2014年10月至2015年4月紐約市對(duì)來(lái)自埃博拉疫情國(guó)家的旅客的主動(dòng)監(jiān)測(cè)

Alexander+J.Millman+Shadi+Chamany+Seth+Guthartz+Sayone+Thihalolipavan+Michael+Porter+Andrew+Schroeder+Neil+M.Vora+Jay+K.Varma+David+Starr

西非埃博拉病毒?。ê?jiǎn)稱“埃博拉”）暴發(fā)疫情已奪走近11 300人的生命，其嚴(yán)重程度和流行進(jìn)程促使許多未受影響的國(guó)家為來(lái)自埃博拉疫情國(guó)家的輸入病例作準(zhǔn)備。2014年10月，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）和美國(guó)國(guó)土安全部（Department of Homeland Security，DHS）在紐約市約翰肯尼迪國(guó)際機(jī)場(chǎng)、芝加哥奧黑爾國(guó)際機(jī)場(chǎng)、新澤西紐瓦克自由國(guó)際機(jī)場(chǎng)、亞特蘭大哈茲菲爾德杰克遜國(guó)際機(jī)場(chǎng)、弗吉尼亞州華盛頓杜勒斯國(guó)際機(jī)場(chǎng)等5個(gè)美國(guó)機(jī)場(chǎng)實(shí)行強(qiáng)化入境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理。 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估從2014年10月11日在約翰肯尼迪國(guó)際機(jī)場(chǎng)開(kāi)始，并在10月16日在其余機(jī)場(chǎng)實(shí)施。10月21日，美國(guó)國(guó)土安全部行使權(quán)力指令從埃博拉疫情國(guó)家飛往美國(guó)的所有旅客到達(dá)一個(gè)上述的參與機(jī)場(chǎng)，當(dāng)時(shí)埃博拉疫情國(guó)家包括幾內(nèi)亞、利比里亞、馬里和塞拉利昂。10月27日，美國(guó)CDC發(fā)布了對(duì)埃博拉病毒有潛在接觸人員的最新監(jiān)測(cè)指南，包括建議對(duì)該類人員進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)以確定在其末次潛在接觸后的21 d內(nèi)（埃博拉病毒的最長(zhǎng)潛伏期）是否存在發(fā)熱或其他癥狀，這被稱為“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”。CDC還建議對(duì)埃博拉病毒接觸風(fēng)險(xiǎn)高的人員進(jìn)行“直接主動(dòng)監(jiān)測(cè)”，包括曾在埃博拉疫情國(guó)家直接從事患者護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員。直接主動(dòng)監(jiān)測(cè)要求當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)對(duì)被監(jiān)測(cè)者每天至少直接觀察1次。本報(bào)告介紹了在前6個(gè)月（2014年10月至2015年4月）運(yùn)行期間，紐約市健康與心理衛(wèi)生局（Department of Health and Mental Hygiene，DOHMH）主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，不包括需要直接主動(dòng)監(jiān)測(cè)的人員的數(shù)據(jù)。

2014年8月，DOHMH開(kāi)始為可能的埃博拉病例輸入制定計(jì)劃，在德克薩斯州出現(xiàn)第一例輸入美國(guó)的埃博拉病例后于2014年10月3日啟動(dòng)了應(yīng)急指揮系統(tǒng)。10月23日，一名近期從幾內(nèi)亞返回的人道主義援助工作者在紐約入院治療并被診斷為埃博拉病毒病。在得知CDC將在10月27日發(fā)布旅客監(jiān)測(cè)指南后，DOHMH于10月25日開(kāi)通了主動(dòng)監(jiān)測(cè)呼叫中心（Active Monitoring Call Center，AMCC），以監(jiān)測(cè)接觸過(guò)紐約病例或該病例的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本和醫(yī)療廢物的人員。主動(dòng)監(jiān)測(cè)也對(duì)在過(guò)去21 d內(nèi)曾到過(guò)埃博拉疫情國(guó)家的旅客實(shí)施，幾乎所有這些旅客被認(rèn)定為埃博拉病毒暴露低風(fēng)險(xiǎn)（但不是零風(fēng)險(xiǎn)），因?yàn)樗麄冊(cè)竭^(guò)埃博拉病毒廣泛傳播的國(guó)家但無(wú)已知暴露。

國(guó)土安全部工作人員在入境口岸收集需要埃博拉主動(dòng)監(jiān)測(cè)的旅客信息并輸入數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)CDC的安全信息通告系統(tǒng)——疫情信息交流系統(tǒng)（Epidemic Information Exchange，Epi-X）傳輸給DOHMH。其他信息還可以通過(guò)其他的國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生調(diào)查來(lái)收集。旅客的風(fēng)險(xiǎn)分類（即高風(fēng)險(xiǎn)、一定風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)但不是零風(fēng)險(xiǎn)，或無(wú)確定風(fēng)險(xiǎn)）一般由在入境口岸的疾病預(yù)防控制中心工作人員判定，并被列入Epi-X通告。

健康與心理衛(wèi)生局（DOHMH）為每個(gè)旅客分配一個(gè)唯一的識(shí)別碼，并將AMCC的聯(lián)系指令通過(guò)電子郵件發(fā)送給旅客。然后，將需要主動(dòng)監(jiān)測(cè)的旅客分配給AMCC的接線員，接線員將向所有可用的電話號(hào)碼至少呼叫兩次，其中包括CDC為入境旅客發(fā)放的電話。接線員要求旅客報(bào)告過(guò)去24 h內(nèi)的兩次獨(dú)立的體溫記錄，嘔吐、腹瀉、原因不明的出血或淤傷等任何癥狀，以及任何紐約市以外的隔夜旅行計(jì)劃。任何旅客如果報(bào)告體溫100°F（38℃）及以上或出現(xiàn)癥狀，將被轉(zhuǎn)給DOHMH的埃博拉監(jiān)測(cè)待命醫(yī)師來(lái)評(píng)估。轉(zhuǎn)診后可能的結(jié)果包括按照常規(guī)協(xié)議繼續(xù)監(jiān)測(cè)、增加監(jiān)測(cè)頻率（有或沒(méi)有行動(dòng)限制）或者將旅客運(yùn)送至衛(wèi)生保健局進(jìn)一步評(píng)估。

無(wú)論結(jié)果如何，AMCC的接線員都會(huì)記錄下所有的電話呼叫嘗試，制作每日?qǐng)?bào)告并上交呼叫中心領(lǐng)導(dǎo)審查；報(bào)告內(nèi)容顯示2 d沒(méi)有提供監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的旅客名單，包括先前收集的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如果有）和聯(lián)系信息有誤的旅客名單。對(duì)于多次聯(lián)系而超過(guò)2 d無(wú)回應(yīng)的旅客，交由AMCC的領(lǐng)導(dǎo)決定，決定包括當(dāng)晚進(jìn)行更多的呼叫嘗試、將旅客的記錄提供給紐約市警察局失蹤人員分隊(duì)以進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)搜索尋找更多的聯(lián)系信息，或者由DOHMH現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組上門(mén)查看其任何的登記地址（包括緊急聯(lián)系人的地址）。同時(shí)制作遞交紐約市長(zhǎng)辦公室的每日監(jiān)測(cè)報(bào)告和遞交CDC的周報(bào)告（圖1）。

2014年10月25日至2015年4月30日期間，CDC將2 452名旅客送交至DOHMH進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，每天送交的旅客人數(shù)1～106（平均每天13±10）人。所有旅客均來(lái)自埃博拉疫情國(guó)家，其中47.4%的旅客來(lái)自幾內(nèi)亞。在所有旅客中，平均年齡為39歲，44.0%為女性，28.3%為美國(guó)公民。只有57.7%的旅客對(duì)主動(dòng)監(jiān)測(cè)過(guò)程中使用英語(yǔ)溝通表示舒適（表1）?？傮w而言，送交的旅客中有2 407名（98.1%）旅客需要進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，45名（1.9%）不需要監(jiān)測(cè)的旅客或者是轉(zhuǎn)到其他轄區(qū)或者行程有誤。AMCC接線員每天呼叫的旅客數(shù)量為8～301（平均192±53）人。

部分旅客在21 d期間全程接受監(jiān)測(cè)，另一些的監(jiān)測(cè)期則可能少于21 d，比如旅客在離開(kāi)埃博拉疫情國(guó)家后、到達(dá)紐約之前在其他轄區(qū)度過(guò)一段時(shí)間。2014年10月25日至2015年4月30日期間，收集到2 138名（88.8%）旅客大于75%的監(jiān)測(cè)期數(shù)據(jù)，收集到100名（4.2%）旅客50%～75%的監(jiān)測(cè)期數(shù)據(jù)，收集到61名（2.5%）旅客小于50%的監(jiān)測(cè)期數(shù)據(jù)，未收集到108名（4.5%）旅客的監(jiān)測(cè)期數(shù)據(jù)（表2）。對(duì)于需要主動(dòng)監(jiān)測(cè)的旅客，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的成功收集隨著時(shí)間的推移逐步改善。例如，2014年10月25日至12月31日期間收集到796名旅客中的556名（69.8%）旅客大于75%的監(jiān)測(cè)期數(shù)據(jù)，相比2015年1月1日至4月30日期間收集到1 611名旅客中的1 582名（98.2%）旅客大于75%的監(jiān)測(cè)期數(shù)據(jù)（P<0.01）。監(jiān)測(cè)到的2 299名（94%）旅客中，785名（34.1%）旅客在監(jiān)測(cè)期間離開(kāi)紐約，包括離開(kāi)美國(guó)或轉(zhuǎn)移到另一個(gè)地方衛(wèi)生部門(mén)繼續(xù)主動(dòng)監(jiān)測(cè)。

約有98%的監(jiān)測(cè)旅客報(bào)告無(wú)發(fā)熱或其他癥狀，26名（1.1%）旅客報(bào)告僅出現(xiàn)發(fā)熱，27名（1.2%）旅客報(bào)告出現(xiàn)包括腹瀉、嘔吐或不明原因的出血或淤傷等癥狀但無(wú)發(fā)熱，1名（0.04%）旅客報(bào)告出現(xiàn)發(fā)熱和其他癥狀。所有報(bào)告出現(xiàn)發(fā)熱或其他癥狀的旅客均由DOHMH的待命醫(yī)師評(píng)估，以判定疾病的進(jìn)展、提供旅客生病期間需要采取其他步驟的建議。在監(jiān)測(cè)期間報(bào)告有發(fā)熱或其他癥狀的旅客中，未發(fā)現(xiàn)埃博拉病例。

討論

DOHMH埃博拉主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案的設(shè)計(jì)和實(shí)施需要大量的資源。盡管從2014年8月起已開(kāi)始為埃博拉病例的輸入作準(zhǔn)備，但對(duì)來(lái)自埃博拉疫情國(guó)家的所有旅客進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)的建議并非預(yù)期方案，并且方案的制定幾乎沒(méi)有提前規(guī)劃。主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案很大程度上依賴于現(xiàn)有的資金、人力和技術(shù)，其中很多資源立即可用只是因?yàn)槁?lián)邦政府持續(xù)投入資金以加強(qiáng)當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生能力和公共衛(wèi)生的應(yīng)急準(zhǔn)備。強(qiáng)化入境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和埃博拉主動(dòng)監(jiān)測(cè)對(duì)于CDC和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)是新的方法，尚處在全國(guó)部署的早期階段，面臨的挑戰(zhàn)包括數(shù)據(jù)質(zhì)量較差、旅客在轄區(qū)之間轉(zhuǎn)移時(shí)缺乏主動(dòng)監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)程序，以及地方衛(wèi)生部門(mén)之間缺乏標(biāo)準(zhǔn)溝通方式。

盡管面臨挑戰(zhàn)，DOHMH創(chuàng)建了一個(gè)強(qiáng)大的系統(tǒng)，這得益于隨著時(shí)間的推移通過(guò)不斷評(píng)估和提高效率使工作質(zhì)量得到持續(xù)提高。數(shù)據(jù)庫(kù)軟件獲得更新，改進(jìn)了工作流程操作、信息技術(shù)系統(tǒng)的靈活性，以及報(bào)告的生成，從而加強(qiáng)了監(jiān)測(cè)活動(dòng)的協(xié)調(diào)管理。在向到達(dá)旅客提供由CDC發(fā)放的電話之后，Epi-X的數(shù)據(jù)質(zhì)量尤其是聯(lián)系電話的準(zhǔn)確性得到改善。隨著監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展，AMCC的工作人員逐漸轉(zhuǎn)換為臨時(shí)工作人員，從而使DOHMH的人員回到他們的正常工作崗位。這些改進(jìn)減少了對(duì)于DOHMH資源的依賴，使該系統(tǒng)能夠適應(yīng)單日最多106名新增旅客這樣意料之外的工作增量，同時(shí)繼續(xù)每天平均對(duì)192名旅客進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

目前，CDC不再建議對(duì)從馬里、利比里亞、塞拉利昂或幾內(nèi)亞返回的旅客進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，除非有確定的潛在埃博拉病毒暴露，DOHMH于2015年12月29日結(jié)束了主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作。在西非埃博拉疫情期間保持開(kāi)展主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作，需要來(lái)自于核心公共衛(wèi)生職能機(jī)構(gòu)的持續(xù)的努力和資源保障。公共衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)繼續(xù)共同努力，確定最佳工作方法，在未來(lái)的公共衛(wèi)生事件中加強(qiáng)信息共享，盡量減少不必要的重復(fù)工作。