Delphi法在生活飲用水衛生監管模式構建中的應用

謝立彬+俞淑華+郭嬙+張蘊慧+凌志毅

生活飲用水的衛生狀況是反映一個城市文明程度和衛生水平的重要指標，近年來，隨著社會經濟的發展和公眾需求的不斷提高，各種不同類型的生活飲用水供應方式不斷涌現。在這種情況下，衛生管理也應進行以自身管理為主，政府監管為輔的模式轉變。在新的管理模式下，生活飲用水衛生監管模式的構建變得十分重要。

Delphi法是一種有效的直觀預測技術。它是在廣泛征詢專家意見的基礎上，經過有組織的反復信息交流，使意見逐步趨于一致。[1] 生活飲用水監管模式的相關指標眾多，采用Delphi法更有利于對指標進行篩選。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 確定專家咨詢人員

專家的選擇條件是：從事生活飲用水、傳染病防治、住房和城鄉建設等領域工作10年以上，具有豐富工作經驗和扎實理論功底的專家作為征詢專家。

1.1.2 設計、擬訂第1輪專家咨詢表

通過查閱文獻、廣泛征求有關單位和專家的意見等方法，參照現行的《生活飲用水衛生監督管理辦法》和《上海市生活飲用水衛生監督管理辦法》初步篩選出一級指標4項，二級指標9項，三級指標36項，擬訂第1輪專家咨詢表。表中介紹了Delphi方法、研究目的以及相關的背景資料，供專家參考。

1.1.3 分析第1輪專家咨詢結果，進行第2輪專家咨詢

對回收第l輪專家咨詢表進行統計處理和分析，將各指標重要性排序結果反饋給專家參考。根據第1輪結果和專家提出的意見，制訂第2輪專家咨詢表，要求專家對指標重新進行評價，進行第2輪專家咨詢。

1.1.4 分析第2輪專家咨詢結果，篩選生活飲用水衛生監管模式的評價指標。

1.2 方法

1.2.1 專家積極系數。專家的積極系數即專家咨詢表的回收率，其大小可說明專家對該項目研究的關注程度。[2]

1.2.2 專家權威程度（Cr）

其中，Ca表示專家對指標作出判斷的依據；

Cs表示專家對指標的熟悉程度；

Cr越大，專家權威程度越高。

1.2.3 變異系數

其中，σj表示j指標的標準差；

Mj表示j指標的算數均數；

Vj越小，專家的協調程度越高。

1.2.4 Friedman統計量

其中，k表示樣本個數；

b表示樣本觀察值的數目；

Ri表示第i組樣品的秩總和。

1.2.5 Kendall協調系數

Kendall協調系數反映專家彼此之間對每項指標給出的評價意見是否存在較大分歧。W越大，意味著專家協調程度越高。

1.2.6 Z統計量

兩配對樣本的Wilcoxon符號平均秩檢驗按照下面的公式計算Z統計量

2 結果

2.1專家的組成

本研究共選取35名專家參加本次征詢，其中從事衛生管理的10名，從事一線衛生監督工作的21名，11名專家具有副高以上職稱，見表1。

2.2專家積極系數

第1輪征詢專家積極系數為100%，第2輪征詢專家積極系數為94.28%。

2.3專家權威程度

專家權威程度（Cr）的區間范圍為[0.57，1]，均值為0.80，顯示專家的權威程度較高，指標的可靠性較高。

2.4專家意見協調系數

本次研究第1輪征詢設一級指標4項，二級指標9項，三級指標36項，綜合第1輪征詢的結果，第2輪征詢對三級指標中的一項進行了修改，一級指標、二級指標均保持不變。各輪征詢結果的專家協調系數（W）見表2。

從表中可以看出，經過兩輪征詢，各級指標專家的協調系數均有了提高，且P值均小于0.05，可以認為專家的判斷達成了一致。

2.5 一級指標的篩選

對第2輪征詢4項一級指標進行Friedman檢驗后得到的各指標平均秩分別為衛生計生部門監督3.74、第三方監管2.47、雙向聯絡員管理2.05、衛生監督協管員管理1.74，對這4項一級指標進行兩兩配對Wilcoxon符號平均秩檢驗，結果見表3。

通過表3可以看出，衛生計生部門監督的得分要顯著高于其他3項指標。

2.6 三級指標的篩選

本次研究共設置了36項三級指標，對這些指標進行聚類分析中的Q型聚類，結合此次研究的具體情況，聚類的類數設定為3類，同時計算各指標的變異系數，結果見表4。

一般認為變異系數≥0.25，則專家對該指標的分歧較大，協調程度低[3]。通過聚類分析，36項3級指標中有24項指標被歸為第1類，第1類指標中變異系數<0.25的指標有18項，這18項指標為通過Delphi法獲得的主要評價指標。

3 討論

Delphi法提供了多方案選擇的可能性，在國內外許多領域都有廣泛的應用[4]。本研究應用Delphi法篩選生活飲用水監管體系的指標，取得了較好的結果。本研究應用Delphi法構建一套生活飲用水衛生監管模式，根據有關文獻報道，專家人數以15—50人左右為宜[1]，因此選擇了35名來自衛生管理、衛生監督、住建、教學科研單位等領域的專家，使專家構成更具有權威性和代表性。從專家的權威系數來看，Cr均值為0.80，顯示本次研究的權威性和可信度較高。專家的積極系數大小說明專家對該項研究的關心程度。在荷蘭進行的臨床隨機試驗質量評價指標研究中，Delphi專家咨詢兩輪積極系數分別為78.8%和63.6%[5]。在歐洲職業醫學培訓需求的Delphi研究中，兩輪咨詢表的積極系數則分別為74%和80%[6]。本研究中Delphi法兩輪專家的積極系數分別為100%和94.28%，專家的積極系數較高，表明專家對本次調查的內容是很關心的。通過兩輪征詢后專家的意見已趨于一致。第1輪專家咨詢的結果不是十分理想，專家的意見分歧較大，協調性較差，需繼續進行征詢。第2輪專家咨詢的各級協調系數均有了顯著提高。顯著性檢驗結果表明專家意見協調性好，第2輪結果可取，據此篩選出了構建生活飲用水衛生監管模式核心指標。

本次研究初步設定了4項一級指標，9項二級指標，36項三級指標，把指標分為3級是為了同時從宏觀和微觀兩個層面對研究對象進行更為全面和深入的分析，以達到更好的研究效果。設定的三級指標，基本涵蓋了確保生活飲用水水質衛生安全的各個方面，包括了硬件的要求，人員的要求和日常監督和管理的要求。通過兩輪的專家征詢，所有專家均未提出新的指標，說明指標的制定較為全面、合理。通過結果統計，4項一級指標中平均秩最大的是衛生計生部門監督（3.74），說明衛生計生部門監督在目前的管理體系中仍為最重要和有效的途徑。

傳統Delphi法通過各原始指標的秩和、變異系數、滿分頻率等對指標進行綜合排序，然后篩選出核心指標，但篩選出的指標的數量是由研究者自行決定的，可能存在篩選出的指標與剔除的指標在得分上沒有本質區別，從而造成篩選出的指標不具有代表性，本次研究在應用傳統Delphi法篩選指標方法的同時，結合了聚類分析，結合調查問卷與本次研究的實際情況，將36項三級指標聚類成3類，其中24項指標屬于第一類，10項指標屬于第二類，2項指標屬于第三類，故決定將平均秩最高的24項第一類指標作為入選指標，同時結合各指標的變異系數，一般認為變異系數≥0.25，則專家對該指標的分歧較大，協調程度低[3]，故將變異系數大于0.25的指標予以剔除，Delphi法與聚類分析相結合能夠使指標的篩選更為科學、合理、可信，篩選出的指標與剔除的指標之間有更顯著的區別，從而使這些指標更具靈敏度和特異度。

整體而言，本次研究運用Delphi法進行生活飲用水衛生監管模式構建指標的篩選是成功的，在專家的積極性、協調性和權威程度都較高標準的滿足了研究的要求。但Delphi法也有一些不足的地方，雖然我們選取了多個領域的專家，但每個成員只是他們專業領域內的專家，對于他們專業外的一些咨詢內容他們可能會不太熟悉，關心程度也會有所降低，可能會在一定的程度上影響咨詢結果的可靠性。其次，Delphi法難以避免主觀因素的影響，篩選出來的指標只是專家們的意見，有一定的主觀性和局限性。再次，Delphi法要求采用背靠背的方式，可以避免專家的從眾心理和減小其社會壓力，但不足是專家間缺乏交流，專家意見一致性系數低。因此，對于指標體系的效度、信度、可操作性等方面優劣，仍需在在今后的調查中做進一步的研究。

4 參考文獻

[1]曾光，李輝.現代流行病學方法與應用[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1994：2，50.

[2]邢禾，何廣學，劉劍君.Delphi法篩選結核病防治支持調查指標的研究與預實驗評價[J].中國健康教育，2006，22（2）：91-95.

[3]鄭朝軍，周艷琴，楊霞，等.Delphi法在編制《游泳場所量化分級評分表》巾的運用[J].上海衛生監督，2008，3（3）：7-11.

[4]周明浩，李延平，史祖明，等.Delphi法在衛生城市建設綜合評價指標篩選中的應用[J].中國公共衛生理.2001，17（4）：260-263.

[5]Verhagen A P，Devet H C W，Debie R A，et a1.The Delphi list：a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by delphi consensus.Journal of Clinical Epidemiology，1998：51（12）：1235～1241

[6]Macdonald E B，Ritchie K A，Murray K J，et a1.Requirements for Occupatlonal medicine training in Europe：a Delphi study，Occupational and Environmental medicine，2000：57（2）：98～105