上尿路結石應用組合式輸尿管軟鏡治療的研究進展

梁泰生+吳剛+湯泊濤+羅向東+董瑜

[摘要] 目的 研究上尿路結石應用組合式輸尿管軟鏡治療的臨床應用效果，并討論其研究進展和發展方向。 方法 調取該院自2013年以來的上尿路結石患者280例作為研究對象，采用組合式輸尿管軟鏡結合鈥激光碎石術進行治療，其中輸尿管結石患者164例，腎結石患者116例。結石大小13～23 mm 97例，24～29 mm的103例，≤30 mm的80例。對患者進行碎石治療后觀察患者碎石清除率、手術時間以及并發癥情況。 結果 輸尿管上端結石與腎結石組均為一次進鏡成功，差異無統計學意義（P>0.05）。輸尿管結石碎石率和清除率高于腎結石組，并且輸尿管結石組手術時間短于腎結石組。按照結石大小分組，13～23 mm組均為一次進鏡，碎石率、清除率、手術時間差異無統計學意義。術后并發癥中，10例患者出現寒戰、發熱的癥狀，2例患者出現低血壓、休克癥狀，但是通過治療能完全治愈。 結論 組合式輸尿管軟鏡對探查上尿路結石位置和大小有較高的準確率，結合鈥激光碎石術能夠安全、有效的治療上尿路結石和腎結石，值得在臨床推廣使用。

[關鍵詞] 上尿路結石；組合式輸尿管軟鏡；鈥激光碎石

[中圖分類號] R691.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（b）-0189-03

[Abstract] Objective To research the clinical application effect of combined flexible ureteroscope in treatment of upper urinary calculi and discuss the research progress and development direction. Methods 280 cases of patients with upper urinary calculi in our hospital since 2013 were selected and treated with combined flexible ureteroscope and holmium laser lithotripsy， including 164 cases of patients with ureteral calculus and 116 cases with kidney stone， and the stone size of 97 cases was between 13mm and 23mm and of 103 cases was between 24mm and 29mm and of 80 cases was ≤30 mm， after treatment， the stone clearance rate， operation time and complications of the patients were observed. Results The ureter upper end calculus group and renal calculus group inserted into the ureter successfully by one time， and the difference had no statistical significance（P>0.05）， and the detritus rate and clearance rate in the urinary calculi group were higher than those in the kidney stone group， and the operation time in the urinary calculi group was shorter than that in the kidney stone group， and the patients whose stone size was between 13mm and 23mm had inserted into the mirror by one time， and the differences in the lithotripsy rate， clearance rate and operation time had no statistical significance， in terms of the postoperative complications， 10 cases were with shiver and fever， 2 cases with hypotension and shock， but the patients can be totally cured after treatment. Conclusion The accurate rate of combined flexible ureteroscope in exploring the location and size of supper urinary calculi is higher， and the combined flexible ureteroscope and holmium laser lithotripsy can safely and effectively treat the upper urinary calculi and kidney stone， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Upper urinary calculi； Combined flexible ureteroscope； Holmium laser lithotripsy

尿路結石是現代社會中一種常見的泌尿外科疾病，根據統計數據分析，世界范圍內尿路結石發病率為5%～15%[1]，其中，上尿路結石的發病率占到了所有尿路結石的40%，近年來隨著人們不健康的生活習慣，尿路結石的發病率有增加的趨勢，并且逐漸向年輕化轉變[2]，現代臨床研究也將尿路結石的治療方式作為重點研究項目，在臨床上嘗試了許多治療手段。就目前的醫療發展來看，治療上尿路結石通常采用的是以下6種方式[3]：體外沖擊波碎石、開放性切開取石、腹腔鏡下切開取石、經皮腎鏡碎石術、輸尿管硬鏡碎石術和輸尿管軟鏡取石術，該文中著重探討輸尿管軟鏡取石術。輸尿管軟鏡取石術發展時間較為長久，取石技術較為成熟，能夠在進行手術時接近無創的方式進行取石[4]，其取石方式安全、有效、成功率高，能夠重復使用，這樣得天獨厚的優勢使輸尿管軟鏡取石術成為了治療上尿路結石的主要手段。通過現代科技的不斷發展和醫學水平的不斷進步[5]，新型的組合式輸尿管軟鏡進入了醫療手術室，組合式輸尿管軟鏡在傳統的輸尿管軟鏡上得到了改良，可以在完成手術后進行拆卸，大大降低了手術成本，在臨床上得到了廣泛應用。

1 組合式輸尿管軟鏡發展歷程

輸尿管軟鏡首次出現在人們的視線中是1964年[6]，醫學家Marshall采用輸尿管軟鏡對輸尿管結石進行了檢查，這件事成為了輸尿管軟鏡發展的基礎[7]，但是由于當時醫療水平和科技水平的限制，由于當時的輸尿管軟鏡工作通道較為狹窄，不能很好的對結石進行檢查，同時，其配置的內窺鏡清晰度較差，也沒有裝配沖水系統，在使用中有極大的局限性，無法在臨床上得到廣泛應用。但是隨著科學和醫學的不斷進步[8]，輸尿管軟鏡的工作通道得到了拓展，并且內窺鏡成像系統的清晰度也得到了明顯提高，同時加裝了沖水系統，使其能夠在臨床上得到廣泛應用。各大醫療器械公司也在輸尿管軟鏡的研究上日新月異，取得了較大的進展，Olympus公司研制除了新型的一體式輸尿管軟鏡，將軟鏡技術正式應用于臨床發展上，但是在臨床使用時，一體式輸尿管軟鏡容易損壞[9]，常常使用了3～12 h就需要維修或更換，無論是維修還是更換，都需要較高的費用，束縛了其在臨床上的大規模使用。

德國博立工資研制的新型組合式輸尿管軟鏡將攝像光纖和成像系統單獨作為一項獨立的分體部分，從而使鏡身中內鏡等容易損壞的部分暴露出來[10]，能夠在損壞時隨時維修或更換。這類新型組合式輸尿管軟鏡采用了單根光纖新型圖像傳輸技術，能夠保證視野清晰，并能夠在工作中自由彎曲，即使插入鈥激光光纖或取石籃等設備時也能夠保持較大的彎曲度。新型組合式輸尿管軟鏡的出現使輸尿管軟鏡手術方式成為臨床上治療上尿路結石的一項主要手段，并沿用至今。

2 組合式輸尿管軟鏡的應用

2.1 組合式輸尿管的發展

新型的組合式輸尿管軟雖然只能單側彎曲[10]，而傳統的一體式輸尿管軟鏡能夠做到雙側彎曲，但這并不會影響手術效果，通過對鏡體進行調整，能夠在手術中到達各腎盞，臨床手術需求也能夠完全滿足。有研究[11-12]采用組合式輸尿管軟鏡對20例腎結石患者進行了治療，達到了100%的結石清除率，這是第一次采用組合式輸尿管軟鏡獲得的優秀成果，得到了學術界和醫學界的廣泛關注。盧劍等人[1]也于2010年7月也嘗試采用組合式輸尿管軟鏡對4例7處上尿路結石患者進行治療，所有患者均一次碎石成功，獲得了良好的治療效果，使新型組合式輸尿管軟鏡的應用向前邁進了一步。同時，黃云騰等人[13]采用了組合式輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術應用于臨床，并對117例直徑<2 cm的上尿路結石進行碎石手術，獲得了極高的結石清除率（88%），所有患者均無輸尿管損傷穿孔、敗血癥等并發癥發生，證明了組合式輸尿管軟鏡在臨床使用中也有良好的效果，同時，其臨床使用時的治療效果與能夠雙向彎曲的一體式輸尿管軟鏡沒有明顯差別，能夠滿足臨床手術的要求。

2.2 輸尿管軟鏡的適應證和禁忌證

2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南中，提出了輸尿管軟鏡的適應證和禁忌證。其中適應證包括[14]：① ESWL不能良好定位、X線陰性腎結石（直徑<2 cm）；②ESWL術后殘留的腎下盞結石；③嵌頓性德下盞結石，ESWL治療效果不好；④極度肥胖、嚴重脊柱畸形，對建立PCNL通道有極大的影響；⑤結石過于堅硬，ESWL治療難度較高；⑥科盞頸狹窄的腎盞憩室內結石。禁忌證包括[15]：①不能控制的全身出血性疾?。ɡ缪巡。?；②嚴重的心肺功能不全，不能對手術進行良好的耐受性；③失去控制的泌尿道感染；④尿道過于狹窄，無法進行完整的腔內手術；⑤嚴重髓關節畸形，不能對結石位置進行截石。

2.3 輸尿管軟鏡的優勢

輸尿管軟鏡有著鏡體纖細[16]，能夠靈活彎曲的優點，能夠在治療多種結石上體現出其臨床效果。該院結合鈥激光碎石術對輸尿管軟鏡在臨床上的應用進行一定的探究。

選取該院中280例結石患者，采用組合式輸尿管軟鏡結合鈥激光碎石術進行治療，其中輸尿管結石患者234例，腎結石患者266例。結石大小13～23 mm的97例，24～29 mm的153例，≤30 mm的250例。所有患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

對患者采用全身麻醉的方式，減輕呼吸對碎石操作的影響。完成麻醉工作后，取截石位，對其進行常規消毒鋪巾，采用硬性輸尿管鏡置入導絲，利用導絲將輸尿管軟鏡鞘至截石位，尋找截石，通過操作通道置入鈥激光光纖，采用連續脈沖的方式進行碎石。完成手術后4周復查KUB，對結石的結果和殘留情況進行檢查。

輸尿管上端結石與腎結石組均為一次進鏡成功，差異無統計學意義（P>0.05）。輸尿管結石碎石率和清除率高于腎結石組，并且輸尿管結石組手術時間短于腎結石組。按照結石大小分組，13～23 mm組均為一次進鏡，碎石率、清除率、手術時間差異無統計學意義。術后并發癥中，10例患者出現寒戰、發熱的癥狀，2例患者出現低血壓、休克癥狀，但是通過治療能完全治愈。輸尿管軟鏡能夠對腎盞進行逐個觀察，所以有較高的結石發現率[17]。同時，腎盂輸尿管和腎下盞漏斗夾角大小會針對輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術的效果產生直接影響，其夾角越小碎石的效果越不理想。在該次研究中發現，在對一部分下盞結石患者進行治療時，雖然能夠通過輸尿管軟鏡觀察到結石的位置，但是由于置入光纖后會對軟鏡的移動造成一定的影響，從而導致軟鏡無法對結石進行觀察，不能開展碎石術。這種現象的出現可能與患者的解剖機理和輸尿管軟鏡彎曲程度有一定的關系，在臨床使用時需要對這種現象引起重視。

3 結語

雖然輸尿管軟鏡在臨床上的使用有一定的局限性，但是不可否認其具有十分優秀的運用優點，同時也具有良好的發展潛力。隨著現代科技的不斷發展和醫學水平的不斷進步，醫療技術也在日新月異的發展。對上尿路結石的手術治療方式逐漸從開放性手術轉變為微創手術，并最終實現無創手術，其目的主要是減輕患者痛苦，提高患者的治療感受新型組合式輸尿管軟鏡自從2010年在臨床上得到正式使用[18]，在臨床治療上取得了令人矚目的發展，但是由于其發展時間較短，國內外還均處于起步階段，沒有突破性的研究和實踐經驗，所以在使用時還存在一定的局限性。

隨著學術界和臨床經驗的不斷研究，操作技術的不斷完善，組合式輸尿管在不久的將來一定能夠實現無創手術的目標，并且在臨床治療上達到安全、有效、治愈率高、可重復、花費少的目標，在治療上尿路結石中發揮出十分重要的作用，最終成為一項優選的治療方式。

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