雙鏡聯合治療完全重復腎合并輸尿管結石探討

楊應雄+鄒民+李思強+曹泉

[摘要] 目的 探討雙鏡聯合治療完全重復腎合并雙輸尿管結石的臨床特性及診療方法。方法 回顧蒙自市人民醫院泌尿外科于2014年5月—2015年9月收治的3例完全重復腎、重復輸尿管畸形并雙輸尿管結石患者的臨床資料并進行相關文獻復習。 結果 3例患者通過行經皮腎鏡聯合輸尿管鏡鈥激光碎石一次性完全清除結石，術中術后無并發癥，術后4周用取出雙J管。 結論 經皮腎鏡聯合輸尿管鏡是治療完全重復腎合并雙輸尿管結石的一種有效可行的方法，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 完全重復腎 重復輸尿管畸形；輸尿管結石；經皮腎鏡；鈥激光

[中圖分類號] R692.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（b）-0186-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical features and diagnosis and treatment method of bimirror in treatment of total duplex kidney and ureteral calculus. Methods The clinical data of 3 cases with total duplex kidney and abnormalities duplex kidney and ureteral calculus treated in Mengzi Peoples Hospital from May 2014 to September 2015 were retrospectively analyzed and the related literatures were reviewed. Results The stones were totally cleared by one time of the three cases of patients by the spleen kidney mirror and ureteroscopic holmium laser lithotripsy and there were no complications in operation and after operation and the double j tube was taken out in four weeks after operation. Conclusion Spleen kidney mirror and transurethral ureteroscopic lithotripsy is an effective and feasible method in treatment of total duplex kidney and ureteral calculus， which is worth clinical promotion.

[Key words] Total duplex kidney abnormalities duplex kidney； Ureteral calculus； Spleen kidney mirror； Holmium laser

完全重復腎重復輸尿管畸形是泌尿外科罕見的先天畸形，大約有一半的患者有合并癥，如積水、感染、結石等。部份患者需要手術治療，傳統開放的手術對患者損傷大，該院于2014年5月—2015年9月收治了3例完全重復腎、重復輸尿管畸形并雙輸尿管結石患者，用雙鏡聯合治療，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

3例患者，2男1女，年齡為44歲、52歲、36歲，左側2例，右側1例，均為單側完全重復腎輸尿管畸形。均因腎絞痛入院。B超檢查，兩例提示：左側輸尿管上段結石并左腎輕度積水聲像；1例提示右側輸尿管上段結石并右腎輕度積水聲像。入院后3例給予行血常規、凝功能、免疫功能及尿沉渣肝腎功能檢測均未見明顯異常，尿培養陰性。胸片心電圖檢查未見異常。泌尿系CT檢查兩例提示：1左側輸尿管腹段多發結石，并左腎積水（圖1、圖2），行kub+ivp： 兩例示左側雙腎盂、部分雙輸尿管畸形，雙輸尿管腹段結石，雙腎分泌排泄功能良好（圖3、圖4）。1例提示右側輸尿管腹段多發結石，并右腎積水，kub+ivp示右側雙腎盂、部分雙輸尿管畸形，雙輸尿管腹段結石。

1.2 手術方法

3例患者均采用手術治療：全麻后，患者取健側斜臥+膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，分兩組人員操作，一組用輸尿管鏡從尿道進入患側輸尿管，探查到達輸尿管上段，見到上段結石用30 W鈥激光碎石，置入5 Fr雙J管，考慮是完全重復輸尿管，輸尿管鏡退回膀胱，尋找另一輸尿管開口，于雙J管內上方找到細小開口，置入斑馬導絲，用6.0～7.5 Fr輸尿管鏡進入困難，置入4 Fr輸尿管導管給予人工腎積水，同時另一組人員，于左側腰部用B超探查見到人工腎積水，用18 G腎盂穿刺針朝向目標腎盞（上組）穿刺，進入腎盞后見尿液流出，置入斑馬導絲，逐漸擴張至18-F后把F16操作鞘擴入上組腎盞。經操作鞘進入輸尿管上段，見1枚結石約1.5 cm×1.2 cm大小，設置30 W鈥激光擊碎結石呈粉末狀后利用灌注泵沖出結石，檢查未見殘余結石，拔出輸尿管導管，沿導絲放置5-F雙J管一根，兩根雙J管位置正常，留置16號腎造瘺管縫合固定，留置尿管。因第1例患者在術中才證實為完全重復輸尿管畸形，所以另外兩例患者，在術前雖然未發現是完全重復腎重復輸尿管，但是在術中依然先進行輸尿管鏡探查后發現完全重復，其中1例患者直接用輸尿管鏡從輸尿管進入碎石，未行經皮腎穿刺碎石。

2 結果

3例患者手術順利，術中術后無明顯出血，無輸尿管、胸膜、結腸損傷等并發癥，術后復查雙J管位置正常，無殘余結石，2例術后5 d拔除腎造瘺管，術后4周取出兩根雙J管。2個月后復查彩超患側腎無積水。

3 討論

重復腎、重復輸尿管為泌尿系統一種少見的先天發育異常性疾病[1]。胚胎期在第4 周時，輸尿管芽從中腎管發出，其中近端形成輸尿管，如果是中腎管發出兩個輸尿管芽或其中一個輸尿管芽分支過早，則形成完全性重復腎畸形和不完全性重復腎畸形。重復腎盂輸尿管畸形文獻報道的發病率約為0.8%左右，單側多見，重復腎重復輸尿管的患者約60%無臨床癥狀， 但是合并結石、積水、感染、囊腫等并發癥時，出現臨床表現就診，此3例患者均因腰腹部絞痛來診。

B超檢查經濟、簡便、無創傷，能初步反映重復腎畸形的大小、形態及輸尿管擴張、有無腎積水等，是目前診斷重復腎畸形的初篩方法。 但易出現漏診，該組例患者在門診行B超檢查時均未發現畸形，僅報告患側輸尿管多發結石，可能與該組例患者腎積水輕，輸尿管結石呈階梯樣有關；同時也與B超醫生經驗及仔細程度有關。故輸尿管結石患者行CT、IVP檢查尤為重要。

IVU作為診斷重復腎、重復輸尿管的重要手段，可以準確地反映雙腎功能、并能發現重復腎畸形、輸尿管異位開口及輸尿管開口囊腫，有確診價值。其優點是可以直接顯示重復腎、重復輸尿管， 或上腎發育不良、腎功能差， 當腎臟不能顯影時，可間接表現腎臟的狀態，如腎盞數目較健側少，腎臟體積小，腎臟位置向外下移位等。其缺點是IVU在上腎不顯影時，較易誤診[2]，而該組病例患者腎積水不重，IVP提示為部分輸尿管重復畸形，匯合處在盆段，但在手術中發現為完全重復輸尿管畸形。重復腎重復輸尿管畸形臨床分為完全性和不完全性；完全性重復腎重復輸尿管畸形患者基本符合Meyer - Weigert定律[3] 。該組病例術中見上組輸尿管開口位于內上外側，下組輸尿管開口位于外內方，上組輸尿管開口明顯小于下組輸尿管開口，故在第1次行輸尿管鏡時發現輸尿管在盆段有分叉，處理完下組輸尿管結石后又探查另一輸尿管開口，在內外方找到細小輸尿管開口，無法進入輸尿管鏡，改用從腰部行上組腎盞經皮腎鏡鈥激光碎石，術后行KUB（圖5）檢查證實符合Meyer-Weigert定律。該組病例與梁友月等人[4]對32例此類患者分析得出IVP檢查確診率達97%的結論基本一致。

CT在診斷重復腎重復輸尿管畸形中敏感性優于腎盂靜脈造影和超聲。在B超診斷不清和IVU顯影不好時CT更具優勢，有助于重復腎的輸尿管開口是否存在異常的診斷。CT增強掃描對發現功能差的小腎臟或腎積水的腎臟有重要的診斷意義， 螺旋CT的延遲掃描連續橫斷面層像及三維重建技術能較好地顯示出迂曲的輸尿管及異位輸尿管開口 [5-6]。特別注意的是，臨床醫師不能盲目追求MRI、CT等大型檢查，而忽略靜脈尿路造影檢查，即使B超、CT、MRI 陰性，也應行此項檢查，在該組病例中IVU發現了雙腎盂雙輸尿管畸形，而CT在1例患者中未被發現，可能與腎盂輸尿管擴張不明顯有關。

完全雙輸尿管畸形并膀胱雙開口的患者，根據CTU和KUB+IVP結果，初步判斷結石所在輸尿管位置（上組輸尿管、下組輸尿管），術中參照Meyer-weigert定律尋找到患支輸尿管開口，該組病例完全重復輸尿管并雙輸尿管結石，第1例患者因為IVP回報在盆段匯入，所以術中忽略了另一開口，只有在術中未發現有分叉時，才退出尋找到另一開口。第2、3例吸取經驗，根據Meyer-weigert定律找到兩個開口，1例采用了上組輸尿管行經皮腎鏡鈥激光碎石，下組輸尿管行輸尿管鏡鈥激光碎石，第3例患者未行經皮腎處理，而是直接用輸尿管鏡分別從兩個開口成功進行鈥激光碎石取石。3例患者術后無并發癥，治療效果均滿意。先天性重復腎盂、輸尿管畸形易發生患側泌尿系統結石，形成原因與下組腎盂輸尿管交界處梗阻、膀胱輸尿管囊腫或輸尿管反流引起反復感染有關。既往遇到1例，部分重復輸尿管畸形合并輸尿管開口囊腫內多發結石，處理輸尿管囊腫同時取出數十粒細小結石，術后恢復良好。因此，在處理結石的同時，應處理其誘發因素。若重復腎重復輸尿管畸形合并輸尿管囊腫無癥狀 ， 不引起尿路梗阻可不予治療 ；若引起重復腎重度積水、感染及上半腎功能不全時，可做上半腎切除術；如術后仍有癥狀再處理囊腫，可選擇輸尿管囊腫鈥激光或等離子切除術，單純的囊腫切開術后常常發生膀胱輸尿管返流。

重復輸尿管畸形合并輸尿管結石的患者如果結石小、感染容易控制可以保守治療；結石稍大，可以選擇ESWL；需要手術治療的患者，方法無統一的標準，原則上選擇損傷小的手術[7]；對于中下段結石的患者，主要用輸尿管鏡治療，若5.6 Fr輸尿管鏡也無法到達結石位置，留置雙J管管后擇期行ESWL治療[8-9]，或根據術中情況及家屬意愿改用經皮腎鏡、腹腔鏡、甚至于開放手術未嘗不可。總之ESWL及輸尿管鏡是常用的方法，但是若重復腎功能差、結石過大、反復感染，建議開放手術，必要時可切除重復的輸尿管或腎臟[10]。

綜上所述，隨著醫療設備及技術的發展，各種微創治療已成為重復輸尿管畸形合并輸尿管結石的首選治療方式。雙鏡聯合處理此類結石不失為一種新的方式，但是由于此組病例數少，缺乏大樣本的研究，在今后工作中繼續收集樣本總結經驗。

[參考文獻]

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