妊娠第7周超聲檢查指標和血清孕酮水平對自發性流產的預測價值研究

王曉紅，金雪鴻，陳鵬龍，方友萍，范梅花*，馬 方

·論著·

妊娠第7周超聲檢查指標和血清孕酮水平對自發性流產的預測價值研究

王曉紅1，金雪鴻1，陳鵬龍2，方友萍1，范梅花1*，馬 方3

目的 探討妊娠第7周超聲檢查指標和血清孕酮水平對自發性流產的預測價值。方法 選取2013年1月—2015年12月在麗水市婦幼保健院建檔的孕婦220例，胎齡均為7周。均行經陰道超聲檢查，以收集第7周的胎兒心率(FHR)、平均孕囊直徑(MGSD)、頂臀長(CRL)，并計算平均孕囊直徑-頂臀長比值(MGSD/CRL)；同時行血清孕酮水平檢測。根據后期妊娠結局，將納入孕婦分為自發性流產組(n=34)和非自發性流產組(n=186)。比較兩組超聲檢查指標和血清孕酮水平，并分析其對自發性流產的預測價值。結果 兩組年齡、胎齡、CRL、血清孕酮水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；自發性流產組FHR、MGSD、MGSD/CRL低于非自發性流產組，差異有統計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，FHR、MGSD、MGSD/CRL是孕婦發生自發性流產的影響因素(P<0.05)。受試者工作特征(ROC)曲線結果顯示，FHR、MGSD、MGSD/CRL預測自發性流產的臨界值分別為111.15次/min、16.00 mm、11.27，靈敏度分別為98.4%、78.0%、93.0%，特異度分別為88.2%、100.0%、91.2%，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.863、0.745、0.848；三者聯合應用預測自發性流產的靈敏度為89.2%，特異度為91.2%，AUC為0.948。結論 妊娠第7周FHR、MGSD、MGSD/CRL及三者聯合應用對自發性流產均有較好的預測價值。

流產，自然；超聲檢查；孕酮；預測

王曉紅，金雪鴻，陳鵬龍，等.妊娠第7周超聲檢查指標和血清孕酮水平對自發性流產的預測價值研究[J].中國全科醫學，2017，20(13)：1582-1586.[www.chinagp.net]

WANG X H,JIN X H,CHEN P L,et al.Value of ultrasonic testing indicators and serum progesterone level at the 7thweek of pregnancy in predicting spontaneous abortion[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1582-1586.

由胚胎染色體異常等多種原因導致的自發性流產的發生率約占妊娠女性的15%，自發性流產的主要臨床癥狀包括陰道流血、腹痛及胚胎組織物的排出[1]。自發流產后，妊娠組織的自然排出常發生在出現流產臨床癥狀后，由此所導致的陰道流血、盆腔感染等并發癥嚴重影響了孕婦健康[2]。目前我國臨床上主要采用血激素水平對自發性流產的風險進行預測，但根據文獻報道，15%～20%的孕婦會在血清孕酮水平正常的情況下發生自發性流產[3-4]。因此，單一的血液生化指標還需協同其他指標來共同預測孕婦的流產發生風險。一項由英國皇家婦產醫院發布的指南指出，胚胎早期的一些超聲診斷指標，如胎兒心率(FHR)、平均孕囊直徑(MGSD)、頂臀長(CRL)、平均孕囊直徑-頂臀長比值(MGSD/CRL)對預測自發性流產具有一定診斷價值，但針對該指南中劃定的診斷臨界值仍存在爭議[5]。同時，我國少見關于胚胎形態學與自發性流產風險的研究，且缺少針對我國人群診斷臨界值的報道[6]。因此，本課題初步評估了妊娠第7周超聲檢查指標和血清孕酮水平對自發性流產的預測價值，從而為妊娠結局特異性預測指標的選擇提供理論依據，幫助醫護人員對自發性流產進行早期干預。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2015年12月在麗水市婦幼保健院建檔的孕婦220例，胎齡均為7周(43～49 d)。排除標準：(1)有吸煙、酗酒、濫用藥物史等不良生活史；(2)多胎妊娠；(3)伴糖尿病、高血壓等內科/內分泌疾病；(4)已有自發性流產風險。根據后期妊娠結局，將納入孕婦分為自發性流產組(n=34)和非自發性流產組(n=186)。本研究通過了麗水市婦幼保健院倫理委員會的批準，納入孕婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查 由經驗豐富的超聲專業醫師，采用PHILIPS IU22彩超儀對孕婦進行檢查，探頭頻率為6.5 MHz。孕婦排空膀胱后取截石位，將超聲探頭置入避孕套中并涂抹上耦合劑，然后緩慢置入陰道內對盆腔情況進行全面探查，測量FHR、MGSD、CRL，并計算MGSD/CRL。FHR的測量方法為：在凍結的M型超聲圖像上，通過電子標尺測量兩個胎心波之間的距離，采用超聲儀的軟件計算出每分鐘胎心搏動次數。MGSD的測量方法為：正常的孕囊在超聲下呈現圓形或橢圓形的回升環狀結構，MGSD=(最大內徑+垂直徑)/2，對于個別形狀欠缺的孕囊應行多次測量取平均值。CRL的測量方法：在屏幕上使胎兒方向為正中矢狀位，將屏幕圖像放大至占據電腦屏幕大部分區域，使胎兒頭部、臀部的終點清晰顯示，同時使胎兒頭部-臀部之間的連線與超聲聲束約呈90°，然后按相應的電子測量鍵進行測量。

1.2.2 血清孕酮水平檢測 為避免患者自身激素水平的干擾，于清晨統一采集孕婦空腹6～8 h后的靜脈血3～4 ml。在4 ℃下，1 000×g離心3 min，分離上層血清。采用人血清孕酮檢測試劑盒(化學發光酶聯免疫法，天津新灣生物科技有限公司生產)檢測血清孕酮水平，操作由本院檢驗科專業技術人員嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 兩組妊娠第7周臨床指標比較 兩組年齡、胎齡、CRL、血清孕酮水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組FHR、MGSD、MGSD/CRL比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組妊娠第7周臨床指標比較±s)

注：FHR=胎兒心率，MGSD=平均孕囊直徑，CRL=頂臀長，MGSD/CRL=平均孕囊直徑-頂臀長比值

2.2 孕婦發生自發性流產影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發生自發性流產為因變量(未發生=0，發生=1)，以FHR、MGSD、MGSD/CRL為自變量(均以實際值納入)，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，FHR、MGSD、MGSD/CRL是孕婦發生自發性流產的影響因素(P<0.05，見表2)。

表2 孕婦發生自發性流產影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of the spontaneous abortion in pregnant women

自變量bSEWaldχ2值OR(95%CI)P值FHR2.3280.0899.67210.253(8.612,12.207)<0.001MGSD1.5890.2317.2934.901(3.116,7.708)0.014MGSD/CRL2.7010.0679.89314.892(13.059,16.982)<0.001

2.3 FHR、MGSD、MGSD/CRL對自發性流產的預測價值 FHR、MGSD、MGSD/CRL預測自發性流產的臨界值分別為111.15次/min、16.00 mm、11.27，AUC分別為0.863、0.745、0.848；三者聯合應用診斷自發性流產的AUC為0.948(見表3、圖1)。

3 討論

由于國情的不同，自發性流產在我國被定義為在無外界因素干擾下，妊娠不足28周且胎兒體質量不足1 kg而自行終止的情況[7]。自發性流產是婦產科常見病，并且在生活方式的改變、國民整體生育年齡的延后等多種因素的影響下，發病率呈上升趨勢[1-2]。總體而言，

表3 不同指標對自發性流產的預測價值

注：ROC曲線=受試者工作特征曲線，AUC=ROC曲線下面積

注：ROC曲線=受試者工作特征曲線，FHR=胎心率，MGSD=平均孕囊直徑，MGSD/CRL=平均孕囊直徑-頂臀長比值

圖1 不同指標預測自發性流產的ROC曲線

Figure 1 ROC curve of different indicators in predicating spontaneous abortion

自發性流產的診斷可以很好地根據患者的病史和臨床表現得出，但針對自發性流產的預測方法卻比較缺乏，這在很大程度上限制了醫護人員對自發性流產的提前干預。研究發現，絕大多數的胎兒死亡發生在妊娠8周以前，同時胎兒心律在第6周初才可以被探測，因此筆者通過參考其他研究方法，將本研究的檢查時間點設為妊娠第7周，以期滿足各項指標檢查的最佳時間[8-9]。通過對妊娠第7周相關預測指標的評估，可以發展出一些可靠的預測指標，以對自發性流產的風險進行預測，這對保護孕婦免受生理、心理創傷均具有重要意義。

目前，臨床上常參考血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)和血清孕酮水平對妊娠結局進行預測。雖然血清孕酮水平檢測已經成為孕婦的常規檢測項目，但由于其檢測會受到孕婦卵巢功能和地方差異等多種因素的影響，導致自發性流產和正常妊娠的血清孕酮水平重疊區域較高，因此難以確定絕對臨界值來對妊娠結局進行預測[9-10]。有趣的是，ALTAY等[11]發現，妊娠第10周的孕婦血清孕酮水平可以作為流產風險的評估指標，臨界值為25 ng/ml，特異度和靈敏度均為80%。因此，推測血清孕酮水平在孕期的不同時間點對流產的預測效果不同。因此，妊娠第7周的血清孕酮水平僅可以作為一種輔助指標，即當臨床上出現血清孕酮水平稍偏離參考值時可以考慮予以保胎治療，但當血清孕酮水平明顯低于參考值時應告知孕婦并做好對自發性流產的醫護準備。因此，對于血清孕酮水平是否可以作為自發性流產的預測指標以及其隨時間變化的特點，尚需要進一步研究的證實[12]。

MGSD和CRL在婦產科的超聲診斷中常用于對胎齡的評估，因為MGSD和CRL均與孕齡呈線性相關關系[13]。近年來，有研究者將二者聯合(MGSD/CRL)并綜合FHR來評估自發性流產的風險。英國皇家婦產醫院發布的指南提出，超聲下空孕囊的MGSD≥20 mm、CRL≥6 mm合并無FHR可以確定發生自發性流產；但美國放射學會(ACR)則指出，超聲下空孕囊的MGSD≥16 mm、CRL≥5 mm合并無FHR可以確定發生自發性流產[14-15]。可見，國外針對超聲診斷值的界定仍存在較大爭議。本研究發現，MGSD、MGSD/CRL可以較好地預測自發性流產的發生，二者的臨界值分別為16.00 mm和11.27，均具有較高的特異度和靈敏度。而CRL本身不適合作為評估指標，因此應與其他指標(如MGSD)共同使用，計算出MGSD/CRL才有應用價值。

根據正常胎兒心血管系統的發育規律，在胚胎形成的第5周末或第6周初，經陰道超聲檢查即可探測到心管的搏動，搏動約為100 次/min[8，16]。之后心律隨胎齡的增長而迅速增加，第9周時FHR可達170～180次/min，隨后FHR逐漸下降，妊娠中期穩定為140～160次/min[8]。本研究結果顯示，非自發性流產組胎兒第7周的平均FHR為(125.29±14.10)次/min，符合FHR的變化規律，而自發性流產組胎兒的FHR僅為(99.83±13.04)次/min。因此，經陰道B超檢查測量胎兒的FHR對于臨床具有重要的指導意義，可以考慮作為自發性流產的預測指標。

同時，本研究也發現，具有預測價值的3個指標FHR、MGSD、MGSD-CRL，不論是兩兩聯合應用還是三者聯合應用，其對自發性流產的預測價值均有所提高。筆者認為，自發性流產的危險因素常常會體現在胎兒、母體等多個方面，單一的診斷學指標常常不能很好地預測，因此建議臨床上盡可能從多方面考慮母體、胎兒所表現出的特點，綜合考慮、評估自發性流產的風險，爭取將自發性流產對孕婦的傷害降到最低。

由于研究經費和醫院條件的限制，本前瞻性研究中只納入了部分實驗室指標，而對于癌抗原125(CA125)、妊娠相關蛋白(PAPP-A)等指標尚無條件進行監測，應在后期條件成熟后針對受試者留存血樣進行相應回顧性研究；同時，本研究屬于單中心研究且樣本量較小，可能會存在地域差異，因此研究結果尚有待后期大規模試驗的驗證。

作者貢獻：王曉紅進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋、撰寫論文，參與數據收集和統計學處理、論文的中英文修訂、文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；金雪鴻參與數據收集、論文的修訂；陳鵬龍參與數據收集與整理；方友萍、范梅花參與數據整理；馬方參與統計學處理、英文的修訂、文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

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Value of Ultrasonic Testing Indicators and Serum Progesterone Level at the 7thWeek of Pregnancy in Predicting Spontaneous Abortion

WANGXiao-hong1,JINXue-hong1,CHENPeng-long2,FANGYou-ping1,FANMei-hua1*,MAFang3

1.DepartmentofUltrasound,LishuiMaternalandChildCareServiceCenter,Lishui323000,China2.DepartmentofLaboratory,LishuiMaternalandChildCareServiceCenter,Lishui323000,China3.DepartmentofUltrasound,theTenthPeople′sHospitalofShanghai,Shanghai200072,China

Objective To explore the value of ultrasonic testing indicators and serum progesterone level at the 7thweek of pregnancy in predicting spontaneous abortion.Methods A total of 220 pregnant women building files in Lishui Maternal and Child Care Service Center from January 2013 to December 2015 were selected,all had a gestational age of 7 weeks.Transvaginal ultrasound was conducted to collected fetal heart rate(FHR),mean gestational sac diameter(MGSD),and crown-rump length(CRL) at the 7thweek,and to calculate the ratio of MGSD/CRL.Meanwhile serum progesterone levels were detected.According to the later pregnancy outcome,pregnant women were divided into spontaneous abortion group(n=34) and non-spontaneous abortion group(n=186).The ultrasonic testing indicators and serum progesterone level were compared between two groups,and the values in predicating spontaneous abortion were analyzed.Results There was no significant difference in age,gestational age,CRL and serum progesterone levels between the two groups(P>0.05).The FHR,MGSD and MGSD/CRL in spontaneous abortion group were significantly lower than those in non-spontaneous abortion group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that FHR,MGSD and MGSD/CRL were the influencing factors of spontaneous abortion in pregnant women(P<0.05).The results of the receiver operating characteristic(ROC) curve showed that the critical point of FHR,MGSD and MGSD/CRL in predicating spontaneous abortion was 111.15 times/min,16.00 mm,11.27 respectively,their sensitivity was 98.4%,78.0%,93.0% respectively,specificity was 88.2%,100.0%,91.2% respectively and ROC area under the curve(AUC) was 0.863,0.745,0.848 respectively.The sensitivity,specificity and AUC of combined application of these three in predicating spontaneous abortion were 89.2%,91.2% and 0.948 respectively.Conclusion At the 7thweek of pregnancy,FHR,MGSD,MGSD/CRL and the combination of these three have relatively good value in predicting spontaneous abortion.

Abortion,spontaneous;Ultrasonography;Progesterone;Forecasting

上海市衛生局科研課題(20134023)

R 714.21

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.011

2016-11-27；

2017-02-28)

1.323000 浙江省麗水市婦幼保健院超聲科

2.323000 浙江省麗水市婦幼保健院檢驗科

3.200072 上海市第十人民醫院超聲科

*通信作者：范梅花，主治醫師；E-mail：fanmeihuals@sina.com

*Correspondingauthor:FANMei-hua,Chiefphysician;E-mail:fanmeihuals@sina.com