CPAP治療OSAS合并冠心病的研究進展

謝國慶+楚天舒+朱國富

[摘要] 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）公認具有較高的患病率并導致顯著的心血管風險，在許多報道中，冠狀動脈疾病與阻塞性睡眠呼吸暫停有關。有趣的是，冠狀動脈疾病患者的預后與阻塞性睡眠呼吸暫停和睡眠呼吸障礙的嚴重程度有關，還可能與冠心病（CAD Coronary artery disease）的發病率和死亡率有直接關系。然而，根據最近的報道，CPAP（經鼻罩持續氣道內正壓通氣Continuous positive airway pressure，CPAP）對治療CAD合并OSAS可能有重要的影響，該文著重于討論OSAS和CAD之間的關系及OSAS的CPAP治療。

[關鍵詞] CPAP ；冠心病； OSAS

[中圖分類號] R541.4；R766 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（b）-0192-04

[Abstract] It is generally recognized that the obstructive sleep apnea syndrome has the higher morbidity rate and can lead to the obvious cardiovascular risks， and in many reports， the coronary artery disease is related to the obstructive sleep apnea syndrome， interestingly， the prognosis of patients with coronary heart disease is related to the severity of obstructive sleep apnea syndrome and respiratory disorder during sleep， and it may have a direct correlation with the morbidity rate and death rate of coronary artery disease， however， continuous positive airway pressure may have an important effect on the treatment of CAD and OSAS according to the latest report， and the paper focuses on the correlation between OSAS and CAD and CPAP treatment of OSAS.

[Key words] CPAP； Coronary heart disease； OSAS

OSAS是患者睡眠期間各種原因導致上呼吸道阻塞，出現打鼾、短暫呼吸暫停、頻繁覺醒，白天嗜睡等一系列癥狀的一種綜合征，伴有間斷低氧血癥、高碳酸血癥以及睡眠結構的紊亂，從而引起一系列病理事件，特別是心血管系統。OSAS的臨床意義正在逐漸上升，被認為是心血管事件的一個潛在的原因或誘發因素。大量的研究證實，OSAS與心率失常、肺動脈高壓、冠心病、中風、高血壓、充血性心力衰竭的發展有關[1]。多導睡眠圖（polysomanography，PSG）是診斷此病的金標準，可通過AHI及夜間最低血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）等指標進行量化。OSAS和CAD已經成為現代人的常見多發病，了解它們的病因、發病機制，對于醫者來說至關重要，從而進一步去預防及治療。

1 流行病學現狀

1.1 CAD與OSAS的關系

由于全世界生活水平的提高，OSAS 作為一種常見多發的睡眠呼吸障礙疾病，患病率趨于上升，國內研究顯示，OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征）的患病率為 4.1%，而OSAHS 合并心血管病變占 OSAHS患者中相當大的部分，并且OSAS患冠心病的危險為正常人1.2～1.6倍，國外流行病學研究顯示OSAHS患者中CAD患病率為20%～30%[1]，而在中重度OSAS患者中更為明顯。盡管OSAS在CAD患者中報道的患病率很高，但他們當中大多數都未被診斷。而且盡管CAD的死亡率自1975年以后已經下降，但它仍然是發展中國家致死、致殘的主要病因。合并OSAS的CAD患者5年病死率比對照組增加62%。

1.2 急性心血管事件與OSAS的關系

Konecny 等[2]發現，急性冠脈綜合征患者中，OSAS 發病率高達 69% ，其中重度 OSAS （ AHI > 30 次/h） 發病率為 34% 。同時，OSAS患者中CAD的嚴重程度與 OSAS 嚴重程度相關。Gami 等[3]對 10 701 例 OSAS 患者平均隨訪 5.3 年，結果示 142例發生心源性猝死，發現 AHI > 20 次/h 、平均夜間血氧飽和度< 93% 及 LSa O2< 78% 等指標可以很好地預測心源性猝死。

2 OSAS引發或促進冠心病的可能機制

OSAS患者導致CAD的病理生理機制可能包括交感神經活動增強、系統性高血壓風險增加、血管內皮功能障礙、動脈粥樣硬化等多種機制的激活。這些機制互相影響，共同促進了CAD的發展。此外，慢性間歇性缺氧和氧化應激在CAD的發病過程中的有著重要作用，也是脂質代謝紊亂等其他疾病發展的根本。可能的機制如下。

交感神經活性增強：OSAHS患者普遍存在夜間低氧血癥，低氧血癥刺激化學感受器，引起交感神經興奮，從而導致心率增快、心排量增加、外周血管阻力增大、心臟做功增加、耗氧量增大，加重心肌缺血缺氧，造成血管發生重構和增生 。冠脈內皮損傷：OSAS患者長期間斷缺氧導致組織細胞自由基生成增多，并且抗氧化作用減弱，平滑肌細胞和纖維基質成分增殖，這種跟缺血再灌注類似的間斷低氧血癥可以引起一系列炎癥因子升高如：IL-1、 IL-6， TNF-a、 C反應蛋白，它們相互作用，損傷冠狀動脈內膜，導致血管通透性改變，再加上脂蛋白活性改變，低密度脂蛋白升高，使脂質沉積于內膜下，易形成粥樣斑塊使冠狀動脈狹窄[4]。有研究顯示[5]OSAS患者的血清中中性粒細胞水平高于對照組，而中性粒細胞可以釋放各種炎癥因子，加重炎癥反應。NO具有擴張血管作用，內皮細胞產生的NO減少，使血管收縮，組織缺氧加重[6-7]。③血液成分的改變：慢性缺氧使EPO促紅細胞生成素增多，引起紅細胞增多，血液呈不同程度的高濃、高凝、高聚狀態，血小板更易于在受損內膜表面聚集，加上微循環障礙，阻力增加，血流減慢，血栓更易形成，造成CAD進一步發展。④OSAS患者以肥胖患者居多，可能是由于脂肪堆積于下頜，壓縮氣道，使呼吸受限，并且OSAS患者中高血壓病及糖尿病發病率均很高，它們都是CAD的主要危險因素，這些因素共同促進OSAS和CAD的發生與發展。

3 OSAS的治療

夜間是心血管事件發生的高發時段，特別是夜間高血壓患者，危險更高，而OSAS患者普遍存在夜間血壓升高，并且夜間間斷低氧血癥加重了心肌缺氧，因此OSAS的治療顯得格外重要。目前無特殊藥物被用于治療OSAS，現有的主要治療方法有：消鼾操、口腔矯正器、CPAP呼吸機治療、懸雍垂腭咽成形術（UPPP） 、上氣道射頻消融術（主要消融鼻甲、軟腭、扁桃體、舌根）。目前，治療重度OSAS的首選的治療方法是CPAP，它可以輔助患者呼吸，在呼吸周期中施加一定程度的氣道內正壓，從而防止氣道塌陷，增加通氣量，改善肺順應性，從而恢復正常的睡眠結構，減輕患者睡眠打鼾癥狀，改善夜間間斷缺氧，減少夜間低血氧飽和度的發生，減輕癥狀、提高生活質量。單純的CPAP治療仍不夠，有些OSAHS患者還需要在非睡眠時段進行氧療。常用的通氣治療模式有持續正氣通氣（CPAP）、自動調節持續氣道正壓通氣（auto- titrating continuous positive airways pressure，Auto-CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）3類。有研究顯示不同模式的療效存在一定差異，發現固定壓力模式中外界影響對人體影響較小，AHI下降更多，對于患者的生理指標的穩定更有效。

3.1 CPAP對OSAS合并CAD患者的生理影響

李蓉等人[8]選取40列經睡眠呼吸監測及冠狀動脈造影確診為CAD合并中重度OSAHS的患者，隨機分為兩組，每組20列，其中試驗組給予常規藥物+CPAP治療，而對照組給予冠心病常規藥物治療，經過半年治療后觀察各組臨床癥狀及睡眠呼吸監測指標。結果發現CPAP治療后患者的低氧血癥癥狀明顯減輕，心肌供血不足、心律失常等癥狀發生明顯減少。劉新兵等[9]對于CAD合并OSAS的患者關于心率失常進行了更為細致的的研究，隨機分組80例CAD合并OSAS患者，經3個月的治療后再觀察，發現CPAP組治療明顯降低了患者各種室性、室上性心率失常的發生；對OSAS患者進行CPAP治療，可以改善與CAD相關的危險因素，比如：抑制交感神經興奮、改善微循環、減輕血液高凝狀態和減少炎癥反應。間接降低心肌耗氧量并增加冠狀動脈血流量，最終使CAD發病率下降。那些已經接受藥物治療的CAD合并OSAS患者同時使用CPAP治療可以減少胰島素抵抗，降低血壓[10]。

3.2 CPAP對OSAS合并CAD患者的預后影響

一些觀察性研究報道，CPAP可減少OSA患者心血管疾病的死亡率。一項10年的隨訪研究顯示[11]，那些受試者中未接受CPAP治療的OSAHS患者發生致死性和非致死性心血管事件的發生率高于接受CPAP治療的患者。很少有研究評估CPAP治療對CAD合并OSAS的患者發病率和死亡率的影響，但一些最近的報告[12]證實，對OSAS治療可能對冠心病的預后產生積極影響。一個較早的報告比較了接受OSAS治療的患者（CPAP治療11例，上呼吸道手術4例）與拒絕OSAS治療的29位患者終點事情的發生情況（終點事件包括：心源性導致的死亡、ACS、心力衰竭接受住院治療，或需要冠狀動脈血運重建的情況）。在隨訪結束時（86.5±39）個月發生終點事件次數在OSA治療患者和未治療的OSA患者分別占6（24%）和17（58%）（P<0.01）。此外，OSAS治療減少62%復合終點事件發生的風險（HR 0.24，95%可信區間：0.09～0.62；（P<0.01），而有學者祁雨等人[13-14]直接研究了CPAP治療OSAS患者的預后（包括合并冠心病的患者），通過5年對200位患者的隨訪，CPAP治療組較非cpap治療組除了血壓下降，心血管不良事件也明顯減少，但樣本量仍然較小，沒有隨機分組，僅為回顧性研究。綜上所述，cpap治療明顯改善CAD合并OSAS患者預后。雖然CPAP呼吸機需要患者自行購買，增加了患者負擔，但長遠來說使用了CPAP治療的心血管疾病患者治療成本是低于未使用CPAP治療的患者的。

4 展望

目前OSAS導致CAD的機制尚未明確，傳統的冠心病危險因素，如糖尿病、高脂血癥、高血壓、吸煙等，已得到臨床醫生的重視，但對OSAS并未引起相應重視，往往患者行PCI術及給予藥物治療后即行出院，作為冠心病預后的影響因素，OSAS的治療面臨嚴重不足。CPAP輔助治療能明顯改善OSAS合并CAD患者的預后，建議盡早使用，然而由于大多數情況需下患者在家進行CPAP治療，大多數患者依從性較差，即便醫生反復醫囑，患者仍不接受治療。主要的原因有三點，①經濟因素：一般的CPAP呼吸機需要上萬元，并且需患者自費購買。②即便患者愿意購買，由于面罩不適感及呼吸機噪音影響睡眠，很多患者無法堅持使用呼吸機，③大眾對OSAS認識不足，認為僅僅是單純的打鼾，抱有僥幸心理不愿接受治療。所以，加強對OSAS患者的宣教對于CAD合并OSAS的患者任重道遠。

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