德勝社區家庭醫生式服務新模式的效果研究

高鳳娟，王培玉，史宇暉，韓琤琤，馬鵬濤

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

德勝社區家庭醫生式服務新模式的效果研究

高鳳娟1，2，王培玉1*，史宇暉1，韓琤琤2，馬鵬濤2

目的 北京市西城區德勝社區衛生服務中心從2012年底建立縱向全科醫生團隊、設立專病護士的家庭醫生式服務新模式，本研究旨在評價該模式的效果，為推進社區首診與分級診療提供參考。方法 選取于2012年12月—2015年12月與德勝社區衛生服務中心(不含社區衛生服務站)門診8個全科醫生團隊新簽訂《家庭醫生式服務協議》、并且之后接受8個月的家庭醫生式服務的原發性高血壓病患者220例為研究對象。立足于基本醫療，通過縱向全科醫生團隊逐步實現基層首診的服務內涵和設立專病護士是德勝社區家庭醫生式服務新模式的主要特點，采用新模式對簽約患者進行8個月的健康管理。采用《歐洲滿意度調查量表》進行家庭醫生式服務滿意度評價；收集管理前后8個月內患者二級及以上醫院、社區門診就診次數及血壓、糖化血紅蛋白值。結果 患者簽約前8個月、簽約后8個月到二級及以上醫院(包括門診和住院)的就診次數分別為(3.55±4.34)、(2.34±3.45)次，差異有統計學意義(P<0.05)。患者簽約前8個月內、簽約后8個月內社區門診就診次數分別為(7.84±4.56)、(9.74±4.62)次，差異有統計學意義(P<0.05)。簽約前、后原發性高血壓病患者的血壓控制率分別為56.8%(125/220)、73.2%(161/220)，差異有統計學意義(P<0.05)。簽約前、后原發性高血壓病合并糖尿病患者的血糖控制率分別為44.3%(39/88)、61.4%(54/88)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 德勝家庭醫生式服務新模式有利于引導更多的患者社區首診。

家庭醫生式服務；社區衛生中心；分級診療；高血壓；北京

高鳳娟，王培玉，史宇暉，等.德勝社區家庭醫生式服務新模式的效果研究[J].中國全科醫學，2017，20(13)：1563-1567.[www.chinagp.net]

GAO F J,WANG P Y,SHI Y H，et al.Effect of the new mode of family doctor service in Desheng community[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1563-1567.

2009年中共中央國務院出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，由此標志著新一輪醫改的開始。截止到2012年底，基本上實現了對全體國民基本醫療保障的覆蓋[1]。在新醫改已取得階段性成果的同時，我國也面臨著無序就醫相關的“看病難、看病貴”問題的艱巨挑戰。因此，政府先后出臺了多項文件力推分級診療政策的落地[2]。通過開展家庭醫生式服務，引導居民來社區就診，探索實現基層首診，有助于有序就醫格局的形成。北京市西城區德勝社區衛生服務中心在2012年底重新打造縱向全科醫生團隊、設立專病護士的家庭醫生式服務新模式，探索開展基于社區首診的簽約服務。本研究對德勝社區家庭醫生式服務新模式的實踐效果進行了分析，以期為落實簽約服務、推進社區首診與分級診療提供參考和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取于2012年12月—2015年12月與德勝社區衛生服務中心(不含社區衛生服務站)門診8個全科醫生團隊新簽訂《家庭醫生式服務協議》、并且之后接受8個月的家庭醫生式服務的原發性高血壓病患者220例為研究對象。原發性高血壓病的診斷符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》中的高血壓診斷標準，且排除繼發性高血壓的可能[3]。排除存在認知功能障礙者。

1.2 德勝社區家庭醫生式服務新模式[4]立足于基本醫療，通過縱向全科醫生團隊逐步實現基層首診的服務內涵和設立專病護士是德勝社區家庭醫生式服務新模式的主要特點。

1.2.1 縱向全科醫生團隊 縱向全科醫生團隊納入北京大學第一醫院的專家團隊，為全科醫生的日常診療、疾病管理提供切實有力的技術支持，同時亦有利于吸引更多患者簽約。為增進全科醫生與專科醫生的相互溝通，德勝社區衛生服務中心定期邀請北京大學第一醫院呼吸內科、內分泌科、神經內科、康復科等專家與全科醫生共同進行病例討論。當全科醫生遇到診治困難時，可直接通過與北京大學第一醫院的“雙向轉診平臺”進行“一對一”轉診。

在社區衛生服務中心，縱向全科醫生團隊成員包括全科醫生、社區護士、護士助理、藥師。全科醫生主要負責從生理-心理-社會3個維度對患者進行整體評估，發現主要健康問題；制定個體化的治療方案；干預高危因素，長期隨訪。社區護士主要負責非藥物干預，在全科醫生的指導下，評估患者生活方式；與患者共同制定干預計劃；預約下次就診時間；根據績效考核標準定期檢查健康檔案。護士助理主要負責健康自測小屋，包括錄入建檔時24項基本信息、測量身高體質量、進行中醫體質辨識儀器的操作。護士助理無醫療背景，主要目的是分擔全科醫生和社區護士在公共衛生方面的工作。藥師負責藥事咨詢，完善團隊服務。

縱向全科醫生團隊與傳統全科醫生團隊的比較見表1。縱向全科醫生團隊的服務流程見圖1。

表1 縱向全科醫生團隊與傳統全科醫生團隊的比較

Table 1 Characteristics of the longitudinal general practitioner team compared with those of the traditional general practitioner team

圖1 縱向全科醫生團隊的服務流程

1.2.2 設立專病護士[5-6]德勝社區衛生服務中心設立糖尿病、慢性阻塞性肺疾病專病護士。專病護士的職責與普通社區護士相同，不同的是專病護士經過綜合性醫院3個月的脫崗專科培訓，具有較高的專業知識水平。除一般生活方式指導外，糖尿病專病護士更加強調糖尿病足的預防和檢查；慢性阻塞性肺疾病專病護士更加強調指導患者進行家庭氧療和診斷后的呼吸康復訓練。

1.3 研究方法

1.3.1 滿意度評價 本研究采用《歐洲滿意度調查量表》(European Task Force on Patient Evaluation of General Practice，EUROPEP)進行全科醫療服務滿意度評價。EUROPEP是全科醫學領域符合國際標準的滿意度測量工具，在國際上被廣泛應用。EUROPEP主要分為兩個維度：臨床行為(1～16題)和組織機制(17～23題)，主要從醫患關系與兩者的溝通交流(1～6題)、醫療保健服務(7～11題)、信息獲取及支持(12～15題)、醫療服務的連續性與合作性(16～18題)及服務組織(隨訪情況與設施設備，19～23題)5個方面評估患者對全科醫學服務的滿意程度。問題答案分為“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”5個等級[7-8]。原發性高血壓病患者簽約8個月后進行問卷調查。共發放問卷230份，有效回收問卷220份，問卷的有效回收率為95.7%。

1.3.2 社區首診相關問題調查 關于社區首診的4個問題分別為“您平時看病一般首選哪類機構”“如果您身體不舒服需要看醫生時，您是否愿意首診到基層醫院”“您簽約前8個月去過幾次二級及以上醫院(包括門診和住院)”“您簽約后8個月內去過幾次二級及以上醫院(包括門診和住院)”。原發性高血壓病患者簽約8個月后進行問卷調查。共發放問卷230份，有效回收問卷220份，問卷的有效回收率為95.7%。通過德勝社區衛生服務中心信息系統收集原發性高血壓病患者簽約前8個月內和簽約后8個月內的社區門診就診次數。

1.3.3 血壓、血糖控制情況 通過德勝社區衛生服務中心醫生工作站提取原發性高血壓病患者簽約時及簽約后第8個月的血壓值，血壓控制達標采用診室血壓<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的標準，本研究采用時點達標，即患者最近1次血壓控制在140/90 mm Hg以下，血壓控制率=血壓達標例數/簽約管理的原發性高血壓病患者總例數×100%[9]。提取原發性高血壓病合并糖尿病患者簽約時3個月內及簽約后第8個月的糖化血紅蛋白值，血糖控制達標采用糖化血紅蛋白<7%的標準，血糖控制率=血糖控制達標例數/原發性高血壓病合并糖尿病患者總例數×100%[10]。

1.4 質量控制方法 調查前對調查員進行統一培訓，及時回收問卷，兩人同時錄入問卷內容，存在邏輯錯誤的問卷不予采納。

2 結果

2.1 原發性高血壓病患者的基本情況 220例原發性高血壓病患者中，合并糖尿病者88例；女占57.7%；年齡40～88歲，平均年齡(67±10)歲，60～79歲者占67.3%；職業為退休人員占85.0%；文化程度為高中/中專者占32.7%；醫療費用支付方式為職工醫療保險者占93.2%(見表2)。

表2 原發性高血壓病患者的基本情況(n=220)

2.2 滿意度評價 非常滿意回答率最高的前5位分別是第2、5、3、1、4、9題，屬于臨床行為維度；后5位分別為第22、23、20、18、19、14題，主要為組織機制維度。具體見表3。

2.3 社區首診調查結果 關于“您平時看病一般首選哪類機構”，120例(54.5%)選擇社區衛生服務機構，99例(45.0%)選擇區縣及以上的醫療機構，1例(0.5%)選擇個體診所。關于“如果您身體不舒服需要看醫生時，您是否愿意首診到基層醫院”，非常愿意者76例(34.5%)，愿意者98例(44.5%)，一般者23例(10.5%)，不愿意者21例(9.6%)，很不愿意者2例(0.9%)。關于“您簽約前8個月去過幾次二級及以上醫院(包括門診和住院)”和“您簽約后8個月內去過幾次二級及以上醫院(包括門診和住院)”，就診次數分別為(3.55±4.34)、(2.34±3.45)次，差異有統計學意義(t=7.112，P<0.05)。患者簽約前8個月內、簽約后8個月內社區門診就診次數分別為(7.84±4.56)、(9.74±4.62)次，差異有統計學意義(t=5.607，P<0.05)。

2.4 血壓、血糖控制率 簽約前后原發性高血壓病患者的血壓控制率分別為56.8%(125/220)、73.2%(161/220)，差異有統計學意義(χ2=12.947，P<0.05)。簽約前后原發性高血壓病合并糖尿病患者的血糖控制率分別為44.3%(39/88)、61.4%(54/88)，差異有統計學意義(χ2=5.130，P<0.05)。

表3 原發性高血壓病患者對家庭醫生式服務的滿意度情況

Table 3 Satisfaction of the patients with essential hypertension concerning the new mode of family doctor service

題目非常滿意回答例數非常滿意回答率(%)1看病時,您感覺有足夠時間和醫生交流15670.92醫生關注您的具體情況16474.53在醫生這里,您很放心和容易講述您的身體不適和疾病16173.24在診治過程中,醫生告訴您有關對您疾病的治療處理方法并讓您參與決定15168.65醫生會傾聽您的訴說16273.66社區衛生服務中心及其醫務人員會對您的病歷及數據保密13260.07醫生能很快就診斷識別您的癥狀或疾病14063.68醫生的幫助,能讓您盡快恢復到正常料理自己的生活13460.99醫生全面地給您提供診斷和治療等服務15168.610醫生給您檢查身體的情況13561.411醫生給您提供有關預防疾病的服務13159.512醫生向您解釋檢查和治療措施的目的13862.713醫生告訴您想知道的關于癥狀和疾病的知識13561.414醫生幫助您解決與病情相關的心理問題12155.015醫生幫助您明白遵從醫囑的重要性14365.016知道上一次看病的時候醫生診治的情況13159.517醫生告訴您可能有需要轉診到上級醫院并讓您做好準備12556.818社區衛生服務中心其他員工提供的幫助11050.019方便您的時間,給您安排就診和保健服務12155.020可以在電話里與醫生通話9744.121如果病情需要,醫生會幫助您及時介紹其他醫生或安排轉診到上級醫院12757.722在候診室里等待看病的時間8840.023醫生對急癥可以提供快速的服務9342.3

3 討論

高血壓是社區最常見的慢性病，高血壓患者的家庭醫生式服務是社區衛生服務的重點工作，也是疾病分級診療的突破口[11]。本研究結果顯示，簽約患者非常滿意回答率最高的問題為“醫生關注您的具體情況”，非常滿意回答率為74.5%，提示全科醫生應注重簽約后的管理，努力為患者提供連續、值得信賴的簽約服務。非常滿意回答率最低的問題為“在候診室里等待看病的時間”，非常滿意回答率為40.0%，提示目前在家庭醫生式服務中，候診時間過長是簽約患者不滿意的，因此應加強預約就診，減少候診時間，這應是今后改善家庭醫生式服務的重要舉措之一。220例原發性高血壓病患者簽約后8個月內二級及以上醫院的就診次數較簽約前減少，簽約后8個月內社區衛生服務機構的門診就診次數較簽約前增加，這說明德勝社區家庭醫生式服務新模式有利于引導患者社區首診，分級診療效果逐漸顯現。220例原發性高血壓病患者的血壓控制率在簽約后提高，88例原發性高血壓病合并糖尿病患者的血糖控制率在簽約后也提高，提示家庭醫生式服務新模式有效。

家庭醫生式服務是社區衛生服務目前以及今后的重點工作，如何激勵全科醫生及其團隊開展簽約并落實簽約后的管理，使之不浮于形式？如何進行科學的績效考核？都是未來社區衛生服務領域研究的重要課題，在這一過程中體現全科醫生及其團隊的價值是基礎也是前提，目前上海、杭州等地已開始試點實行績效以外的簽約服務費，為深入持久推動簽約服務進行了有益的探索。另外，簽約后的服務質量是實現基層首診、分級診療的基礎，如何高質量、高效率地開展針對全科醫生及社區護士的培訓，提高其業務水平，更好地解決簽約患者的健康問題也是目前需要探索解決的問題。

本研究尚存在不足之處。本研究采用EUROPEP進行滿意度評價，應完善簽約前后或在接受家庭醫生式服務新模式的簽約患者與未簽約患者中進行對比；采用問卷調查來評價社區首診的效果，可能存在信息偏倚。家庭醫生式服務在不同地區模式不同，應加強不同服務模式更多、更嚴格的評估，以期為更好地落實家庭醫生式服務提供借鑒。

作者貢獻：高鳳娟負責課題設計、實施、數據收集、數據整理、統計分析及撰寫論文；王培玉、史宇暉負責指導課題的設計、實施、統計分析及指導論文的撰寫、修改；韓琤琤負責科研實施過程中的支持與監管；馬鵬濤參與問卷調查。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Effect of the New Mode of Family Doctor Service in Desheng Community

GAOFeng-juan1,2,WANGPei-yu1*,SHIYu-hui1，HANZheng-zheng2，MAPeng-tao2

1.SchoolofPublicHealth，PekingUniversity,Beijing100191,China2.BeijingXichengDistrictDeshengCommunityHealthServiceCenter,Beijing100120,China

Objective By the end of 2012,Beijing Xicheng District Desheng Community Health Service Center developed a new mode of services delivered by the longitudinal general practitioner team including nurse specialists.This study was conducted in order to assess the effect of this mode and to provide a reference for the first contact care and hierarchical medical system development in China.Methods The participants recruited were 220 patients with essential hypertension who newly signed theFamilyDoctorServiceAgreementwith eight general practitioner teams from the Outpatient Department of Beijing Xicheng District Desheng Community Health Service Center(community health stations are not included) between December 2012 and December 2015.They received subsequent new mode of 8-month family doctor service characterized by gradually achieving first contact care (basic medical services are covered) provided by the longitudinal general practitioner teams including nurse specialists.EUROPEP was used to evaluate the participants′ satisfaction with the family doctor service.And the data about the secondary- and tertiary-level hospital and community clinic visits,blood pressure and glycosylated hemoglobin of the participants before and after receiving the new mode of services were collected.Results The visits to the secondary- and tertiary-level hospitals paid by the participants within 8 months after signing the family doctor service were less than those during the 8 months before signing the family doctor service〔(2.34±3.45)vs (3.55±4.34),P<0.05〕.The participants paid more visits to the community clinics within 8 months after signing the family doctor service than they did within 8 months before signing the family doctor service 〔(9.74±4.62) vs (7.84±4.56),P<0.05〕.Compared with before receiving the new mode of services,after receiving this mode of services,participants with essential hypertension alone had higher blood control rate 〔73.2%(161/220) vs 56.8%(125/220),P<0.05〕,and those with essential hypertension complicated by diabetes had higher glycemic control rate 〔61.4%(54/88)vs 44.3%(39/88),P<0.05〕.Conclusion The new mode of family doctor service in Desheng community is beneficial to attract more patients to select community service.

Family doctor service;Community health centers；Hierarchical diagnosis and treatment;Hypertension；Beijing

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.008

2016-10-20；

2017-03-22)

1.100191 北京市，北京大學公共衛生學院

2.100120 北京市西城區德勝社區衛生服務中心

*通信作者：王培玉，教授，博士生導師；E-mail：wpeiyu@bjmu.edu.cn

*Correspondingauthor:WANGPei-yu,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:wpeiyu@bjmu.edu.cn