭醫生式服務推進分級診療的實踐效果。方法 采用等距隨機抽樣方法，從2011—2015年在方莊社區衛生服務中心同家庭醫生全程簽約的2型糖尿病患者中抽取587例為研究對象。通過北京市醫療保險事務管理中心調取其以2型糖尿病及其并發癥為第一診斷的數據，包括在基層醫療衛生機構、二級醫院及三級醫院的門診就診次數和住院次數、門診醫療費用和醫保基金費用、住院醫療費用和醫?；鹳M用，進行統計分析。結果 2011—2015年，簽約患者的基層醫療衛生機構人均門診就診次數、三級醫院人均門診就診次數比較，差異有統計學意義(P<0.05)；簽約患者的二級醫院人均門診就診次數、二級醫院人均住院次數、三級醫院人均住院次數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。2011—2015年，簽約患者的基層醫療衛生機構人均門診醫療費用、三級醫院人均門診醫療費用比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；簽約患者的二級醫院人均門診醫療費用、二級醫院人均住院醫療費用、三級醫院人均住院醫療費用比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。2011—2015年，簽約患者的基層醫療衛生機構人均門診醫?；鹳M用、三級醫院人均門診醫?；鹳M用比較，差異有統計學意義(P<0.05)；簽約患者的二級醫院人均門診醫?；鹳M用、二級醫院人均住院醫保基金費用、三級醫院人均住院醫保基金費用比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 方莊社區家庭醫生式服務有效減少了2型糖尿病患者的門診就診次數，在一定程度上節約了醫療費用，對實現社區首診和推進分級診療體系建設具有積極意義。

家庭醫生式服務；社區衛生中心；分級診療；糖尿病，2型；北京

魏學娟，吳浩，于海洋，等.方莊社區家庭醫生式服務推進分級診療的實踐效果研究[J].中國全科醫學，2017，20(13)：1558-1563.[www.chinagp.net]

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近20年來，我國衛生服務領域實施的自由就醫模式，方便了患者選擇醫療機構，但也逐漸暴露出就醫無序、基層醫療衛生機構利用不足和綜合醫院利用過度的問題。家庭醫生式服務作為一種基層醫療服務模式，在世界上很多國家推廣應用，在滿足居民基本醫療衛生需求、節約醫療費用以及引導患者在醫療衛生系統內有序流動方面具有積極意義[1-3]。2011年，北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心開始開展并不斷完善家庭醫生式服務，為慢性病患者提供主動、連續、綜合的健康責任制管理。本研究通過分析2011—2015年587例簽約的2型糖尿病患者在不同等級醫療機構的就醫行為和醫療費用，探討方莊社區開展家庭醫生式服務推進分級診療的實踐效果，以及社區衛生服務機構在推進分級診療中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用等距隨機抽樣方法，從2011—2015年在方莊社區衛生服務中心同家庭醫生全程簽約的2型糖尿病患者中抽取587例為研究對象。納入標準：(1)患者自愿參加本研究項目并簽署知情同意書；(2)已確診的2型糖尿病患者；(3)年齡≥35歲，在方莊社區居住5年及以上的常住居民；(4)具有小學以上文化程度，有一定的溝通交流能力；(5)享有北京市城鎮職工基本醫療保險服務。排除標準：(1)合并嚴重的糖尿病慢性并發癥；(2)合并嚴重的心、肝、腎功能不良；(3)合并精神疾?。?4)酗酒或濫用藥物；(5)妊娠或哺乳期婦女。

1.2 家庭醫生式服務的實踐路徑

1.2.1 開展家庭醫生式服務宣傳 為了讓居民對家庭醫生式服務的內涵有全面的認知并逐漸接受，方莊社區衛生服務中心采取健康大講堂、健康促進活動、義診、公示欄和電子滾動屏幕宣傳、發放“家庭醫生式服務聯系卡”及印制家庭醫生式服務手冊等多種方式，引導居民簽約和建立健康檔案。

1.2.2 實行團隊簽約服務 根據家庭醫生式服務的政策宗旨，方莊社區衛生服務中心采取團隊服務形式，最初采取以居委會為單位組建“片兒醫”團隊；2015年，為適應智能化社區慢性病管理信息系統的應用需求，解散“片兒醫”團隊，重組了18支以家庭醫生為主體的簽約服務團隊。每支團隊由1名全科醫生和1名社區護士組成，二者綁定為1個醫護責任團隊，長期固定為其簽約患者提供健康管理服務。

1.2.3 建設家庭醫生簽約團隊 采取滾動式人才培養方式，方莊社區衛生服務中心選送優秀的骨干到國內外綜合醫院的糖尿病門診進行培訓，拓展家庭醫生和全科護士的服務職能和服務內容，使家庭醫生、全科護士從傳統的疾病診療者、護理者轉變為糖尿病患者的管理者、教育者。依托綜合醫院糖尿病專家以會診的形式定期到社區衛生服務中心對家庭醫生進行帶教培訓。聘請高校和?？漆t院的資深專家到社區衛生服務中心定期授課，全方位提高家庭醫生團隊的崗位勝任力。

1.2.4 應用智能化社區慢性病管理信息系統 2015年，方莊社區衛生服務中心構建和應用了智能化社區慢性病管理信息系統，實現了社區衛生服務中心不同服務窗口對簽約糖尿病患者健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和多種業務智能化協同管理功能，包括數據加載、智能化預警、動態描述數據、提示追蹤管理、分析結果的自動導入、服務數量統計及質量動態監管等。另外，與上級醫院天壇醫院建立了雙向轉診、遠程醫療及即時通訊，暢通了家庭醫生與綜合醫院醫師的信息和技術交流。通過移動客戶端和北京市社區公共服務綜合信息平臺搭建了家庭醫生與糖尿病患者的互動交流平臺。

1.2.5 優化服務流程，明確職責分工 在社區衛生服務過程中，采用信息化手段整合社區衛生服務資源，從診前前臺服務、診室服務、診后管理及追蹤3個環節規范糖尿病服務流程，細化團隊成員職責分工，為患者提供綜合、連續、協調的健康責任制管理。制定家庭醫生預約就診服務流程、社區2型糖尿病管理流程和標準、糖尿病健康檔案隨訪管理流程和標準、糖尿病管理及隨訪人員工作職責、糖尿病健康管理績效考核標準等，并將上述流程裝訂成《糖尿病健康管理工作手冊》，作為家庭醫生簽約團隊管理糖尿病共同依據的“指南”。

1.2.6 加強績效考核 對家庭醫生簽約團隊進行綜合考核，從健康管理情況、效果及患者滿意度3個方面量化糖尿病患者的管理效果。考核指標包括管理糖尿病患者的數量、健康檔案信息的完整程度及是否及時更新、規范管理患者所占比例、患者的健康問題是否及時處理、血糖的控制達標情況、患者對其家庭醫生團隊評價反饋和滿意度。按照服務績效支付理論，服務經費多勞多得、獎優罰劣、責任到人。

1.3 研究方法 通過北京市醫療保險事務管理中心調取簽約的2型糖尿病患者以2型糖尿病及其并發癥為第一診斷的數據，包括在基層醫療衛生機構、二級醫院及三級醫院的門診就診次數和住院次數、門診醫療費用和醫保基金費用、住院醫療費用和醫?；鹳M用。

2 結果

2.1 簽約患者的基本情況 587例2型糖尿病患者中，男234例(39.9%)，女353例(60.1%)；年齡35～75歲，平均(61.6±7.3)歲，其中35～44歲13例(2.2%)，45～54歲70例(11.9%)，55～64歲300例(51.1%)，≥65歲204例(34.8%)。

2.2 簽約患者的就醫行為情況 2011—2015年，簽約患者的基層醫療衛生機構人均門診就診次數比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，2012年與2011年比較，2013年與2011、2012年比較，2014年與2011、2012年比較，2015年與2011、2012、2014年比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。2011—2015年，簽約患者的二級醫院人均門診就診次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2011—2015年，簽約患者的三級醫院人均門診就診次數比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，2012、2013、2014、2015年與2011年比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。2011—2015年，簽約患者的二級醫院、三級醫院人均住院次數比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3 簽約患者的醫療費用情況

2.3.1 門診和住院醫療費用情況 2011—2015年，簽約患者的基層醫療衛生機構人均門診醫療費用比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，2012年與2011年比較，2013年與2011、2012年比較，2014年與2011、2012、2013年比較，2015年與2011、2012年比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。2011—2015年，簽約患者的二級醫院人均門診醫療費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2011—2015年，簽約患者的三級醫院人均門診醫療費用比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，2012、2013、2014、2015年與2011年比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。2011—2015年，簽約患者的二級醫院、三級醫院人均住院醫療費用比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

Table 1 Number of outpatient visit and hospitalization of 587 patients with type 2 diabetes in medical institutions of different levels from 2011 to 2015

年份基層醫療衛生機構人均門診就診次數二級醫院人均門診就診次數三級醫院人均門診就診次數二級醫院人均住院次數三級醫院人均住院次數2011年14.60±13.611.23±3.8310.29±12.170.01±0.090.14±0.462012年19.82±14.55a1.50±4.3312.27±13.52a0.01±0.100.20±0.812013年23.49±13.11ab1.52±5.2912.89±12.86a0.02±0.150.14±0.532014年24.88±13.11ab1.58±5.8513.01±12.32a0.02±0.150.20±0.662015年22.84±13.13abc1.53±4.5812.13±11.54a0.02±0.160.21±0.80F值53.770.484.470.951.61P值<0.0010.7490.0010.4360.169

注：與2011年比較，aP<0.05；與2012年比較，bP<0.05；與2014年比較，cP<0.05

Table 2 Medical expenses of outpatient and hospitalization of 587 patients with type 2 diabetes in medical institutions of different levels from 2011 to 2015

年份基層醫療衛生機構人均門診醫療費用二級醫院人均門診醫療費用三級醫院人均門診醫療費用二級醫院人均住院醫療費用三級醫院人均住院醫療費用2011年 6560±6821 464±17014806±613386±11082528±112112012年8966±7250a623±22125764±6715a111±12473411±156422013年10671±7202ab606±20606196±6529a279±29512673±131692014年12046±7271abc619±20886598±7019a256±25853946±162652015年11280±7063ab633±21156471±7387a266±23513532±16124F值55.340.706.711.070.99P值<0.0010.592<0.0010.3700.413

注：與2011年比較，aP<0.05；與2012年比較，bP<0.05；與2013年比較，cP<0.05

2.3.2 門診和住院醫保基金費用情況 2011—2015年，簽約患者的基層醫療衛生機構人均門診醫保基金費用比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，2012年與2011年比較，2013年與2011、2012年比較，2014年與2011、2012、2013年比較，2015年與2011、2012、2014年比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。2011—2015年，簽約患者的二級醫院人均門診醫?；鹳M用比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2011—2015年，簽約患者的三級醫院人均門診醫?；鹳M用比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩兩比較顯示，2012、2013、2014、2015年與2011年比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。2011—2015年，簽約患者的二級醫院、三級醫院人均住院醫?；鹳M用比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

Table 3 Costs of outpatient and hospitalization medical insurance fund of 587 patients with type 2 diabetes in medical institutions of different levels from 2011 to 2015

年份基層醫療衛生機構人均門診醫?；鹳M用二級醫院人均門診醫?；鹳M用三級醫院人均門診醫?；鹳M用二級醫院人均住院醫?；鹳M用三級醫院人均住院醫?；鹳M用2011年5312±5745337±1288 3359±4593 68± 925 1842±80922012年7264±6125a444±16054136±4883a 89±1053 2408±112272013年8658±6088ab452±15684460±4798a227±24891999±100682014年9783±6127abc459±16544694±4833a209±21342976±126982015年9075±5920abd476±15664488±4687a218±19462599±12248F值51.030.767.151.061.02P值<0.0010.554<0.0010.3740.397

注：與2011年比較，aP<0.05；與2012年比較，bP<0.05；與2013年比較，cP<0.05；與2014年比較，dP<0.05

3 討論

3.1 就醫行為變化 在現行自由就醫模式下，城鎮地區綜合醫療機構“觸手可及”，衛生資源的可及性、患者趨高就醫心理因素以及醫療保險報銷差別對患者構不成吸引力，居民往往過度利用高職能等級的醫療機構[4]。2013—2015年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據顯示：全國基層醫療衛生機構2013年1—11月患者門診就診次數比2012年同期增加7.3%；2014年門診就診次數比2013年同期增加3.4%；2015年門診就診次數比2014年同期增加1.0%。全國二級醫院2013年1—11月患者門診就診次數比2012年同期增加3.0%；2014年門診就診次數比2013年同期增加5.1%；2015年門診就診次數比2014年同期增加0.9%。全國三級醫院2013年1—11月患者門診就診次數比2012年同期增加18.8%；2014年門診就診次數比2013年同期增加13.8%；2015年門診就診次數比2014年同期增加8.9%[5-7]。本研究結果顯示，簽約2型糖尿病患者2011—2014年在基層醫療衛生機構的人均門診就診次數呈逐年增加趨勢，2015年較2014年下降；2011—2014年在三級醫院的人均門診就診次數呈逐年增加趨勢，2015年較2014年呈下降趨勢。由此表明：方莊社區衛生服務中心推行家庭醫生式服務在一定程度上減少了患者在不同醫療機構的門診就診次數。上述結果可能與以下因素相關：首先，家庭醫生式服務固化了家庭醫生和糖尿病患者的關系，家庭醫生以健康顧問的形式主動為患者提供健康管理服務，引導患者到社區就診，與其建立長期穩定的健康伙伴關系。其次，社區衛生服務中心采取多種形式加強家庭醫生服務團隊建設，提升了在崗人員的崗位勝任能力。家庭醫生熟悉患者的生活環境、行為習慣及健康狀況，可以及時提供個體化服務，有效地解決患者的健康問題。再者，簽約患者可以優先獲得家庭醫生的門診服務，減少門診候診時間；上級醫療機構優先安排轉診患者的門診接診和開放住院資源，確保簽約患者較未簽約患者獲得差異性服務[8-10]?；颊咴诮邮芗彝メt生式服務的過程中，逐步認同家庭醫生式服務的價值，提高其對社區衛生服務的獲得感和就醫粘性[11-12]。

除了上述原因之外，社區衛生服務中心構建和應用智能化慢性病管理信息系統，優化和完善了原有的社區衛生服務模式，強調以患者為中心，提供主動、連續、綜合的健康責任制管理，有助于患者血糖和其他生化指標的綜合達標，不僅可以減少門診就診次數，同時不增加患者的住院次數[13-15]。信息平臺以健康問題為導向實時監測和預警，確保家庭醫生團隊對糖尿病患者健康問題的早發現和早干預；對逾期未訪或未管理的糖尿病患者追蹤標識，避免了家庭醫生團隊對健康問題管理的遺漏，實現了健康管理的連續性。以循證醫學為基礎，科學全面的智能評估報告和相關健康指標(如血壓和血糖)的動態趨勢圖，協助家庭醫生為糖尿病患者提供精細的個體化健康管理；信息平臺的數據加載功能直接將患者的檢驗結果同步到健康檔案中，提高了對糖尿病患者管理的科學性和管理效率。區域內暢通的雙向轉診，保障了患者健康問題的及時處理。明確團隊成員的分工與責權，細化服務規范，優化運作程序，對家庭醫生團隊服務數量和質量的動態監管和責任到人的績效管理調動了家庭醫生團隊的工作積極性，提高了服務效率[16-18]。

3.2 節約了醫療費用 本研究結果顯示，2011—2014年，基層醫療衛生機構和三級醫院人均門診醫療費用和醫?；鹬Ц顿M用呈逐年遞增趨勢，2015年，相應費用均較2014年呈下降趨勢。隨著2型糖尿病病程的延長，其各種微血管和大血管并發癥隨之增多，醫療費用隨之增高。本研究中簽約患者并未因為糖尿病病程因素導致醫療費用的增加，在一定程度上節約了醫療費用。這與社區衛生服務中心不斷完善家庭醫生式服務，尤其是以信息技術為支撐的家庭醫生式服務提高了糖尿病患者健康管理的有效性、時效性和連續性，以及提高了社區衛生服務中心對糖尿病患者的整體服務能力、服務質量和服務效率，通過全面改善患者的健康狀況，減少患者的醫療費用。另外，短信服務功能和網絡信息查詢功能提高患者及其家屬對疾病及其危險因素的認知和對疾病的自我管理能力，通過良好的控制病情減少醫療費用[19-20]。

3.3 本研究的不足之處 本研究的不足之處在于樣本量不夠大，建議擴大樣本量，聯合北京市其他社區進行研究觀察。另外，納入的人群局限于享有北京市城鎮職工基本醫療保險的患者，建議對不同支付方式的全人群進行抽樣分析。家庭醫生式服務在國內日臻完善，建議觀察10年或更長時間來評價優化管理效果。

總之，家庭醫生式服務是一種新型的基層醫療衛生服務模式，在優化管理糖尿病方面發揮了重要作用，這對實現社區首診和推進分級診療體系建設具有積極意義。

作者貢獻：魏學娟負責查閱文獻、研究設計與實施、資料收集與整理、撰寫論文并對文章負責；吳浩、黃雯、梁萬年負責研究設計、指導研究實施、論文審校；于海洋、葛彩英、賈鴻雁、王麗、高文娟負責研究實施、資料收集與整理、論文修改、質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Practical Effect of Family Doctor Service on Promoting Hierarchical Diagnosis and Treatment in Fangzhuang Community

WEIXue-juan1,WUHao2,YUHai-yang2,GECai-ying2,JIAHong-yan2,WANGLi2,GAOWen-juan1,HUANGWen3,LIANGWan-nian1*

1.SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China2.FangzhuangCommunityHealthServiceCenter,FengtaiDistrict,Beijing100078,China3.BeijingTongrenHospital,CMU,Beijing100041,China

Objective To explore the practical effect of family doctor service on promoting hierarchical diagnosis and treatment in Fangzhuang community.Methods By equidistant random sampling method,587 patients with type 2 diabetes mellitus who signed contract with family doctors in Fangzhuang Community Health Service Center from 2011 to 2015 were selected as the study subjects.Their data taking type 2 diabetes mellitus and its complications as first diagnosis were extracted from the Beijing Management Center of Medical Insurance Affairs.A statistical analysis of these data including times of outpatient visiting and hospitalization,outpatient costs of medical care and medical insurance fund,hospitalization costs of medical care and medical insurance fund in primary health care institutions,secondary hospitals and tertiary hospitals was conducted in this study.Results From 2011 to 2015,there was significant difference in the per capita number of outpatient visit between primary health care institutions and tertiary hospitals among patients who had signed contract (P<0.05);there were no significant differences in the per capita number of outpatient visit and per capita number of hospitalization in secondary hospitals,and the per capita number of hospitalization in tertiary hospitals among the research subjects (P>0.05).From 2011 to 2015,there was significant difference in outpatient costs of medical care per capita between primary health care institutions and tertiary hospitals among the subjects (P<0.05);there were no significant differences in the per capita costs of medical care and hospitalization in secondary hospitals,and the per capita costs of hospitalization in tertiary hospitals among the research subjects (P>0.05).From 2011 to 2015,there was significant difference in the per capita costs of outpatient medical insurance fund between primary health care institutions and tertiary hospitals among the subjects (P<0.05);there were no significant differences in the per capita costs of outpatient and hospitalization medical insurance fund in secondary hospitals,and the per capita costs of hospitalization medical insurance fund in tertiary hospitals among the subjects (P>0.05).Conclusion The family doctor service in Fangzhuang community has effectively reduced the number of outpatient visit and saved medical expenses to a certain extent of patients with type 2 diabetes mellitus,and has a positive significance in achieving initial diagnosis in community and promoting hierarchical diagnosis and treatment system.

Family doctor service;Community health centers;Hierarchical diagnosis and treatment;Diabetes mellitus,type 2;Beijing

首都衛生發展科研專項項目(2014-2-7051)；北京市科委2013年資助課題(D131100004713002)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.007

2016-11-20；

2017-03-21)

1.100069北京市，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院

2.100078北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心

3.100041北京市，首都醫科大學附屬北京同仁醫院

*通信作者：梁萬年，教授，博士生導師；E-mail：183445200@qq.com

*Correspondingauthor:LIANGWan-nian,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:183445200@qq.com