開胸術療法與胸腔鏡療法用于治療孤立性肺結節的臨床對照

張敏輝+卓宜盟+李忠+王瑞華

[摘要] 目的 探討開胸術療法與胸腔鏡療法用于治療孤立性肺結節的臨床對照。方法 方便2014年10月—2016年10月在該院胸外科治療的82例孤立性肺結節患者，隨機分為兩組，對照組41例采用傳統開胸手術，觀察組41例采用胸腔鏡手術，比較兩組患者的病理性質、各項手術指標、并發癥發生率等。 結果 觀察組中惡性腫瘤與良性腫瘤比例與對照組相比差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組手術時間（38.2±5.8）min、切口長度（6.7±1.3）cm、術中出血量（35.2±5.6）mL、術后疼痛程度（4.5±1.2）分、胸管留置時間（3.5±0.6）d、胸腔引流量（485.2±223.5）mL、住院時間（8.3±1.2）d明顯少于對照組（68.6±10.4）min、（23.7±5.8）cm、（121.5±10.9）mL、（6.9±1.4）分、（6.3±0.7）d、（612.4±211.7）mL、（13.4±2.1）d，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后肺不張、肺部感染、心率失常、肩關節活動感覺障礙、皮下氣腫等并發癥發生率為7.32%明顯低于對照組的19.51%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 胸腔鏡手術治療孤立性肺結節效果顯著，創傷小，術后恢復快，并發癥少，安全性高，具有積極的臨床意義。

[關鍵詞] 孤立性肺結節；開胸術；胸腔鏡

[中圖分類號] R655 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（b）-0106-03

[Abstract] Objective To study the clinical comparison of thoracotomy and thoracoscope in treatment of solitary pulmonary nodule. Methods 82 cases of patients with solitary pulmonary nodules treated in our hospital from October 2014 to October 2016 were conveniently selected and divided into two groups with 41 cases in each， the control group adopted the traditional thoracotomy， while the observation group adopted the thoracoscopic surgery， and the pathological nature， various operative indexes and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The difference in the ratio of malignant tumors and benign tumors between the two groups had no statistical significance（P>0.05）， and the operation time， cut length， intraoperative bleeding amount， postoperative pain degree， indwelling time of pleural canals， thoracic drainage volume and length of stay in the observation group were obviously fewer than those in the control group[（38.2±5.8）min，（6.7±1.3）cm， （35.2±5.6）mL，（4.5±1.2）points，（3.5±0.6）d，（485.2±223.5）mL，（8.3±1.2）d vs （68.6±10.4）min，（23.7±5.8）cm，（121.5±10.9）mL，（6.9±1.4）points，（6.3±0.7）d，（612.4±211.7）mL，（13.4±2.1）d]， and the differences between groups had statistical significance（P<0.05）， and the incidence rate of complications such as postoperative atelectasis， lung infection， arrhythmia， shoulder joint activity sensory disorder and surgical emphysema was obviously lower than that in the control group（7.32% vs 19.51%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The effect of thoracoscopic surgery in treatment of solitary pulmonary nodule is obvious with small wound， rapid recovery after operation， few complications and high safety， which is of positive clinical significance.

[Key words] Solitary pulmonary nodule； Thoracotomy； Thoracoscope

孤立性肺結節屬于肺內單發直徑≤3 cm的結節或球形病灶，邊緣多清晰銳利，被正常肺組織包圍，可單發也可多發，不伴有縱膈淋巴結腫大、肺不張或胸腔積液。隨著臨床CT應用的普及，本病的診出率越來越高，其病種多樣，分為良性病變和惡性病變兩大類，越20%～40%為惡性腫瘤[1]。該病的診斷是臨床的一大難題，少數患者存在假陽性或假陰性結果，僅依靠CT檢查仍存在一定誤診率。傳統開胸手術創傷大、恢復慢，患者接受度低，隨著電視胸腔鏡技術的發展，越來越多的患者通過胸腔鏡療法可明確診斷和治療[2]。該研究對比2014年10月—2016年10月在該院行開胸術療法與胸腔鏡療法的82例孤立性肺結節患者，分析臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院胸外科治療的82例孤立性肺結節患者，隨機分為兩組。觀察組41例，男24例，女17例，年齡39～78歲，平均年齡（58.9±4.7）歲；對照組41例，男26例，女15例，年齡41～83歲，平均年齡（60.2±5.5）歲；所有患者均均經CT或胸部X線片檢查確診為孤立性肺結節，均因咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等癥狀來院就診時發現；其中，結節病灶直徑≤1 cm者18例、直徑在1～2 cm者36例、直徑在>2～3 cm者28例；所有患者術前均未經肺組織病理活檢；比較兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位及大小等差異無統計學意義，可進行相關分析。

1.2 方法

所有患者均行氣管插管靜脈復合全身麻醉。①胸腔鏡療法：患者取健側臥位，行健側單肺通氣，使患側肺部完全萎陷，根據病灶位置確定操作孔位置，一般右側選擇三孔操作，左側選擇四孔操作；常規建立氣胸，探查腫瘤位置、大小及周圍組織情況，采用內鏡切割的吻合器行肺結節楔形切除術，快速冰凍切除組織送病理檢查，若病理檢查為良性則對肺殘面進行縫合清理，結束手術；若病理檢查為惡性則立即予以肺葉切除術，并清掃縱膈淋巴結；對于病理無法確診但存在增生活躍的患者行擴大切除及淋巴結清掃[3]。②開胸手術。患者取健側臥位，于患側胸部行一標準外側切口，充分暴露病灶，明確病灶大小、形狀、部位及質地，采用直線形切割縫合器或手工進行楔形切除，將切除組織快速送病理檢查，根據病理結果選擇切除范圍，方法通上。

1.3 觀察指標

記錄兩組腫瘤的病理性質；觀察各項手術指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量、術后疼痛程度、胸管留置時間、胸腔引流量、住院時間；統計術后有無并發癥發生，包括肺不張、肺部感染、心率失常、肩關節活動感覺障礙、皮下氣腫等。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病理結果比較

觀察組41例中，良性腫瘤22例、惡性腫瘤19例，無術中死亡病例；對照組41例中，良性腫瘤24例、惡性腫瘤17例，1例患者因急性呼吸衰竭而死亡；兩組患者在惡性腫瘤與良性腫瘤比例方面差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者各項手術指標比較

見表1。觀察組手術時間、切口長度、術中出血量、術后疼痛程度、胸管留置時間、胸腔引流量、住院時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

觀察組41例中，發生肺不張1例、肺部感染1例、心律失常1例，發生率為7.32%；對照組41例中，發生肺不張2例、肺部感染2例、心律失常1例、肩關節活動感覺障礙2例、皮下氣腫1例，發生率為19.51%；兩組間差異有統計學意義（χ2=9.35，P<0.05）。

3 討論

臨床對孤立性肺結節的診斷存在一定爭議，由于良惡性僅憑CT檢查難以完全確認，有主張早期手術治療，有主張根據結節變化定期復查，當表現出惡性傾向時再行手術。該研究結果得出，所有82例患者中，惡性結節36例，惡性率達43.90%。因此，在不能準確判斷良惡性的情況下應盡早手術為宜。

臨床目前的手術方式有兩種，一種為傳統開胸手術，對患者創傷較大，且容易引發一系列并發癥，嚴重影響患者術后恢復；還有一種是微創手術，電視胸腔鏡手術逐漸被引入肺部疾病的治療中，臨床研究證實電視胸腔鏡下肺葉切除術和淋巴結清掃術是標準的根治手術之一[4-5]。兩種術式均能夠采集病理樣本做病理檢查，故均能夠明顯診斷良惡性率方面。本研究中兩種術式在診斷孤立性結節的良惡性方面差異無統計學意義（P>0.05）。電視胸腔鏡優勢明顯，①術前詳細閱讀CT三維重建圖像，明確病灶部位，做到心中有數，避免術中的盲目尋找；②術中定位是關鍵，術者需仔細探查，對比肺部組織表面的顏色、形狀及血運變化，可行雙指觸診法來確定結節的位置，該研究中開胸手術均采用此方法定位，而電視胸腔鏡一般利用卵圓銀輕輕推擠或夾提肺組織，或做小切口，以手指直接接觸肺組織進行確認[6-7]。③術中對肺小結節所在區域作楔形切除，保證結節的完整切除，快速送病理檢查，結果為良性則結束手術，結果為惡性則行肺葉切除及淋巴結清掃。利用胸腔鏡行孤立性肺結節的診斷和治療優勢明顯，①可直接切除病變明確病理診斷，對惡性結節行早期根治性肺癌手術，患者接受度高，提高了肺癌的早期治療效果，同時減少了隨訪檢查的次數，有利于患者精神壓力的緩解[8]；②該術式手術時間短、創傷小、術中出血少，術后疼痛輕、恢復快，有利于咳嗽、咳痰，促進肺復張，減少術后并發癥的發生；③手術安全性高，并發癥少，且提高了早期診斷的準確性及治療的有效性，對惡性患者術后輔助放化療可獲得滿意的療效，是一種理想的診斷和治療方法[9]。該研究中，觀察組在手術時間、切口長度、術中出血量、術后疼痛程度、胸管留置時間、胸腔引流量、住院時間等手術指標上明顯較對照組低，且觀察組在術后肺不張、肺部感染、心律失常、肩關節活動感覺障礙、皮下氣腫等并發癥發生率明顯低于對照組。也提示電視胸腔鏡的創傷更小，對正常組織的影響小，更利于患者術后恢復，并發癥的發生率更低。

陳國強[10]等研究顯示，VATS組手術時間、術中出血量、胸腔引流時間和住院時間明顯少于開胸組。認為電視胸腔鏡下肺楔形切除術是診治SPN的有效方法，具有手術時間短、出血少、恢復時間短等優點。與該研究結果一致。充分說明胸腔鏡療法能明顯改善患者術中術后情況，降低并發癥的發生，值得在臨床推廣使用。

綜上所述，胸腔鏡治療孤立性肺結節效果更佳，較傳統開胸手術有影響的微創優勢，又能對早期肺癌達到開胸手術同樣的近、遠期療效，具有較高的臨床應用價值。

[參考文獻]

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